周秉睿 徐 瓊 魯 萍 徐 秀

孤獨癥譜系障礙( ASD) 是一種由遺傳、環(huán)境等多因素協(xié)同作用導(dǎo)致的神經(jīng)發(fā)育性疾病，以交流障礙、社會交往障礙、狹隘興趣與刻板行為為基本特征。2012 年美國CDC 最新報告顯示，ASD 的患病率為1.14%(1/88)［1］。孤獨癥診斷觀察量表( Autism diagnostic observation schedule，ADOS)和孤獨癥訪談量表修訂版( Autism diagnostic interviewrevised，ADI-R) 相結(jié)合作為孤獨癥( AD) 診斷的金標準。北京大學(xué)第六醫(yī)院研究顯示ADI-R 在中國人群具有良好的診斷信度和效度［2］。本研究是國家973 重大課題“異常智力發(fā)育的神經(jīng)基礎(chǔ)”中AD 早期診斷和干預(yù)研究的基線部分，對中文版ADOS 模塊1 進行信度和效度檢驗及臨床應(yīng)用研究，以期初步探討ADOS 模塊1 在中國的臨床應(yīng)用價值。

1 方法

1.1 研究設(shè)計 2012 年4 ～12 月在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院兒童保健科( 我科) 以臨床診斷AD、廣泛性發(fā)育障礙未分類型( PDD-NOS) 、非ASD 的患兒為研究對象，取同期4例正常兒童為對照。以Cronbach's α 信度系數(shù)測量ADOS模塊1 的同質(zhì)信度，以Spearman 等級相關(guān)系數(shù)評價ADOS模塊1 的重測信度；以美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第4版-修訂版》( DSM-Ⅳ-TR) 和DSM-Ⅴ為診斷標準衡量臨床診斷與ADOS 模塊1 分類的一致性。

1.2 ASD 納入和排除標準 ①我科首次就診臨床診斷為AD 或PDD-NOS； ②尚未經(jīng)過行為訓(xùn)練的幼兒； ③AD 和PDD-NOS 診斷符合DSM-Ⅳ-TR 診斷標準中的相關(guān)條目［3］；④經(jīng)0 ～6 歲發(fā)育篩查量表( DST)［4］測得發(fā)育年齡為14 ～30 個月，且表達性語言未達到片語式言語水平( 片語式言語定義為規(guī)則地產(chǎn)生由3 個獨立單位組成的非仿說片語，且有時至少包含1 個主動的動詞)［5，6］。

1.3 非ASD 納入和排除標準 ①在我科首次診斷為精神發(fā)育遲滯或單純性語言障礙；②未經(jīng)過特殊教育培訓(xùn)的幼兒；③精神發(fā)育遲滯和單純性語言障礙診斷符合DSM-Ⅳ-TR 相關(guān)標準［3］；④DST 測得發(fā)育年齡為14 ～30 個月且表達性語言未達到片語式言語水平［5，6］。

1.4 正常兒童納入標準 ①我科常規(guī)體格發(fā)育檢查的正常發(fā)育幼兒；②DST 測得發(fā)育年齡為14 ～30 個月且表達性語言未達到片語式言語水平［5，6］。③排除神經(jīng)、精神疾病和先天發(fā)育畸形等。

1.5 ADOS 工具的說明 本研究使用的ADOS 及其指導(dǎo)手冊是目前唯一被授權(quán)中國臺灣翻譯的繁體中文版本［7］。本研究課題組成員中有1 人通過ADOS 評估國際資質(zhì)認證，相關(guān)病例ADOS 評估得到其指導(dǎo)，課題組向ADOS 量表原作者購買了100 份量表的版權(quán)用于本研究。

1 .6 ADOS 及其模塊1 ADOS 包括4 個模塊，每一模塊被設(shè)計用于某一特定發(fā)育水平及語言能力的兒童及成人。模塊1 針對前語言/單字狀態(tài)( 無口語、僅有單詞或偶有短語表達) 的受試者。ADOS 模塊1 如表1 所示。

