張濤 袁帥飛 王子平 張茜 趙盼盼 單莉

目前肺癌是全球范圍內(nèi)死亡率最高的惡性腫瘤之一，約有80%為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC），其中65%以上的患者在診斷出該病時已為IIIb期-IV期，喪失手術(shù)治療時機?；煘橹鞯木C合抗腫瘤模式是晚期NSCLC的治療手段，鉑類藥物聯(lián)合第三代細胞毒藥物是化療基礎(chǔ)，但治療效果卻不盡如人意。因此想要提高晚期NSCLC患者的生存率，需要嘗試與現(xiàn)有治療機制不同的新藥物和化療方案。貝伐單抗是抑制血管內(nèi)皮生長因子受體（vascular endothelial growth factor receptor,VEGFR）的單克隆抗體，美國批準的貝伐單抗聯(lián)合紫杉醇及卡鉑方案，歐洲批準的貝伐單抗聯(lián)合含鉑兩藥方案可作為晚期NSCLC患者的一線治療選擇[1]。本研究通過檢索中英文數(shù)據(jù)庫收集資料，應(yīng)用meta分析的方法對有關(guān)貝伐單抗聯(lián)合化療的臨床隨機對照試驗（random ized control trial, RCT）進行綜合分析，旨在為貝伐單抗聯(lián)合化療治療晚期NSCLC提供更多循證醫(yī)學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型 公開發(fā)表的RCT，無論是否采用盲法和分配隱藏，語種限定為中文和英文，發(fā)表日期截止于2012年10月1日。

1.1.2 研究對象 ①經(jīng)病理或細胞學確診的NSCLC患者；②TNM分期在IIIb期及以上；③ECOG評分0分-2分；④血常規(guī)、肝腎功能及心電圖等均未見明顯異常。

1.1.3 干預措施 對照組患者接受以鉑類為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合方案；觀察組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合貝伐單抗治療，不限制貝伐單抗使用劑量。

1.1.4 結(jié)局指標 有效率、無進展生存時間（progression free survival, PFS）、總生存時間（overall survival, OS）、治療相關(guān)死亡率及毒性反應(yīng)。

1.2 排除標準 ①非RCT研究；②綜述性文獻；③重復發(fā)表的文獻；④同時接受放療或者其他治療方案的研究；⑤當多篇涉及同一研究時，以最近發(fā)表的文獻為準。

1.3 檢索策略 計算機檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫，中文數(shù)據(jù)庫包括中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）及萬方數(shù)據(jù)庫；英文數(shù)據(jù)庫包括The Cochrane Library、PubMed、Ovid、EMBASE及SCI。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，檢索詞主要包括：肺癌、非小細胞肺癌、化療、貝伐單抗、阿瓦斯汀、安維汀和lung cancer、non-small cell lung cancer、NSCLC、chemotherapy、Bevacizumab、Avastin；對納入文獻的參考文獻進一步擴大檢索。

1.4 文獻篩選 按照預先設(shè)計的信息提取表，由兩名研究者獨立檢索文獻，然后對題目及摘要符合納入/排除標準的文獻進行評價，若題目及摘要難以判斷的則查閱全文進行核實，意見不一致時由第三方?jīng)Q定是否采用。

1.5 資料提取 資料提取亦由兩名研究者獨立完成，如遇分歧則由第三方最終決定。提取信息主要包括：①題目、作者、發(fā)表日期及來源等；②患者的性別、年齡、病理類型、TNM分期及具體干預措施等；③結(jié)局指標；④方法學質(zhì)量評價的指標。

1.6 質(zhì)量評價 按Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風險評價標準[2]對納入的臨床試驗進行方法學質(zhì)量評價。由兩名研究者采用統(tǒng)一的方法獨立地對符合納入標準的文獻進行質(zhì)量學評價，包括隨機方法、盲法、分配隱藏、有無失訪或退出及意向性分析（intentional analysis, ITT analysis）等5方面，當意見不一致時由第三方?jīng)Q定。上述標準均為“正確或充分”者，發(fā)生各種偏倚的可能性最小，其質(zhì)量為“A”級；有1項或1項以上標準未描述則為不清楚，部分滿足，有發(fā)生相應(yīng)偏倚的中度可能性，質(zhì)量為“B”級；有1項或1項以上標準不正確或未使用，有發(fā)生相應(yīng)偏倚的高度可能性，質(zhì)量為“C”級。

