周 琦 曹 云 蔣思遠(yuǎn) 胡曉靜 陳 超 王傳清

隨著圍生醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，各種生命支持技術(shù)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床并成為救治危重新生兒的重要措施。而其帶來(lái)的裝置相關(guān)感染( device-associated infection) 作為一種特殊的院內(nèi)感染也引起越來(lái)越多新生兒科醫(yī)護(hù)工作者的高度關(guān)注［1］。新生兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，而機(jī)械通氣等有創(chuàng)治療措施可破壞其會(huì)厭部正常屏障功能，增加將口咽部微生物直接接種于下呼吸道的風(fēng)險(xiǎn)［2］，此外對(duì)呼吸機(jī)管道、濕化器和復(fù)蘇囊等消毒不嚴(yán)格，醫(yī)務(wù)人員操作前后未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度、抗生素濫用等均可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎( VAP) 的發(fā)生。VAP 是目前國(guó)內(nèi)NICU 主要的裝置相關(guān)感染［3］，不僅制約了機(jī)械通氣的效果，且使新生兒住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)，住院費(fèi)用明顯增加，嚴(yán)重影響新生兒的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后［4］。多項(xiàng)發(fā)達(dá)國(guó)家的研究顯示醫(yī)療措施的改進(jìn)可顯著降低院內(nèi)感染發(fā)生率，Dolinger 等［5］研究表明NICU 環(huán)境的改善及病房結(jié)構(gòu)的合理設(shè)計(jì)能使院內(nèi)感染發(fā)生率降低，Jaffar 等［6］對(duì)ICU 內(nèi)施行VAP 綜合感染防治措施的前后2 個(gè)階段進(jìn)行比較，結(jié)果顯示綜合防治措施能顯著降低VAP 的發(fā)生率，并且節(jié)約大量的醫(yī)療成本和開(kāi)支。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)醫(yī)院紛紛建立NICU 使得越來(lái)越多的早產(chǎn)兒得到了救治及存活的機(jī)會(huì)，然而大部分早產(chǎn)兒需要呼吸機(jī)輔助通氣以度過(guò)呼吸難關(guān)，因此VAP 漸漸成為各地NICU 面臨的主要挑戰(zhàn)。本研究以NICU 中VAP 發(fā)生為主要觀(guān)察指標(biāo)，回顧性比較分析復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院( 我院) 不同時(shí)段的VAP 防治措施，為國(guó)內(nèi)其他NICU 提供參考。

1 方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 我院NICU 中使用氣管插管機(jī)械通氣≥48 h，且住院時(shí)間≥5 d 的新生兒。

1.2 VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考美國(guó)CDC 標(biāo)準(zhǔn)［7］，并根據(jù)新生兒疾病的特點(diǎn)及文獻(xiàn)［8］，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：因非肺部感染性疾病經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣48 h 后，或因感染行機(jī)械通氣48 h 后經(jīng)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)新出現(xiàn)的肺感染； 同時(shí)滿(mǎn)足以下①～④項(xiàng)和( 或) 第⑤項(xiàng)者：①至少出現(xiàn)以下3項(xiàng)臨床癥狀或體征：體溫不穩(wěn)定、喘息、呼吸急促、咳嗽、心率異常、氣道分泌物明顯改變和外周WBC 計(jì)數(shù)異常；②胸部X 線(xiàn)片提示出現(xiàn)新的持續(xù)存在的肺部浸潤(rùn)影；③抗生素治療至少7 d；④除外其他病變，如新生兒呼吸窘迫綜合征、胎糞吸入綜合征、早期慢性肺部疾病和肺不張；⑤經(jīng)氣管插管下呼吸道吸出分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.3 分時(shí)段考慮 既往文獻(xiàn)［5，9］表明，醫(yī)院整體搬遷( 環(huán)境變化) 可能導(dǎo)致NICU 中VAP 發(fā)生率的變化，當(dāng)環(huán)境變化因素固定后，NICU 中的防治措施對(duì)降低VAP 的發(fā)生十分重要?；谝陨险J(rèn)識(shí)并以我院2008 年6 月整體搬遷后NICU 環(huán)境變化為基準(zhǔn)，分為以下3 個(gè)時(shí)段。第1 時(shí)段： 搬遷前1 年，老醫(yī)院NICU 環(huán)境和防治措施，2006 年2 月1 日至2007 年1 月31 日； 第2 時(shí)段： 搬遷后第1 年，新 醫(yī) 院NICU 環(huán)境和防治措施，2008 年8 月1 日至2009 年7 月31日；第3 時(shí)段：搬遷后第2 年，新醫(yī)院NICU 環(huán)境和綜合防治措施，2010 年1 月1 日至2010 年12 月31 日。