表1 ADOS 模塊1 評估條目

按0 ～3 分共4 級評分，其中2 或3 分表示該項目存在明確的異常，1 分表示較輕微的異常，0 分為無異常。其中A、B 領(lǐng)域帶星號的為診斷算法中特定計分項目，根據(jù)A、B領(lǐng)域各自相應(yīng)得分，A+B 領(lǐng)域總分的相應(yīng)切截點即可做出ADOS 分類［7］。AD 切截點： 需要同時滿足以下3 條件，①A 領(lǐng)域4 分，②B 領(lǐng)域7 分，③A +B 領(lǐng)域12 分。PDD-NOS切截點： 需要同時滿足以下3 條件，①A 領(lǐng)域2 分，②B 領(lǐng)域4 分，③A +B 領(lǐng)域7 分。非ASD 切截點： 在A 領(lǐng)域、B領(lǐng)域、A+B 領(lǐng)域任意1 條或多條達不到PDD-NOS 標準者。D 領(lǐng)域條目目前并不將其包含在診斷算法中，主要是考慮到受試者在有限的測試時間和環(huán)境中并不一定能夠表現(xiàn)出特定的興趣和刻板行為。由于ADOS 中特定計分項目可能不適用于評估某些兒童( 如無口語或肢體活動受限的兒童) ，相應(yīng)項目記為“8”，存在項目記“8”的受試者同質(zhì)信度分析時被排除。

1.8 ADOS 模塊1 測試方法及質(zhì)量控制 入組患兒在首診進行臨床診斷后2 周內(nèi)，由ADOS 施測者在不了解臨床診斷信息的前提下行ADOS 模塊1 評估。ADOS 施測者系統(tǒng)接受了ADOS 培訓(xùn)師培訓(xùn)，并對照9 份ADOS 培訓(xùn)師評估錄像獨立評分，所評分數(shù)的Spearman 相關(guān)系數(shù)： A 領(lǐng)域0.87( P =0. 002) ，B 領(lǐng)域0. 71( P =0. 031) ，A + B 領(lǐng)域0.81( P=0.005) ，C 領(lǐng)域0.90( P =0.001) ，D 領(lǐng)域0.74( P=0.019) ，兩者評分相關(guān)性較高。評估室為12 m2封閉、安靜的房間，受試者家長了解ADOS 模塊1 評估的目的、過程及注意事項，并陪伴評估全過程。在受試者清醒、情緒及精神狀態(tài)較好的情況下進行評估。

1.9 統(tǒng)計學(xué)分析 量表數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。用Cronbach's α 信度系數(shù)評價量表的同質(zhì)信度；用Spearman 等級相關(guān)系數(shù)衡量量表的重測信度； 采用Kruskal-Wallis 檢驗及Bonferroni 校正α 方法進行4 組間得分差異檢驗及兩兩比較，評價量表的實證效度。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 表2 顯示符合本文納入和排除標準的AD組、PDD-NOS 組、非ASD 組和正常兒童組共60 例，男53例，女7 例。非ASD 組中精神發(fā)育遲滯7 例，單純性語言障礙者3 例。4 組兒童實足年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P ＜0.001) ，智齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P=0.713) 。

表2 4 組幼兒實足年齡及智齡對比( x±s)Tab 2 Comparison of chronological and developmental ages of children in different groups( x±s)

2.2 ADOS 模塊1 同質(zhì)信度 排除有評分為“8”的受試者后，42 例進行了同質(zhì)信度檢驗。其中，AD 組13 例，PDDNOS 組18 例，非ASD 組7 例，正常兒童組4 例。ADOS 模塊1 總的Cronbach's α 系數(shù)為0.93，A 領(lǐng)域0.79，B 領(lǐng)域0.89，A+B 領(lǐng)域0.93，C 領(lǐng)域0.66，D 領(lǐng)域0.60。