1.7 統(tǒng)計學方法 對收集的數(shù)據(jù)采用Stata 12.0軟件進行meta分析。采用相對危險度（relative risk, RR）和風險比（hazard ratios, HR）為效應(yīng)量，PFS、OS等生存指標由疾病進展風險（HR for disease progression）、疾病死亡風險（HR for disease death）進行合并分析，各效應(yīng)量以95%置信區(qū)間（95%CI）表示。采用卡方檢驗分析各資料結(jié)果的異質(zhì)性，同時采用I2對異質(zhì)性進行定量分析，I2＞50%時提示研究結(jié)果間存在異質(zhì)性。異質(zhì)性檢驗結(jié)果無統(tǒng)計學意義采用固定效應(yīng)模型進行meta分析；存在異質(zhì)性時首先分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，如果存在臨床異質(zhì)性則進行亞組分析；如果經(jīng)過處理后異質(zhì)性仍無法消除，則采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析；如果兩組間異質(zhì)性過大或存在明顯臨床異質(zhì)性時，采用描述性分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 本研究共檢出相關(guān)文獻733篇，包括中文191篇，英文542篇，利用醫(yī)學文獻王軟件去重538篇；通過閱讀文獻題目和摘要，初步獲得中文獻7篇，英文文獻21篇；再次通讀全文，排除非RCT及相同研究的文獻22篇，最終納入6項研究[3-8]，共2,338例晚期NSCLC患者（圖1）。

2.2 納入研究的基本特征 納入的6項RCT中包括4項II期臨床研究[3,5,7,8]和2項III期臨床研究[4,6]，其中1項臨床研究[5]在二線治療時采用貝伐單抗聯(lián)合化療，另5項研究[3,4,6-8]均為一線使用貝伐單抗聯(lián)合化療，但Sandler等研究[4]中有97例、Reck等研究[6]中有60例、Niho等研究[8]中有15例術(shù)后復發(fā)患者接受一線治療（表1）。

2.3 納入研究的質(zhì)量評價 見表2。納入的6項RCT中，1項研究[6]被評為“A”級，3項研究[4,5,8]被評為“B”級，其余皆被評為“C”級；Reck等的研究[6]合理地實施了分配隱藏及盲法，其余研究均無明確描述分配隱藏和盲法；綜合評價meta分析可信度尚可。

2.4 異質(zhì)性檢驗 分別以有效率、PFS、OS、治療相關(guān)死亡率及毒性反應(yīng)發(fā)生率進行效應(yīng)指標的異質(zhì)性檢驗，低劑量組高血壓的發(fā)生率存在異質(zhì)性（P＜0.05），采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析；其余結(jié)局指標無異質(zhì)性（P＞0.05），采用固定效應(yīng)模型進行meta分析。

2.5 meta分析結(jié)果

2.5.1 有效率 6項研究[3-8]均報道了有效率，meta分析結(jié)果（圖2）顯示，低劑量貝伐單抗（7.5 mg/kg）或高劑量貝伐單抗（15 mg/kg）聯(lián)合化療方案治療晚期NSCLC的有效率，與單純使用化療方案相比，差異具有統(tǒng)計學意義（RR=1.68, P＜0.01, 95%CI: 1.31-2.15; RR=1.79, P＜0.01,95%CI: 1.53-2.08）。因Herbst等的研究[5]為二線方案，故剔除該研究以后，貝伐單抗聯(lián)合化療方案一線治療晚期NSCLC的有效率，與單純使用化療方案比較，差異具有統(tǒng)計學意義（RR=1.78, P＜0.01, 95%CI: 1.56-2.03）。

2.5.2 PFS 6項研究[3-8]均報道了PFS，meta分析結(jié)果（圖3）顯示，低劑量貝伐單抗（7.5 mg/kg）或高劑量貝伐單抗（15 mg/kg）聯(lián)合化療方案可降低晚期NSCLC患者的疾病進展風險，差異具有統(tǒng)計學意義（HR=0.75, P＜0.01,95%CI: 0.61-0.89; HR=0.69, P＜0.01, 95%CI: 0.62-0.77）。剔除Herbst等的研究[5]后，貝伐單抗聯(lián)合化療方案一線治療晚期NSCLC的PFS，與單純使用化療方案比較，差異具有統(tǒng)計學意義（RR=0.71, P＜0.01, 95%CI: 0.64-0.78）。

2.5.3 OS 6項研究[3-8]均報道了OS，meta分析結(jié)果（圖4）顯示，低劑量貝伐單抗（7.5 mg/kg）或高劑量貝伐單抗（15 mg/kg）聯(lián)合化療方案可降低晚期NSCLC患者的疾病死亡風險，差異具有統(tǒng)計學意義（HR=0.94, P＜0.01,95%CI: 0.77-1.10; HR=0.87, P＜0.01, 95%CI: 0.78- 0.97）。剔除Herbst等的研究[5]后，貝伐單抗聯(lián)合化療方案一線治療晚期NSCLC的OS，與單純使用化療方案比較，差異具有統(tǒng)計學意義（RR=0.90, P＜0.01, 95%CI: 0.81-0.98）。Johnson等研究[3]中對鱗癌患者進行了OS分析，而其它5項研究[4-8]在設(shè)計試驗時未納入鱗癌患者，因此對這5項研究[4-8]高劑量貝伐單抗（15 mg/kg）聯(lián)合化療方案進行合并分析，差異具有統(tǒng)計學意義（HR=0.87, P＜0.01, 95%CI:0.77-0.97）。

