肖文琦綜述，吳永健審校

血栓彈力圖法與比濁法在冠心病患者血小板功能檢測(cè)中的比較

肖文琦綜述，吳永健審校

抗血小板治療是冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)（PCI）后治療的重要方法，然而個(gè)體患者對(duì)血小板的反應(yīng)是多變的，因此。血小板功能檢測(cè)對(duì)于防治冠心病患者缺血及出血事件有著重要的意義。目前，比濁法是應(yīng)用最為普遍的血小板檢測(cè)方法亦被稱為血小板功能檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，這種方法也存在一定的局限性。血栓彈力圖是一種新型的床旁血小板功能檢測(cè)方法。它具有操作簡(jiǎn)便，快速，重復(fù)性好等光比濁法不具有的優(yōu)勢(shì)。本綜述就血栓彈力圖與比濁法的優(yōu)缺點(diǎn)以及檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性進(jìn)行了系統(tǒng)性的總結(jié)，并對(duì)血栓彈力圖的臨床應(yīng)用性進(jìn)行了深入的探討。

光比濁法；血栓彈力圖；氯吡格雷；阿司匹林

指南中雙聯(lián)抗血小板治療是冠心病患者介入術(shù)后抗栓治療的重要手段[1]。然而，有研究表明，即使嚴(yán)格按照指南推薦規(guī)范服用抗血小板藥物，部分患者仍會(huì)出現(xiàn)心肌缺血事件[2]。說(shuō)明不同患者對(duì)抗血小板治療的藥物反應(yīng)可能存在較大的個(gè)體差異[3-5]。因此，根據(jù)血小板抑制率決定用藥劑量，從而充分有效抑制血小板功能的個(gè)體化治療已成為廣大心血管醫(yī)生的普遍共識(shí)。由于個(gè)體化抗血小板治療的基礎(chǔ)是對(duì)血小板功能的準(zhǔn)確檢測(cè)，所以隨著這一新型治療方法的興起，血小板功能檢測(cè)的新型檢測(cè)技術(shù)也就隨之成為了研究和討論的熱點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外一些專家使用血栓彈力圖（TEG）作為冠心病患者抗栓治療的檢測(cè)工具，并取得了較好結(jié)果。因此，在下文中，本文就TEG與光比濁法檢測(cè)的相關(guān)性和優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了系統(tǒng)性的總結(jié)。同時(shí)我們還著重探討了TEG的潛在臨床應(yīng)用前景，以期為臨床上更好的使用TEG提供一定的參考。

1 比濁法的原理及特點(diǎn)

比濁法（LTA）是由Salzman等[6]于1960年首次提出的血小板功能檢測(cè)法。比濁法首先需要在特定的攪拌條件下測(cè)定尚未發(fā)生凝血反應(yīng)的血漿透光率，隨后加入促凝劑誘導(dǎo)血小板聚集，然后再次測(cè)定血漿透光率。由于凝血反應(yīng)的程度與血漿濁度成反比，所以凝血反應(yīng)發(fā)生時(shí)，血漿透光率隨之增加，其前后變化的比例則可間接反應(yīng)血小板的聚集率。目前，比濁法是臨床上應(yīng)用最為廣泛的血小板功能檢測(cè)方法，而因此被譽(yù)為檢測(cè)血小板功能的金標(biāo)準(zhǔn)。并且比濁法能夠很好的預(yù)測(cè)冠心病患者發(fā)生主要心血管不良事件（MACE）的潛在風(fēng)險(xiǎn)。雖然比濁法具有操作簡(jiǎn)便、快速，易于掌握且經(jīng)濟(jì)實(shí)用等諸多優(yōu)點(diǎn)， 但是它也存在一些不足，如 ①需血量大；②實(shí)驗(yàn)結(jié)果誤差大、可重復(fù)性差，不同實(shí)驗(yàn)室得出的結(jié)果可比性不強(qiáng)[7]； ③測(cè)定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，容易導(dǎo)致血小板活性降低； ④影響因素多，如高脂血癥等； ⑤需要預(yù)先去除紅細(xì)胞，不能完全反映生理狀態(tài)下血小板和紅細(xì)胞之間的相互作用；⑥敏感性差，只能識(shí)別較大的血小板聚集物。因此，LTA法不能準(zhǔn)確的反映真實(shí)的血小板功能以及凝血情況[8]。