2.3 ADOS 模塊1 重測信度 由同一名施測者間隔2 周對同一名受試者(2 例) 再次行ADOS 模塊1 評估，且該受試者尚未開始進行行為訓(xùn)練。兩次評估結(jié)果經(jīng)相關(guān)性分析，不同領(lǐng)域重測信度： A 領(lǐng)域0.84，B 領(lǐng)域0.92，A +B 領(lǐng)域0.91，C 領(lǐng)域0.91，D 領(lǐng)域0.88，P 均＜0.001。重測信度較高，穩(wěn)定性較好，兩次評估的分類診斷一致。

2.4 ADOS 模塊1 實證效度 對4 組兒童ADOS 中A ～D領(lǐng)域、A+B 領(lǐng)域的得分分別進行Kruskal-Wallis 檢驗，結(jié)果顯示上述5 項得分在各組間的分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義( 表3) 。兩兩組間得分差異的檢驗發(fā)現(xiàn)，①在A 領(lǐng)域、B 領(lǐng)域和A+B 領(lǐng)域，AD 組與其他3 組得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義( P 均≤0.001) ，PDD-NOS 與非ADS 組和正常兒童組的得分差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義( P 均＜0.05) ，非ADS 組與正常兒童組的得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P 分別為0.350、0.102和0.163) ；②C 領(lǐng)域，AD 組與其他3 組間得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義( P 分別為0.001、0.011 和0.001) ，PDD-NOS 組與非ADS 組得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P=0.882) ，正常兒童組與PDD-NOS 組及非ADS 組得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義( P分別為0.09 和0.102) ；③D 領(lǐng)域，僅AD 組與非ADS 組得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P=0.005) 。

表3 各組幼兒ADOS 各領(lǐng)域得分差異( x±s)Tab 3 Score differences of children with different clinical diagnoses in partial checklists of ADOS( x±s)

2.5 臨床診斷與ADOS 模塊1 分類結(jié)果的一致性 本研究中，臨床診斷( DSM-Ⅳ-TR) 為ASD 者共46 例，包括AD 24 例，PDD-NOS 22 例，精神發(fā)育遲滯或單純性語言障礙者共10 例。與ADOS 分類相符的有40 例，一致性為71.4%；其中，臨床診斷為AD 者一致性最高( 87.5%) ，其次是非ASD，再次是PDD-NOS( 表4) 。2013 年5 月DSM-Ⅴ中取消了AD、PDD-NOS 及阿斯伯格綜合征等不同的診斷，而概括地診斷為ASD。若以DSM-Ⅴ為臨床診斷標準，與ADOS 分類符合者有51 例，一致性為91.1%，敏感度為96.5%，特異度為61.5%。

表4 DSM-Ⅳ-TR 和DSM-Ⅴ臨床診斷與ADOS 分類結(jié)果對比( n)Tab 4 The comparation of DSM-Ⅳ-TR and DSM-Ⅴbetween clinical diagnoses and ADOS classification( n)

3 討論

本研究雖然為中文版ADOS 模塊1 信度和效度檢驗的初步研究，在設(shè)計上還存在著一些不足，如施測者如果通過了ADOS 評估國際資質(zhì)認證，可能評估結(jié)果將更準確，但施測者在進行本研究前，對照9 份ADOS 培訓(xùn)師評估錄像獨立評分作為培訓(xùn)，各項評分對應(yīng)ADOS 分類的一致率為100%，但本研究的施測者在A 領(lǐng)域、B 領(lǐng)域、A +B 領(lǐng)域評分與培訓(xùn)師的相關(guān)性均沒有達到0.9 以上，可能的原因是ADOS 本身是半結(jié)構(gòu)化的量表，對幼兒社交溝通行為的引發(fā)程度以及評分均在一定程度上受到施測者主觀感受的影響，另外也可能受到施測者通過獨立觀看另一人評估時的錄像來進行評分的影響，錄像所收集信息的不完整性可能對施測者的評分結(jié)果造成影響?？傮w來說，量表的施測者與ADOS 培訓(xùn)師信度尚可( ＞0.7) 。當(dāng)然對于ADOS 評估的研究，施測者都取得國際資質(zhì)認證是不現(xiàn)實的，但ADOS施測和評分得到評估師的具體指導(dǎo)是非常必要的，因為施測者與受試者互動中，讓受試者展示出具有ASD 診斷意義的行為( 即觸發(fā)點) 和對行為程度的準確評分更需要經(jīng)驗和體會。