2.5.4 治療相關(guān)死亡率 6項研究[3-8]均報道了治療相關(guān)死亡率，meta分析結(jié)果（圖5）顯示，低劑量貝伐單抗（7.5 mg/kg）聯(lián)合化療方案與單純化療方案比較，差異無統(tǒng)計學意義（RR=1.20, P=0.598, 95%CI: 0.60-2.41）；但是高劑量貝伐單抗（15 mg/kg）卻明顯增加治療相關(guān)死亡率，差異具有統(tǒng)計學意義（RR=1.88, P=0.01, 95%CI:1.16-3.05）。

圖 1 文獻檢索及篩選流程圖Fig 1 Flow o f iden tification and inclusion o f trials

2.5.5 毒性反應(yīng) 與單純化療方案比較，貝伐單抗聯(lián)合化療方案增加了患者白細胞減少、消化道反應(yīng)及出血事件的發(fā)生率，而高劑量貝伐單抗（15 mg/kg）聯(lián)合化療方案還增加了高血壓及蛋白尿的發(fā)生率，見表3。

表 1 納入研究的基本特征Tab 1 The basic characteristics o f included trials

表 2 納入研究的質(zhì)量評價Tab 2 Quality evaluation o f included trials

圖 2 有效率的m eta分析Fig 2 M eta-analysis o f Efficien t

圖 3 PFS的m eta分析Fig 3 Me ta-analysis o f PFS

圖 4 OS的m e ta分析Fig 4 M eta-analysis o f OS

圖 5 治療相關(guān)死亡率的m eta分析Fig 5 Meta-analysis of treatm ent related m ortality

表 3 3/4級毒性反應(yīng)的m eta分析Tab 3 M e ta-analysis o f g rade 3/4 toxicities

3 討論

血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）是一類具有高度親和力的糖蛋白，可與血管內(nèi)皮細胞發(fā)生特異性結(jié)合，其血管通透性可使腫瘤細胞進入血液循環(huán)及淋巴系統(tǒng)。研究[9-12]顯示VEGF在腫瘤的發(fā)展過程中全程表達，當與內(nèi)皮細胞表面受體結(jié)合后，可調(diào)控細胞的生存、增殖和遷移，VEGF信號轉(zhuǎn)導途徑在腫瘤信號轉(zhuǎn)導中發(fā)揮著重要作用。貝伐單抗是重組人源化IgG1抗體，由人源化的IgG1片段和源自鼠類單克隆抗體與抗原結(jié)合的互補決定區(qū)域組成，可識別VEGFR并與其結(jié)合，從而抑制VEGF的生物活性，它主要的抗腫瘤作用機制為：能使現(xiàn)有的腫瘤血管退化，切斷腫瘤細胞生長需氧及其他營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)；抑制腫瘤新生血管生成，阻斷腫瘤細胞的生長和轉(zhuǎn)移；驅(qū)使腫瘤血管正?；?，降低腫瘤組織間滲透壓，改善化療藥物向腫瘤組織內(nèi)的傳送，提高化療效果[13-15]。

