劉軍鋒 王雪艷 賈克剛 劉運(yùn)德 邱 麗

(天津泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院 天津醫(yī)科大學(xué)心血管病臨床學(xué)院檢驗(yàn)科，天津 300457)

冠脈搭橋(CABG)術(shù)后每年約有4% ～8%的患者可能再次出現(xiàn)心絞痛等心肌缺血癥狀，血栓病變和再狹窄是其主要原因之一。CABG術(shù)后1個(gè)月內(nèi)橋血管病變大多和血栓形成相關(guān)，血管吻合口局部血栓形成和血管平滑肌細(xì)胞增生使局部?jī)?nèi)膜增厚〔1〕，是形成橋血管內(nèi)膜遷移和增生以及導(dǎo)致粥樣硬化的基礎(chǔ)，限制了CABG術(shù)后的遠(yuǎn)期療效。因此關(guān)注CABG術(shù)后血栓病變程度成為臨床預(yù)防和治療的熱點(diǎn)。血栓前體蛋白(TPP)目前認(rèn)為是凝血活化的特異性指標(biāo)，其濃度升高可直接反應(yīng)血栓活動(dòng)水平及急性血栓形成的危險(xiǎn)性。本文以TPP結(jié)合D-二聚體(D-dimer)、纖維蛋白原(Fbg)及血小板參數(shù)——血小板數(shù)(PLT)、血小板平均容積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、血小板比積(PCT)、大血小板比率(PLCR)的檢測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察了CABG術(shù)后血栓病變的程度及危險(xiǎn)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選研究病例組共33例，男22例，女11例，年齡(64.79±7.53)歲，均行冠狀動(dòng)脈造影檢查，術(shù)前診斷不穩(wěn)定心絞痛13例，急性心肌梗死6例，不穩(wěn)定心絞痛、陳舊性心肌梗死6例，陳舊性心肌梗死5例，勞累性心絞痛3例;同時(shí)并發(fā)高血壓23例，糖尿病11例，高脂血癥20例，吸煙患者18例。所有病例中冠狀動(dòng)脈單支病變2例，冠狀動(dòng)脈雙支病變6例，冠狀動(dòng)脈三支病變17例，冠狀動(dòng)脈三支病變及左主干病變8例。對(duì)照組來(lái)自健康體檢人群，共20例，男11例，女9例，年齡(60.15±13.72)歲，均排除心臟疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、腦部疾病及血液系統(tǒng)疾病。兩組間年齡及性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后抗凝 全部病例均在全麻(靜吸復(fù)合麻醉)、低溫(28℃ ～32℃)、肝素化、體外循環(huán)下行冠脈搭橋手術(shù)，正中胸骨切口，氣管插管，升主動(dòng)脈插管，在主動(dòng)脈根部灌注心臟停跳液(冷高鉀含氧血停跳液)，間斷灌注保護(hù)液和冰泥降溫保護(hù)心肌。體外循環(huán)使用膜式氧合器及人工心肺機(jī)，橋血管來(lái)源于自身左乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈，術(shù)中根據(jù)病情輸注懸浮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿及選用鹽酸地爾硫卓、山莨菪堿、硝酸甘油、鹽酸多巴胺穩(wěn)定血壓及心率。輔助循環(huán)完成后，逐漸減循環(huán)，充盈心臟，待血壓、心率平穩(wěn)后，拔出心房插管、主動(dòng)脈插管，魚(yú)精蛋白中和肝素，術(shù)后縱隔、心包引流。從術(shù)后第1天開(kāi)始服用阿司匹林100～300 mg/d，根據(jù)病情需要選用4 100 U/d低分子肝素鈣，所有病例術(shù)后均未再輸血。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 觀察手術(shù)前、術(shù)后第1、3、7天血小板參數(shù)、Fbg、D-dimer、TPP等參數(shù)的變化。對(duì)術(shù)后各觀察參數(shù)進(jìn)行血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的Logistic回歸分析;對(duì)術(shù)后各觀察參數(shù)進(jìn)行ROC曲線分析;以是否發(fā)生不良事件為因變量，以術(shù)后各觀察參數(shù)為自變量進(jìn)行CABG術(shù)后預(yù)后的COX分析;對(duì)術(shù)后各階段的參數(shù)進(jìn)行相關(guān)性Pearson分析。

