顏海標(biāo)，莫曾南，黃偉華，劉德云，米 華，楊占斌 (廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西 南寧 530021)

前列腺增生是泌尿外科的常見(jiàn)病。癥狀性良性前列腺增生治療的選擇，是患者和醫(yī)生需要關(guān)心面對(duì)的問(wèn)題?，F(xiàn)將我院手術(shù)治療的59例癥狀性良性前列腺增生患者的臨床資料回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者59例，年齡55～79歲，平均67.1歲;病程7～30個(gè)月，平均15.9個(gè)月。主訴以尿頻、夜尿多、尿線細(xì)、尿滴瀝不盡感為主。首診無(wú)前列腺治療史，無(wú)尿潴留病史，殘余尿(PVR)＜50 ml。有高血壓史16例，均無(wú)腦血管意外病史。糖尿病史3例，餐后2 h血糖異常4例。尿常規(guī)檢查無(wú)異常。血清PSA結(jié)果均＜4 ng/L。B超查前列腺大小，斜徑為4.5～6 cm，平均4.7 cm;前后徑為3.2～4.6 cm，平均3.5 cm;左右徑為3.2～4.2 cm，平均3.4cm;前列腺組織重量約20 ～45 g，平均28.5 g;PVR 10 ～45 ml，平均21 ml。

1.2 臨床檢查:行膀胱尿道鏡檢見(jiàn)前列腺各葉有不同程度增生，以中葉大為主、膀胱頸抬高多見(jiàn)。多數(shù)中葉增大并突向膀胱，有6例中葉大而位于尿道呈腺瘤狀。膀胱內(nèi)有不同程度的小墚形成。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)18～27分，平均21.9分。生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)3～5分，平均3.2分。UDS顯示27例可疑膀胱出口梗阻(BOO)，32例為BOO;18例逼尿肌輕微不穩(wěn)定(＜15 cm H2O，1 cm H2O=0.098 kPa)，逼尿肌收縮增強(qiáng)15例。最大尿流率(Qmax)7～11 ml/s，平均尿流率8 ml/s。膀胱內(nèi)壓(Pves)-腹壓(Pabd)差為35～60 cm H2O，逼尿肌壓平均47 cm H2O。

1.3 方法:本組59例患者選擇了經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)，對(duì)于前列腺體積較小者加經(jīng)尿道膀胱頸切開(kāi)(TUIBN)。對(duì)于UDS提示有膀胱肌收縮增強(qiáng)者，術(shù)后均予治療性口服托特羅定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:運(yùn)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包，手術(shù)前后的尿流率，IPSS、QOL的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

拔管后所有患者自覺(jué)排尿改善，無(wú)并發(fā)癥順利出院。本組病例隨訪最長(zhǎng)時(shí)間1年半，最短4個(gè)月，IPSS為0～5分，QOL為0～1分。測(cè)自由尿流率13～19 ml/s，平均15.3 ml/s。23例術(shù)后6個(gè)月復(fù)查UDS，逼尿肌壓平均38 cm H2O。術(shù)后病理均為良性前列腺增生。

表1 患者手術(shù)前后IPSS、QOL、尿流率及逼尿肌壓結(jié)果比較(±s)

表1 患者手術(shù)前后IPSS、QOL、尿流率及逼尿肌壓結(jié)果比較(±s)

項(xiàng)目 例數(shù) 手術(shù)前 手術(shù)后 t值 P值IPSS(分)59 21.91±2.64 2.04±1.58 30.93 0逼尿肌壓(cmH2O) 2342.56±4.19 37.64±3.48 1.46 ＞0.05 QOL(分) 59 3.13±1.10 0.74±0.45 9.65 0尿流率(ml/s)59 8.66±1.21 15.39±1.62 16.01 0

3 討論

良性前列腺增生(BPH)引起排尿異常。組織學(xué)上的BPH在老年男性幾乎是不可避免的。BPH的機(jī)械性和動(dòng)力性兩種因素引起B(yǎng)OO及其病理生理學(xué)改變。BOO是BPH綜合征病理生理變化的根本所在，而后繼發(fā)膀胱功能異常:膀胱功能代償期，表現(xiàn)為DI或逼尿肌收縮增強(qiáng)、低順應(yīng)性膀胱;膀胱功能失代償期，逼尿肌收縮力受損、高順應(yīng)性膀胱;最后為腎功能損害期。殘余尿量的多少是三者關(guān)系轉(zhuǎn)換的中間紐帶。尿潴留是最終結(jié)果，是發(fā)生上尿路擴(kuò)張積水、腎功能損害期的開(kāi)始。因此，BPH臨床表現(xiàn)實(shí)際是一種綜合征。BOO、DI及逼尿肌收縮力受損是BPH綜合征的組成部分。