晚期NSCLC患者以化療為主要治療手段，標準的化療方案是4周期-6周期鉑類聯(lián)合第三代細胞毒藥物，其有效率為20%-30%，中位生存期為8個月-10個月，疾病進展時間為3個月-5個月。ECOG 1594研究[16]結(jié)果顯示，含鉑類藥物的兩藥聯(lián)合方案治療晚期NSCLC的生存期：紫杉醇+順鉑為7.8個月，吉西他濱+順鉑為8.1個月，多西他賽+順鉑為7.4個月，紫杉醇+卡鉑為8.1個月，各方案之間無統(tǒng)計學差異，這些方案在一定程度上可以延長晚期NSCLC患者生存期，但療效已達到平臺期。因此，想要提高晚期NSCLC患者的有效率及生存期，需要嘗試與現(xiàn)有治療機制不同的新藥和新的化療方案。從2004年至今已有多項臨床試驗涉及貝伐單抗聯(lián)合化療治療晚期NSCLC，顯示其在延長患者PFS及OS方面較單純采用化療更具有優(yōu)勢，尤其是針對非鱗NSCLC患者。但是貝伐單抗應(yīng)用于NSCLC的治療中仍存在一定爭議，尤其是ECOG4599[4]與AVAiL[6]這兩項著名的多中心隨機研究，雖然二者的有效率和PFS的最終結(jié)果較為相似，但二者的最終OS結(jié)果相悖。ECOG4599研究[4]結(jié)果顯示，貝伐單抗聯(lián)合卡鉑和紫杉醇方案較單純化療延長了NSCLC患者的OS（12.3個月 vs 10.3個月，P=0.003），成為晚期NSCLC治療史上第一個使OS提高到1年以上的方案，被視為里程碑式的突破。基于此項試驗，美國NCCN指南推薦化療聯(lián)合貝伐單抗方案可用于無出血史的晚期非鱗NSCLC的治療。AVAiL研究[6]中貝伐單抗（7.5 mg/kg和15 mg/kg）聯(lián)合卡鉑和吉西他濱治療晚期NSCLC，與單純化療方案比較，OS無統(tǒng)計學差異（13.6個月、13.4個月 vs 13.1個月，P＞0.05），并未顯示出貝伐單抗聯(lián)合化療的優(yōu)勢，主要的原因考慮為OS更容易受到一線治療后的后續(xù)治療措施的影響，即可認為ECOG4599研究[4]中的晚期NSCLC患者接受了更為有效的后期治療，此外ECOG4599研究[4]中涉及的紫杉醇能抑制血管內(nèi)皮細胞的增生，不除外與貝伐單抗具有協(xié)同作用的可能性。合并分析發(fā)現(xiàn)無論低劑量（7.5 mg/kg）還是高劑量（15 mg/kg）貝伐單抗聯(lián)合化療方案均可提高晚期NSCLC患者的有效率、PFS和OS。由于本文納入的6項研究[3-8]均未詳細報道中位PFS和OS的標準差的原始數(shù)據(jù)，因此我們合并分析了上述兩項長期生存指標的效應(yīng)量和95%CI，得出貝伐單抗聯(lián)合化療方案治療晚期NSCLC可降低31%的疾病進展風險和17%的死亡風險，能使非鱗NSCLC患者臨床中獲益。

貝伐單抗的毒性反應(yīng)也是另一被關(guān)注的焦點，尤其是治療相關(guān)的致死性事件和出血事件。一項發(fā)表于JAMA雜志的meta分析[17]結(jié)果顯示，相對于單純化療，貝伐單抗聯(lián)合化療的方案治療晚期實體瘤，增加了治療相關(guān)的死亡率。此外多中心、開放性、非隨機對照的大型國際臨床試驗（SAiL研究）[18,19]旨在獲得更廣泛的貝伐單抗聯(lián)合化療方案治療晚期NSCLC的安全性和療效數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示≥3度特征性不良事件少見，主要為血栓栓塞172例（8%），高血壓125例（6%），出血80例（4%），蛋白尿67例（3%），肺出血15例（1%）。出血事件中2%暫停貝伐單抗，8%永久停用，高血壓事件中7%暫停貝伐單抗，4%永久停用。本meta分析顯示，貝伐單抗聯(lián)合化療方案治療晚期NSCLC在一定程度上可增加毒性反應(yīng)，尤其是高劑量貝伐單抗（15 mg/kg），可增加治療相關(guān)死亡、高血壓、蛋白尿、出血等不良事件的發(fā)生風險，且由于其獨特的作用機制，貝伐單抗的不良反應(yīng)與一般化療藥物具有不同之處，在使用貝伐單抗的過程中應(yīng)嚴密監(jiān)控患者不良反應(yīng)，尤其是具有出血、胃腸道穿孔和中性粒細胞減少傾向的患者[20,21]。正確選擇適應(yīng)癥人群，治療過程中及時發(fā)現(xiàn)并處理相關(guān)毒性反應(yīng)，貝伐單抗聯(lián)合化療治療晚期NSCLC可被視為有效方案。

雖然納入的6項研究[3-8]均為隨機對照試驗，且不乏ECOG4599[4]及AVAiL[6]這樣經(jīng)典的大型臨床研究，但是合理采用分配隱藏及盲法的研究較少，按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風險評價標準，僅AVAiL研究[6]一項符合“A”級標準，因此本meta分析存在一定的選擇性偏倚。但鑒于目前腫瘤臨床試驗對盲法的要求較低，有效率和中位生存時間是比較客觀的衡量指標，故本meta分析結(jié)果尚穩(wěn)定可靠，可為臨床制定治療方案提供循證醫(yī)學依據(jù)。同時，我們也希望今后涌現(xiàn)出更多大樣本含量、多中心、隨機對照的臨床試驗，能詳細報道患者生存期和生活質(zhì)量，進行更長時間的隨訪觀察并詳細描述終點指標，以進一步驗證貝伐單抗聯(lián)合化療方案治療晚期NSCLC的有效性和安全性。