1.4 3 個(gè)時(shí)段NICU 環(huán)境變化和VAP 防治措施概括

1.4.1 第1 時(shí)段 普通病房，零散和經(jīng)驗(yàn)性的防治措施。當(dāng)出現(xiàn)感染問(wèn)題時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)為主要形式。

1.4.2 第2 時(shí)段 層流病房，參考國(guó)外NICU 感染防治文獻(xiàn)［10，11］，結(jié)合我院自身情況逐漸從單項(xiàng)防治措施( 如手衛(wèi)生、合理使用抗生素等) 向綜合防治措施過(guò)渡，對(duì)醫(yī)護(hù)人員從出現(xiàn)感染問(wèn)題后的教育培訓(xùn)向系統(tǒng)化教育培訓(xùn)過(guò)渡。制度化的培訓(xùn)和教育： 對(duì)輪轉(zhuǎn)進(jìn)入NICU 的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核，約每3 個(gè)月1 次。

1.4.3 第3 時(shí)段 層流病房，完善了綜合防治措施并產(chǎn)生良性循環(huán)。

基本健全了不同醫(yī)生護(hù)士( 在職、研修) 教育培訓(xùn)項(xiàng)目，除對(duì)輪轉(zhuǎn)進(jìn)入NICU 的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核外，同時(shí)依托“中國(guó)-加拿大新生兒培訓(xùn)項(xiàng)目”，由加拿大Sickkids 兒童醫(yī)院的呼吸治療師及新生兒專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)我院NICU 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病房質(zhì)量改進(jìn)及VAP 防治的系統(tǒng)培訓(xùn)，每月1 次。

基本建立了綜合防治措施，①改善環(huán)境： NICU 層流病房( 潔凈度10 萬(wàn)級(jí)) ，按照患兒的疾病狀況劃分小房間管理( 術(shù)后、感染和非感染等) ； ②加強(qiáng)手衛(wèi)生制度的管理及實(shí)施：每個(gè)房間及走廊均安裝感應(yīng)式洗手槽，并為每個(gè)暖箱配置相應(yīng)的洗手液及含酒精的免洗手消毒液( Avagard； 3M Healthcare) 以提高手衛(wèi)生依從性，對(duì)NICU 內(nèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行大規(guī)模手衛(wèi)生宣教，嚴(yán)格要求手衛(wèi)生制度；③合理的垃圾處置：每個(gè)房間內(nèi)設(shè)置不同顏色的垃圾桶，黑色桶放置普通垃圾，黃色桶放置醫(yī)源性垃圾( 針頭、注射器等) ；④加強(qiáng)新生兒隔離及呼吸機(jī)消毒管理：隔離疑似感染的新入院新生兒并進(jìn)行常規(guī)血、尿細(xì)菌學(xué)檢查，對(duì)腹瀉新生兒行糞便病原菌檢查，保持隔離直至病原菌培養(yǎng)結(jié)果呈陰性；每周更換并消毒呼吸機(jī)管道，在呼吸機(jī)回路采樣進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)并對(duì)呼吸機(jī)內(nèi)部部件及呼吸機(jī)表面進(jìn)行清潔和消毒，單獨(dú)對(duì)感染新生兒使用的呼吸機(jī)消毒且不與其他科室共用呼吸機(jī)； ⑤健全在職、研修醫(yī)護(hù)人員的教育培訓(xùn)制度；⑥盡可能減少機(jī)械通氣時(shí)間：住院醫(yī)師每天觀(guān)察并記錄新生兒是否達(dá)到撤離呼吸機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)，主治醫(yī)師對(duì)新生兒進(jìn)行評(píng)估決定是否可拔管停呼吸機(jī)；⑦加強(qiáng)新生兒的呼吸道管理：機(jī)械通氣新生兒由專(zhuān)門(mén)的新生兒專(zhuān)科護(hù)士管理，采用密閉式吸痰技術(shù)，機(jī)械通氣時(shí)使呼吸管路的位置低于氣管導(dǎo)管，及時(shí)排空集水瓶冷凝水等；⑧合理使用抗生素：由專(zhuān)門(mén)的住院醫(yī)師及護(hù)士組成的研究小組主動(dòng)監(jiān)測(cè)NICU 院內(nèi)感染發(fā)生情況及病原菌耐藥性變遷，指導(dǎo)臨床合理選擇抗生素；加強(qiáng)病房抗生素分級(jí)使用管理； 細(xì)菌定植者不使用抗生素； 臨床懷疑VAP感染者根據(jù)病房病原菌監(jiān)測(cè)結(jié)果并結(jié)合新生兒癥狀使用單種抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，一旦明確病原菌，則根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素，盡可能避免使用廣譜抗生素；不預(yù)防性使用抗生素，僅對(duì)具有真菌感染高危因素的新生兒使用氟康唑預(yù)防真菌感染。⑨NICU 所有工作人員包括護(hù)工在內(nèi)均參與院內(nèi)感染防治的監(jiān)管并有權(quán)利阻止一切違反感染控制措施的行為。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