所有病例及對(duì)照者分別于各觀察日準(zhǔn)確采集靜脈血標(biāo)本4.7 ml，將2 ml加入到EDTA-K2抗凝管(積水創(chuàng)格公司產(chǎn)品)中，將2.7 ml加入到枸櫞酸鈉抗凝管(積水創(chuàng)格公司產(chǎn)品)中，混勻。枸櫞酸鈉抗凝血以3 500 r/min離心10 min后，分離出1 ml血漿，于－70℃冰凍保存，擇期進(jìn)行TPP及 D-dimer的測(cè)定，剩余血漿按操作規(guī)程在2 h內(nèi)完成Fbg的檢測(cè)。EDTA-K2抗凝血按標(biāo)準(zhǔn)程序在2 h內(nèi)完成血小板5項(xiàng)參數(shù)的檢測(cè)。

使用Sysmex XE-2100血液分析儀測(cè)定血小板5項(xiàng)參數(shù)，所有試劑及室內(nèi)質(zhì)控物均為日本Sysmex公司配套產(chǎn)品，用Sysmex CA-550凝血分析儀測(cè)定Fbg，德國(guó)Siemens公司試劑及室內(nèi)配套質(zhì)控物，凝固比濁法測(cè)定。TPP及D-dimer用ELISA方法測(cè)定，Adlitteram Diagnostic Laboratories Inc產(chǎn)品。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料兩組間比較用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用±s表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。連續(xù)性變量的相關(guān)性用Pearson法分析。對(duì)術(shù)后各觀察參數(shù)為自變量，進(jìn)行血栓形成診斷價(jià)值的ROC曲線分析。以吸煙、糖尿病、高血脂、高血壓及術(shù)后各觀察參數(shù)為自變量進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)的Logistic分析。各觀察參數(shù)與CABG術(shù)后預(yù)后的關(guān)系用COX回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 病例組術(shù)前與對(duì)照組相關(guān)參數(shù)的比較 與對(duì)照組比較，病例組患者術(shù)前D-dimer和TPP水平明顯升高(P＜0.05，P＜0.01);兩組血小板5項(xiàng)參數(shù)及Fbg無(wú)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 病例組與對(duì)照組相關(guān)參數(shù)比較(±s)

表1 病例組與對(duì)照組相關(guān)參數(shù)比較(±s)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與手術(shù)前比較:3)P＜0.05，4)P＜0.01;與術(shù)后1 d比較:5)P＜0.05，6)P＜0.01;與術(shù)后3 d比較:7)P＜0.05，8)P ＜0.01

7 d PLT(×109/L) 222.85±51.47 203.45±59.27 131.55±62.844) 128.33±42.704) 245.916±5.254)6)8)項(xiàng)目 對(duì)照組(n=20) 病例組(n=33)手術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后MPV(fl) 10.50±0.92 10.15±0.92 10.75±0.913) 10.99±1.114) 10.22±0.865)8)PCT(%) 0.23±0.05 0.21±0.06 0.14±0.074) 0.14±0.044) 0.25±0.064)6)8)PDW(fl) 12.54±1.65 12.10±2.27 12.92±2.72 13.28±2.763) 11.91±1.957)PLCR(%) 29.04±7.46 26.17±6.95 30.88±7.043) 32.66±8.624) 26.48±6.865)8)Fbg(g/L) 2.83±0.43 3.08±0.72 3.07±0.67 5.39±0.864)6) 4.84±0.954)6)8)D-dimer(mg/L) 5.58±1.51 6.98±2.361) 7.55±2.66 9.06±2.724)5) 9.38±2.684)6)TPP(mg/L) 4.05±0.66 17.93±5.822) 12.51±4.014) 11.06±3.104) 11.71±2.464)