2 血栓彈力圖的原理及存在的優(yōu)勢(shì)

正是因?yàn)楸葷岱ǖ臏?zhǔn)確性、穩(wěn)定性不高，不能很好的滿足臨床診療對(duì)血小板功能檢測(cè)精確度日益增長(zhǎng)的需求，越來(lái)越多的新型血小板功能檢測(cè)方法應(yīng)運(yùn)而生，如VASP、VerifyNow、PFA-100等[9]。其中TEG是目前研究較為廣泛的新型床旁血小板功能檢測(cè)法，1948年由德國(guó)人Harret發(fā)明，通過(guò)檢測(cè)凝血過(guò)程中血凝塊黏彈力的變化來(lái)分析血液的凝血、纖溶等過(guò)程。其工作原理是：在凝血開(kāi)始時(shí)，置于血樣標(biāo)本檢測(cè)杯中的金屬針由于血塊形成和溶解過(guò)程中的應(yīng)切力作用而擺動(dòng)，金屬針旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的信號(hào)經(jīng)電腦軟件處理，形成TEG曲線[10]。相對(duì)于傳統(tǒng)的光比濁法，TEG具有不可替代的優(yōu)勢(shì)：①TEG采用全血直接判斷凝血功能，無(wú)需標(biāo)本制備過(guò)程，操作上易于標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)操作者技術(shù)要求低；②實(shí)驗(yàn)試劑統(tǒng)一，實(shí)驗(yàn)結(jié)果易于對(duì)比，重復(fù)性好，相對(duì)于比濁法，TEG能夠統(tǒng)一定義血小板高反應(yīng)性/抗血小板藥物抵抗；③快速，整個(gè)檢測(cè)過(guò)程僅需要30分鐘；④全面地分析血液凝固及溶解的全過(guò)程，因此還能夠檢測(cè)血小板反應(yīng)低下患者的出血風(fēng)險(xiǎn)[11]。TEG相對(duì)比濁法的明顯優(yōu)勢(shì)如表1所示 。

表1 血栓彈力圖法與比濁法的優(yōu)劣比較

3 血栓彈力圖與比濁法的相關(guān)性

TEG不僅具有以上不可替代的優(yōu)勢(shì)，而且在冠心病患者血小板功能檢測(cè)及缺血事件的預(yù)測(cè)方面也與金標(biāo)準(zhǔn)—比濁法具有顯著的相關(guān)性。Tantry等[12]對(duì)服用阿司匹林的冠心病患者同時(shí)應(yīng)用比濁法和TEG檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)TEG和比濁法的檢測(cè)結(jié)果具有很好的相關(guān)性（r=0.85，P＜0.001）。同時(shí)，在對(duì)服用氯吡格雷的患者的相關(guān)研究中也得出了類似的結(jié)論[13-15]，顯示無(wú)論是應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷抑制血小板聚集，TEG與比濁法的檢測(cè)結(jié)果都具有很高的相關(guān)性，并且在中國(guó)人群的研究中也表明，急性冠脈綜合征的患者兩種檢測(cè)方法的相關(guān)性顯著（r=0.814，P＜0.001）[16]。此外，在預(yù)測(cè)缺血事件方面，TEG同比濁法具有相同的預(yù)測(cè)能力，Bliden等[15]對(duì)長(zhǎng)期氯吡格雷治療下行PCI手術(shù)的患者使用血栓彈力圖及比濁法檢測(cè)其血小板聚集率，并隨訪缺血事件的發(fā)生，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TEG與比濁法檢測(cè)結(jié)果相關(guān)性很好(r=0.82, P＜0.001)，并且TEG與缺血事件明顯相關(guān)（P＜0.001），Gurbel等[17]研究也支持TEG與比濁法檢測(cè)值與缺血事件具有良好的相關(guān)性（P＜0.001）。這些研究均說(shuō)明，TEG在抗血小板藥物對(duì)血小板功能的抑制情況及預(yù)測(cè)抗血小板藥物治療下的缺血事件能力不亞于比濁法，甚至更優(yōu)于比濁法[17]。