1.5.1 一般資料 以預(yù)先設(shè)計(jì)的調(diào)查表，在3 個(gè)時(shí)段分別由專(zhuān)人回顧性的，依據(jù)VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)收集相應(yīng)時(shí)段連續(xù)病例，并采集一般臨床資料( 胎齡、出生體重、入院診斷、治療過(guò)程、機(jī)械通氣時(shí)間和感染時(shí)臨床表現(xiàn)等) 和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果( 血常規(guī)、CRP、前降鈣素原、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果等) 。

1.5.2 結(jié)局指標(biāo) ①主要結(jié)局指標(biāo)：VAP 發(fā)生率，對(duì)VAP發(fā)生率進(jìn)行標(biāo)化，即VAP 發(fā)生率=( VAP 例次/氣管插管機(jī)械通氣使用天數(shù)) ×1 000 個(gè)呼吸機(jī)使用日；②次要結(jié)局指標(biāo)：VAP 病原菌分布及變遷。

1.6 痰標(biāo)本和培養(yǎng) 吸痰時(shí)若發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物或有臨床感染征象時(shí)，在嚴(yán)格無(wú)菌操作下將一次性吸痰管從氣管導(dǎo)管送入呼吸道下端，通過(guò)負(fù)壓吸引痰液至無(wú)菌收集器。將痰液標(biāo)本在血平皿或巧克力平皿上( 上海祥和科學(xué)技術(shù)有限公司) 進(jìn)行菌種培養(yǎng)，挑取可疑菌落，涂片革蘭染色，并根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》分離致病菌。應(yīng)用 API ( Analytic Products INC) 鑒定系統(tǒng)及VIETEK60 自動(dòng)分析儀( MicroScan，美國(guó)) 鑒定菌種。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 10.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用x±s表示，2 組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，3 組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間符合納入標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)械通氣新生兒491 例。機(jī)械通氣新生兒占住院新生兒比例： 第1 時(shí)段為5.0%(106/2 101) ，第2 時(shí)段為6.8%(169/2 474) ，第3時(shí)段為7.8%( 216/2 785) 。機(jī)械通氣原發(fā)病依次為早產(chǎn)(27.5%) 、新生兒呼吸窘迫綜合征( 20.6%) 、窒息(16.9%) 、感 染( 11.2%) 、濕 肺( 7.9%) 、吸 入 性 肺 炎(6.5%) 和先天性心臟病(5.9%) 等。3 個(gè)時(shí)段新生兒的性別、胎齡和出生體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但男性多于女性，出生體重＜1 500 g 和胎齡＜37 周的新生兒比例逐年增加( 表1) 。

表1 3 個(gè)時(shí)段納入新生兒一般資料比較［n( %) ］Tab 1 Characteristics of included patients in three phases［n( %) ］