2.2 病例組患者手術(shù)前后相關(guān)參數(shù)的檢測(cè)結(jié)果及變化 術(shù)后1 d除MPV、PLCR明顯升高外，其余各參數(shù)均下降或持平;術(shù)后3 d PLT，TPP在術(shù)后1 d基礎(chǔ)上繼續(xù)下降，其他參數(shù)均升高或持平;術(shù)后7 d MPV、PDW、PLCR恢復(fù)至術(shù)前較低水平，而PLT、PCT、D-dimer、TPP繼續(xù)升高至新的水平。見(jiàn)表1。

2.3 手術(shù)前后各參數(shù)的相關(guān)性分析 手術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d，PLT與Fbg呈正相關(guān)關(guān)系;在手術(shù)后各觀察期D-dimer與TPP呈正相關(guān)關(guān)系;在術(shù)后1 d PLT與TPP呈正相關(guān)關(guān)系。見(jiàn)表2。

2.4 CABG術(shù)后血栓病變危險(xiǎn)因素分析 CABG手術(shù)損傷冠狀動(dòng)脈和橋血管，同時(shí)原有冠狀動(dòng)脈血栓、病變不斷進(jìn)展，因此動(dòng)態(tài)分析CABG術(shù)后血栓病變程度及危險(xiǎn)因素并采取相關(guān)的預(yù)防及治療措施至關(guān)重要。以CABG術(shù)后血栓病變?yōu)橐蜃兞?，以高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙及各觀察參數(shù)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。高血壓、糖尿病、吸煙為病例組血栓形成的危險(xiǎn)因素，術(shù)后各觀察期TPP，D-dimer均為術(shù)后獨(dú)立血栓病變的風(fēng)險(xiǎn)因素。Fbg在術(shù)后3 d、7 d也是血栓病變的危險(xiǎn)因子。見(jiàn)表3，表4。

表2 手術(shù)前后相關(guān)參數(shù)Pearson分析

2.5 CABG術(shù)后各危險(xiǎn)因素ROC曲線分析 在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的危險(xiǎn)因素ROC分析中，TPP對(duì)術(shù)后血栓病變程度有較高的診斷價(jià)值。見(jiàn)表5。

表3 高血壓、糖尿病、吸煙與血栓病變的Logistic回歸分析

表4 各相關(guān)變量與血栓病變的Logistic回歸分析

表5 術(shù)后不同時(shí)間各危險(xiǎn)因素ROC曲線分析

2.6 CABG術(shù)后預(yù)后COX分析 觀察33例患者在出院后2年內(nèi)，有9例病人重新再入院治療(不良事件)，以是否發(fā)生不良事件為因變量，以術(shù)后各觀察參數(shù)為自變量進(jìn)行預(yù)后COX分析。CABG術(shù)后1 d MPV和術(shù)后3 d PDW是患者預(yù)后不良事件的良好指標(biāo)，其他各觀察期指標(biāo)對(duì)術(shù)后不良事件無(wú)預(yù)測(cè)作用。見(jiàn)表6。

表6 不良事件的COX回歸分析

3 討論

CABG術(shù)后動(dòng)脈橋10年內(nèi)發(fā)生再狹窄率為5% ～10%;靜脈橋再狹窄率第1年接近15% ～30%，10年內(nèi)發(fā)生阻塞率達(dá)50%〔2〕。急性新血栓的形成和移植血管內(nèi)膜增生是導(dǎo)致再狹窄及手術(shù)所面臨的重要挑戰(zhàn)〔3〕。CABG手術(shù)損傷冠狀動(dòng)脈和橋血管，同時(shí)冠脈病變?cè)谠醒ɑA(chǔ)上繼續(xù)發(fā)展，可能再次出現(xiàn)心絞痛癥狀，甚至再狹窄。除早期常規(guī)應(yīng)用低分子肝素，阿司匹林，氯吡格雷等藥物來(lái)預(yù)防再次血栓形成外，應(yīng)用某些指標(biāo)來(lái)監(jiān)測(cè)CABG術(shù)后血栓病變程度，以提供更準(zhǔn)確的治療信息也成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)，凝血及血小板類的指標(biāo)就是其中的一些因素。