研究表明，受試者的非言語智齡＜16 月齡時，ADOS 模塊1 的特異度不高，即有可能將臨床診斷為非ASD 的患兒劃分至PDD-NOS 甚至AD 類別中［8］。因此，一般認為非言語智齡需至少達到16 月齡，且表達性語言程度符合模塊1要求的患兒適宜行模塊1 評估。本研究應(yīng)當(dāng)使用專門的診斷量表對受試者的言語和非言語智齡加以區(qū)分，但考慮到臨床實際情況和可操作性，本研究中對受試者的智齡采用DST 評估，DST 中包含言語和操作的相關(guān)條目，總的方向與國際相關(guān)研究一致，但DST 操作簡便，能夠達到區(qū)分言語智齡和非言語智齡的一般性要求。

Cronbach's α 信度系數(shù)反映量表中每一題項得分間的一致性，可以解釋用量表測試某一等級所得分數(shù)的變異中，有多大比例是由真分數(shù)所決定的，反映量表受隨機誤差影響的程度，體現(xiàn)出測試的可靠程度。研究認為信度系數(shù)＞0.7 時量表比較可靠。但α 信度系數(shù)同時受到量表題目數(shù)量的影響，題目增加，α 系數(shù)隨之升高。在ADOS 模塊1中，C 領(lǐng)域和D 領(lǐng)域特定計分項目較少( 分別為2 項和3項) ，因而可能導(dǎo)致相應(yīng)的α 信度系數(shù)偏低。而A 領(lǐng)域、B領(lǐng)域、A+B 領(lǐng)域部分及全模塊1 的Cronbach's α 信度系數(shù)均＞0.7，證明ADOS 模塊1 的同質(zhì)性較好。本研究中還進行重測信度的分析，也顯示較好的一致性。

本研究用于區(qū)分效度的各組幼兒智齡分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果發(fā)現(xiàn)AD 組在A 領(lǐng)域、B 領(lǐng)域的得分顯著高于PDD-NOS 組、非ASD 組及正常兒童組。PDD-NOS 組在A 領(lǐng)域、B 領(lǐng)域的得分同樣顯著高于非ASD 組和正常兒童組。這一結(jié)果與AD 的核心缺陷相符，即語言發(fā)育障礙和社會交往障礙。非ASD 組與正常兒童組A 領(lǐng)域、B 領(lǐng)域得分則無顯著性差異。C 領(lǐng)域主要受到興趣、想象力和發(fā)育水平的影響，AD 組由于局限興趣和刻板行為明顯，加之想象力缺乏，因而在相似發(fā)育水平下游戲能力低于其他3 組。D 領(lǐng)域的實證效度欠佳，進一步驗證了在評估的有限時間內(nèi)，幼兒的刻板行為、對物體的執(zhí)迷等可能由于缺乏特定的引發(fā)物而未能表現(xiàn)出來，與量表原作者未將該部分納入分類計分的初衷相符。