2.2 VAP 發(fā)生率 491 例機(jī)械通氣新生兒中，92 例發(fā)生VAP，機(jī)械通氣使用日3 366 d，3 個(gè)時(shí)段VAP 總的發(fā)生率為27.3/1 000 呼吸機(jī)使用日。其中第1 時(shí)段106 例，38 例發(fā)生VAP，機(jī)械通氣使用日778 d，VAP 發(fā)生率為48. 8/1 000呼吸機(jī)使用日；第2 時(shí)段169 例，22 例發(fā)生VAP，機(jī)械通氣使用日855 d，VAP 發(fā)生率為25.7/1 000 呼吸機(jī)使用日；第3 時(shí)段216 例，32 例發(fā)生VAP，機(jī)械通氣使用日1 733 d，VAP 發(fā)生率為18.5/1 000 呼吸機(jī)使用日。3 個(gè)時(shí)段VAP 發(fā)生率呈逐年顯著下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.001) ，其中第2 時(shí)段較第1 時(shí)段下降了近50%，第3時(shí)段較第2 時(shí)段下降了30%。

2.3 VAP 病原菌分布及變遷 92 例VAP 新生兒下呼吸道痰液標(biāo)本共分離出病原菌66 株，混合感染3 例。病原菌以革蘭陰性桿菌感染為主，共63 株(95.5%) ，革蘭陽(yáng)性球菌2 株(3.0%) ，真菌1 株(1.5%) 。VAP 病原菌種類(lèi)逐年變遷，3 個(gè)時(shí)段的病原菌種類(lèi)分別為3 種、5 種和7 種。導(dǎo)致VAP 的病原菌中，分離最多的是鮑曼不動(dòng)桿菌(65.2%) ，其后依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌( 表2) 。

表2 3 個(gè)時(shí)段VAP 病原菌分布［n( %) ］Tab 2 Characteristics of VAP pathogens in different phases［n( %) ］

3 討論

VAP 發(fā)生率報(bào)道不一，美國(guó)國(guó)家院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)( NNIS) 統(tǒng)計(jì)2002 年1 月至2004 年6 月數(shù)據(jù)，極低出生體重兒VAP 發(fā)生率為2.4 ～8.5/1 000 個(gè)呼吸機(jī)使用日［12］。瑞士報(bào)道1999 至2000 年極低出生體重兒VAP 發(fā)生率為12.5/1 000 個(gè)呼吸機(jī)使用日［13］，兒科預(yù)防網(wǎng)絡(luò)( PPN) 對(duì)美國(guó)50 家兒科醫(yī)院內(nèi)NICU 的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，不同出生體重患兒VAP 的發(fā)生率為0. 9 ～4. 9/1 000 個(gè)呼吸機(jī)使用日［14］。不同研究報(bào)道的VAP 發(fā)生率有差異，可能與各研究選擇研究對(duì)象的胎齡、出生體重不同，各NICU 感染預(yù)防措施及使用的定義不同等因素有關(guān)。因此，使用相同的定義對(duì)監(jiān)測(cè)比較NICU 內(nèi)VAP 發(fā)生率并指導(dǎo)臨床防治有重要作用。

本研究采用相同定義在不同時(shí)段進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，雖然3 個(gè)時(shí)段使用呼吸機(jī)患兒數(shù)量及比例逐年增加，但各時(shí)段患兒的性別、體重及胎齡的構(gòu)成無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果顯示第3 時(shí)段VAP 發(fā)生率為18.5/1 000 個(gè)呼吸機(jī)使用日，已居國(guó)內(nèi)相對(duì)領(lǐng)先水平，但與國(guó)外相比仍落后，反映院內(nèi)感染控制仍有待進(jìn)一步改進(jìn)?？赡芘c國(guó)內(nèi)缺乏專(zhuān)業(yè)呼吸機(jī)治療師及專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員比例仍相對(duì)較低有關(guān)，同時(shí)在發(fā)達(dá)國(guó)家NICU 和PICU 中均成立了院內(nèi)感染的多中心監(jiān)測(cè)網(wǎng)，對(duì)各種院內(nèi)感染包括VAP 的發(fā)生發(fā)揮了有效的監(jiān)測(cè)及預(yù)防控制作用。國(guó)外已提出對(duì)VAP 零容忍的概念［15］，這也是今后努力的方向。