本組所有患者為首診、無(wú)BPH治療史，且PVR＜50 ml，以尿頻，夜尿多，尿線細(xì)，尿滴瀝不盡感為主，表明存在不同程度下尿路癥狀(LUTS)。盡管引起LUTS的原因眾多，如糖尿病等，可和BPH一樣引起LUTS［1］。癥狀性BPH大多數(shù)指表現(xiàn)臨床癥狀者，LUTS患者存在某種程度的前列腺增大時(shí)，臨床上就可診為BPH。過(guò)去，診斷BPH靠直腸指診、B超、內(nèi)窺鏡及病史等判斷該患者是否需要外科手術(shù)。本組前列腺平均體積4.7 cm×3.5 cm×3.4 cm;IPSS分值平均21.1分，屬于中度梗阻;PVR最大者45 ml。依據(jù)原有診療標(biāo)準(zhǔn)，臨床上達(dá)不到外科介入的手術(shù)指征。但前列腺的大小與BOO癥狀的嚴(yán)重程度是不成正比的?？紤]部分術(shù)后患者療效不佳的事實(shí)，提示單純依據(jù)癥狀和前列腺大小采取手術(shù)存在缺陷。

對(duì)于低齡的、IPSS中低分值前列腺增生伴早期癥狀患者，尤其是殘余尿量＜50 ml者，傳統(tǒng)的治療建議是等待觀察或口服藥物治療。但確切地說(shuō)，目前無(wú)一種理想的藥物可縮小增生的前列腺，或阻止前列腺增生，僅能緩解排尿癥狀。觀察發(fā)現(xiàn)LUTS和BPH都有年齡依賴性。中度到重度LUTS和Qmax降低的出現(xiàn)率都會(huì)隨著患者年齡的增加而增加［2］，嚴(yán)重者可出現(xiàn)如尿潴留等合并癥。有報(bào)道，發(fā)生急性尿潴留可能意味著膀胱逼尿肌功能從早期損害的代償期發(fā)展到晚期失代償期［3］。且高齡BPH患者合并其他系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病機(jī)會(huì)及風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)增大。本組中有糖尿病史3例，餐后2 h血糖異常者4例。本組病例基本特點(diǎn)是IPSS中低分值，殘余尿量＜50 ml。但現(xiàn)有的LUTS已嚴(yán)重影響生活，生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)為3～5分。判斷產(chǎn)生的原因是否為單一BPH，是患者選擇治療的關(guān)鍵。壓力流率測(cè)定作為UDS中BOO確診的金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示27例可疑BOO，32例有不同程度 BOO;Qmax 7～11 ml/s，平均尿流率8 ml/s。逼尿肌收縮增強(qiáng)15例，輕微DI 18例。逼尿肌收縮壓平均值47 cm H2O，而當(dāng)膀胱內(nèi)壓＞30 cm H2O則可能阻斷上尿路尿液向下輸送，長(zhǎng)期如此將造成腎功能損害。癥狀性BPH，在排除其他因素引起逼尿肌損害的PVR增加及Qmax降低者，應(yīng)及早解除膀胱出口梗阻［4］。

本組患者選擇了TURP，雖然排尿現(xiàn)狀的困擾及生活質(zhì)量下降，可能是促成患者接受手術(shù)的原因之一，但更重要的因素是尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果的客觀性。TURP是治療 BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”［5］。手術(shù)采用 TURP加 TUIBN 的方法。文獻(xiàn)表明［6］，小前列腺增生者存在膀胱頸部環(huán)狀纖維張力較高、尿道內(nèi)括約肌排列紊亂、逼尿肌膀胱頸功能失調(diào)等因素。有逼尿肌不穩(wěn)定或逼尿肌收縮增強(qiáng)患者，圍手術(shù)期口服托特羅定，有效減少了術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生。出院后隨訪，最長(zhǎng)的時(shí)間1年半，最短4個(gè)月，患者認(rèn)為效果滿意。手術(shù)前后的IPSS、QOL、尿流率t比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

本組有23例手術(shù)前后UDS表現(xiàn)的逼尿肌壓改變的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但絕對(duì)值有所降低。結(jié)合療效分析更說(shuō)明患者處于BPH的代償期或功能性梗阻早期。而對(duì)UDS檢查發(fā)現(xiàn)有功能性梗阻傾向者應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)治療，這對(duì)預(yù)防并發(fā)癥、保證手術(shù)效果至關(guān)重要［7］。UDS成為早期BPH患者癥狀的量化標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)BPH的臨床診療具有直接的指導(dǎo)意義［8］:①提供與膀胱無(wú)力、逼尿肌不穩(wěn)定及功能亢進(jìn)的診斷及鑒別診斷依據(jù);②選擇手術(shù)時(shí)機(jī);③判斷預(yù)后。甚至可以認(rèn)為是非常規(guī)意義上的手術(shù)指征。

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