因此，本研究認為中文版ADOS 模塊1 的信度和效度均較好，可以用于相應(yīng)發(fā)展年齡和表達性語言水平幼兒的ASD 的輔助診斷。

本研究中ADOS 模塊1 分類與臨床診斷的一致性尚有待提高，尤其是對臨床表現(xiàn)較為輕微的PDD-NOS 與AD 和非ADS 的區(qū)別能力不夠理想，這與Mazefsky 和Oswald 等在2006 年的研究結(jié)果相似［9］。本研究以DSM-Ⅳ-TR 為標準，有16 例患兒(28.6%) 臨床診斷與ADOS 分類不相符?？赡艿脑蛴校孩僭贒SM-Ⅳ-TR AD 診斷標準中，須同時滿足社會交往障礙、語言發(fā)育落后和狹隘興趣及刻板行為，方可診斷為AD；而在ADOS 中，D 領(lǐng)域的得分并不影響對患兒的分類。本研究中，由富有經(jīng)驗的發(fā)育行為兒科專家結(jié)合對幼兒的行為觀察和撫養(yǎng)者訪談病史回顧進行臨床診斷，因而能夠較為詳細地了解幼兒可能存在的狹隘行為與刻板行為，若無上述表現(xiàn)則診斷為PDD-NOS。但這部分幼兒在ADOS 模塊1 中A、B 領(lǐng)域的計分可能達到或超過AD的切截點，從而導(dǎo)致臨床診斷和ADOS 分類不符。②ADOS模塊1 要求受試者的非言語智齡至少需達16 個月。若未達到這一發(fā)育里程，則可能因被測試者的能力所限，導(dǎo)致ADOS 分類結(jié)果偏離。③大部分受試者，尤其是AD 或PDD-NOS 患兒，在身處陌生環(huán)境時社交方面的表現(xiàn)往往比平時更不盡如人意，甚至出現(xiàn)焦慮、攻擊等不良行為，加之測試者若測試前未對被測試者進行充分的了解及建立良好的關(guān)系，在測試時不能適當(dāng)?shù)靥峁C會使其展示社交行為，容易導(dǎo)致ADOS 分數(shù)偏高，分類偏離。④部分臨床診斷為非ASD 的患兒，可能同時并患非典型孤獨癥，即只具備AD的3 個核心癥狀的其中2 個。非典型孤獨癥可見于極重度智力低下的患兒、智商正?；蚪咏５挠變?，也可見于兒童AD 到學(xué)齡期時部分癥狀改善或消失，不再完全符合孤獨癥診斷的患兒。在本次分析的樣本中，7 例精神發(fā)育遲滯患兒中，2 例在ADOS 中分類為PDD-NOS，1 例為AD，說明部分精神發(fā)育遲滯患兒同時存在社交溝通技能發(fā)育的落后，可能與家庭教育及引導(dǎo)程度也有一定關(guān)系。而臨床診斷為單純性語言障礙的3 例患兒ADOS 分類全部為非ASD。

需要強調(diào)的是，在進行ADOS 模塊1 評估之前，必須由富有經(jīng)驗的發(fā)育行為兒科醫(yī)師對幼兒進行觀察和診斷，必要時可聯(lián)合心理科、精神科、神經(jīng)科和康復(fù)科等多學(xué)科醫(yī)師進行聯(lián)合診斷，然后結(jié)合ADOS 模塊1 和其他評估工具，綜合評估幼兒能力，輔助診斷。也就是說，臨床診斷在先，ADOS 分類在后，用以確認臨床診斷。

本研究首次在中國漢族人群中對中文版ADOS 模塊1進行信度和效度及臨床應(yīng)用研究，與北京大學(xué)第六醫(yī)院ADI-R 在中國人群信度、效度的研究互補，較完整地形成了中文版本孤獨癥診斷金標準的信度和效度研究。同時，根據(jù)中國的文化背景和實際情況對ADOS 中的內(nèi)容進行適當(dāng)?shù)谋就粱笰DOS 為中國孤獨癥的臨床和科研提供更加準確的結(jié)果，將是今后的努力方向。

致謝：本文中有關(guān)ADOS 評估培訓(xùn)得到中國臺灣長庚醫(yī)院心智科吳佑佑醫(yī)生的悉心指導(dǎo)和傳授，特此致謝!

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