國(guó)外報(bào)道醫(yī)院環(huán)境布局及消毒管理不合理，可導(dǎo)致NICU 住院新生兒院內(nèi)獲得性感染增加； 重新布局病房、工作人員充足、住院新生兒隔離空間增加、洗手水槽增多等措施可減少院內(nèi)感染發(fā)生［16］。任何一項(xiàng)醫(yī)療綜合防治措施都要經(jīng)歷一個(gè)逐漸完善的過(guò)程。我院自2008 年6 月搬至新院層流病房后，NICU 住院環(huán)境顯著改善，增加了洗手槽數(shù)量，使用免洗手酒精消毒液，垃圾合理處置，提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生的依從性。實(shí)行合理的新生兒分區(qū)管理及隔離，有效的防止醫(yī)護(hù)人員-新生兒及新生兒-新生兒間交叉感染，并且方便醫(yī)生對(duì)同種類(lèi)疾病新生兒的觀(guān)察與治療，同時(shí)參考國(guó)外文獻(xiàn)開(kāi)始有意識(shí)的對(duì)病房工作人員進(jìn)行感染防治的培訓(xùn)考核，增加呼吸機(jī)的消毒頻次并加強(qiáng)呼吸機(jī)的消毒管理。雖然很難明確病房物理環(huán)境改善與其他感染控制措施的施行對(duì)本研究中VAP 發(fā)生率降低的權(quán)重大小，然而病房條件的改善，使得NICU 能夠更有效的落實(shí)并提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)諸如手衛(wèi)生、患兒隔離等感染控制措施的依從性，使得VAP 發(fā)生率從第1 時(shí)段的48.8/1 000 呼吸機(jī)使用日截然降至第2 時(shí)段的25.7/1 000 個(gè)呼吸機(jī)使用日，下降幅度近50%。

第3 時(shí)段與第2 時(shí)段病房環(huán)境相比無(wú)明顯改變。但是在第3 時(shí)段，NICU 內(nèi)基本健全了醫(yī)生護(hù)士的教育培訓(xùn)體系，除對(duì)輪轉(zhuǎn)進(jìn)入NICU 的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核外，還進(jìn)行每月1 次加拿大Sickkids 兒童醫(yī)院的VAP 防治的系統(tǒng)培訓(xùn)；建立了系統(tǒng)的VAP 綜合防治措施，強(qiáng)化了病房醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)感染防治自覺(jué)意識(shí)并加大了感染防治執(zhí)行、監(jiān)管力度，促進(jìn)綜合防治措施之間的互相促進(jìn)，形成了良性循環(huán)作用，使得第3 時(shí)段的VAP 發(fā)生率進(jìn)一步降低至18.5/1 000呼吸機(jī)使用日，較第2 時(shí)段下降了30%。

我院VAP 致病菌以革蘭陰性桿菌占主導(dǎo)地位，占95.5%(63/66) ，與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道相似［17］。其中鮑曼不動(dòng)桿菌在3 個(gè)時(shí)段中均為VAP 的最主要致病菌，其次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌。雖然3 個(gè)時(shí)段VAP 發(fā)生率逐年降低，VAP 致病菌種類(lèi)有增加趨勢(shì)，可能與NICU 病房規(guī)模擴(kuò)大后收治危重新生兒增多，進(jìn)行機(jī)械通氣的患兒增加及總的機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致細(xì)菌定植等因素有關(guān)。閆鋼風(fēng)等［18］對(duì)2006 至2007 年我院NICU 的26株鮑曼不動(dòng)桿菌進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中20 株有同源性，提示NICU 內(nèi)病原菌存在交叉感染及克隆播散，而醫(yī)護(hù)人員與新生兒之間的接觸傳播應(yīng)是NICU 內(nèi)細(xì)菌傳播的重要方式。鑒于洗手是控制新生兒病原菌定植傳播的最重要和最有效的措施。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更加注意做好手衛(wèi)生及感染患兒的隔離工作、定期監(jiān)測(cè)NICU 內(nèi)細(xì)菌定植情況。2008 年搬遷至新院后，第2、3 時(shí)段均未發(fā)現(xiàn)真菌感染的VAP，可能與將合理使用抗生素納入VAP 預(yù)防措施，同時(shí)注意加強(qiáng)了真菌感染的預(yù)防措施有關(guān)。

本研究的不足之處和局限性：本文為綜合防治措施對(duì)VAP 發(fā)生率降低的定性研究，量化或權(quán)重不同干預(yù)措施( 或組合不同干預(yù)措施) 降低VAP 發(fā)生率的作用存在研究設(shè)計(jì)上的困難，特別是綜合防治措施的依從性缺乏量化評(píng)估手段。

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