TPP通常是用來(lái)測(cè)量可溶性纖維蛋白聚合物的一種生物標(biāo)志物，是不溶性纖維蛋白的直接前體〔4〕。TPP在血漿中的出現(xiàn)僅見(jiàn)于血管內(nèi)凝血，是循環(huán)中凝血酶的一個(gè)標(biāo)志〔5〕。TPP在血栓發(fā)生的初期就升高，可直接反映血栓活動(dòng)水平及急性血栓形成的危險(xiǎn)性，而此時(shí)抗凝治療最有效。血小板5項(xiàng)參數(shù)間接反映血小板的功能狀態(tài)，在血小板活化及血栓形成時(shí)，其明顯升高，并與凝血指標(biāo)Fbg，D-dimer一起共同反映了體內(nèi)高凝狀態(tài)。本文旨在應(yīng)用以上指標(biāo)動(dòng)態(tài)反應(yīng)CABG術(shù)后血栓的病變程度，為臨床提供更佳的治療信息。

本文研究結(jié)果表明，術(shù)前病例組患者D-dimer及TPP明顯升高，提示手術(shù)前患者有血栓形成;與其他參數(shù)相比，術(shù)后TPP與PLT的變化趨勢(shì)一致，變化幅度大;在術(shù)后1 d除MPV、PLCR明顯升高外，其余各參數(shù)均下降或持平;在術(shù)后7 d MPV、PDW、PLCR恢復(fù)至術(shù)前較低水平，而 PLT、PCT、D-dimer、TPP繼續(xù)升高至新水平。顯示手術(shù)治療在前期(術(shù)后1 d)能明顯減輕原有血栓病變，而手術(shù)治療后期(術(shù)后7 d)隨著血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板被激活及凝血機(jī)制的作用，使此時(shí)機(jī)體處于高凝狀態(tài)和纖溶低下?tīng)顟B(tài)，有形成新血栓的傾向，并與原有的血栓病變相疊加，形成術(shù)后再狹窄危險(xiǎn)性增加，此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)抗血小板、抗凝藥物的使用;進(jìn)一步研究顯示，經(jīng)典的血栓形成指標(biāo)D-dimer在術(shù)后各期與TPP有良好的正相關(guān)關(guān)系;Logistic回歸分析顯示高血壓、糖尿病、吸煙是病例組血栓形成的危險(xiǎn)因素，術(shù)后各觀察期TPP，D-dimer均為獨(dú)立的血栓病變危險(xiǎn)因子，并通過(guò)ROC曲線分析各危險(xiǎn)因素表明，TPP對(duì)CABG術(shù)后血栓病變程度有較高的診斷價(jià)值;9例重新入院的不良事件應(yīng)用COX回歸分析，顯示TPP對(duì)術(shù)后不良事件無(wú)預(yù)示作用，但術(shù)后1 d的MPV和術(shù)后3 d的PDW成為患者不良事件的預(yù)后指標(biāo)。

嚴(yán)重冠心病(急性心肌梗死、心絞痛、急性冠脈綜合征)血栓病變已形成，而CABG手術(shù)只能減輕血栓病變，不能完全消除，甚至在某些情況下，會(huì)加重血栓病變的程度。本文提示臨床在抗血小板聚集、抗凝藥物治療的同時(shí)，應(yīng)關(guān)注血栓病變、甚至再狹窄危險(xiǎn)因素的變化，如TPP，D-dimer等。雖然本文的研究支持TPP為CABG術(shù)后血栓病變的危險(xiǎn)因素，但其對(duì)術(shù)后不良事件無(wú)預(yù)測(cè)作用。本文研究病例數(shù)較少，可能有一定的局限性，尚需進(jìn)一步完善和加深研究。

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