然而，也有部分研究者得出了相反的結(jié)果。 Blais等[18]對(duì)服用阿司匹林的患者同時(shí)使用LTA和TEG兩種方法檢測(cè)血小板抑制率，結(jié)果顯示血栓彈力圖與LTA相關(guān)性較差（r=0.434，P＜0.001）。此外， Cao等[19]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，血栓彈力圖與缺血事件不相關(guān)（P=0.452），并不能預(yù)測(cè)缺血事件。出現(xiàn)這些相關(guān)性較差結(jié)果的原因，可能與TEG在抗栓檢測(cè)中的研究較少[20]，基線值情況相差較大，研究樣本量偏少，事件發(fā)生率低于期望值以及使用全血檢測(cè)增加干擾因素等[13]相關(guān)。

4 小結(jié)

TEG作為新興的血小板床旁檢測(cè)工具，在我國(guó)的應(yīng)用逐步普及，使用量大，其最早應(yīng)用于監(jiān)測(cè)肝移植，外科手術(shù)患者圍手術(shù)期的凝血功能變化，監(jiān)督止血和指導(dǎo)治療。近年來(lái)，隨著TEG的不斷改良，近來(lái)更多的應(yīng)用于冠心病患者抗血小板治療檢測(cè)中。雖然TEG具有其局限性，如費(fèi)用較高，相關(guān)性研究偏少，研究結(jié)果并不十分統(tǒng)一等。但是，大部分研究給予了非常積極的研究結(jié)果，肯定了其與比濁法的同等的血小板功能檢測(cè)能力，甚至在抗血小板藥物的監(jiān)控以及缺血事件預(yù)測(cè)上更優(yōu)于金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)TEG的檢測(cè)原理，可見(jiàn)其更貼近于體內(nèi)血小板激活狀態(tài)，更全面的反應(yīng)血小板聚集情況。

相對(duì)于其他血小板檢測(cè)，它可以同時(shí)評(píng)價(jià)患者心梗后血栓溶解狀態(tài)和微量出血[21]。因此，TEG在臨床上具有自身的使用范圍及優(yōu)勢(shì)。由于TEG結(jié)果直接反應(yīng)抗血小板藥物血小板抑制程度，所以可在PCI術(shù)前監(jiān)測(cè)患者血小板功能是否充分抑制，PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療中監(jiān)測(cè)血小板抑制程度，預(yù)防缺血事件的發(fā)生。在國(guó)內(nèi)有研究者使用TEG對(duì)冠脈介入后氯吡格雷抵抗的一部分患者采用高劑量的氯吡格雷治療，結(jié)果顯示，高劑量氯吡格雷治療組的冠心病患者其缺血事件的發(fā)生率明顯降低[22]；此外TEG能夠同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于血小板反應(yīng)低下的抗血小板治療患者具有很好的預(yù)防出血的監(jiān)控作用；并且TEG能夠?qū)﹂L(zhǎng)期抗血小板治療的患者行CABG術(shù)的等待時(shí)間確定有很好判斷作用，Mahla 等[23]對(duì)行CABG的病人進(jìn)行TEG血小板功能檢測(cè)，研究顯示使用TEG確定手術(shù)時(shí)間節(jié)約了50%的手術(shù)等待時(shí)間而不增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，TEG除廣泛應(yīng)用于血栓性疾病的監(jiān)測(cè)和診斷外，還廣泛應(yīng)用于血小板異常、凝血因子缺陷、纖溶亢進(jìn)等疾病的判斷中，以及各種出血原因的鑒別診斷、手術(shù)中輸血的指導(dǎo)等。

綜上所述，TEG檢測(cè)快速、簡(jiǎn)便，適用于緊急手術(shù)等臨床上需要馬上檢測(cè)血小板功能的情況。其雖然存在一定局限性，然而利大于弊，目前的研究和臨床使用情況也體現(xiàn)了其廣闊的應(yīng)用前景，需要更多的研究來(lái)進(jìn)一步探討其有效性及使用價(jià)值。

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100080 北京市海淀醫(yī)院 心內(nèi)科（肖文琦）；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心內(nèi)科（吳永?。?/p>

肖文琦 碩士研究生 主要研究方向?yàn)楣谛牟】寡“逯委?Email：603284520@qq.com 通訊作者：吳永健 Email：fuwaihospital@gmail.com

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1000-3614（2013）04-0318-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.04.025

2013-01-14）

（編輯：常文靜）