錢銘凈 顧 群 姚林華 張 玲 浙江省湖州市第一人民醫(yī)院 湖州 313000

帕金森病患者輕度認(rèn)知損害的特點(diǎn)及影響因素

錢銘凈 顧 群 姚林華 張 玲 浙江省湖州市第一人民醫(yī)院 湖州 313000

目的：調(diào)查帕金森病（PD）患者輕度認(rèn)知損害的發(fā)生率，分析帕金森病伴有輕度認(rèn)知損害（MCI，即PD-MCI）的特點(diǎn)及影響因素。方法：應(yīng)用根據(jù)年齡及教育程度調(diào)整的MMSE量表分界值篩選出整體認(rèn)知功能正常的非癡呆PD患者112例，應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）量表評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，MoCA評(píng)分≥26分者入PD認(rèn)知正常組（PD-NC組），＜26分者入PD輕度認(rèn)知損害組（PD-MCI組），統(tǒng)計(jì)分析PD-MCI的發(fā)生率及其相關(guān)影響因素。同時(shí)選取55歲以上無明顯軀體疾病的體檢者115名作為對(duì)照組，MoCA評(píng)分后分為對(duì)照認(rèn)知正常組（C-NC組）及對(duì)照輕度認(rèn)知損害組（C-MCI組），比較PD-MCI組與C-MCI組MoCA各因素評(píng)分的差異及認(rèn)知功能改變的特點(diǎn)。結(jié)果：PD組MCI發(fā)生率為 55.4%（62/112），對(duì)照組 MCI發(fā)生率為 27.8%（32/115），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.73，P<0.05）。PD-MCI組MoCA視空間和執(zhí)行、注意力、定向分測驗(yàn)得分均低于C-MCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。單因素及Logistic回歸分析顯示統(tǒng)一帕金森評(píng)分量表Ⅲ得分越高，H-Y分級(jí)越大，HAMD分值越高則PD-MCI的發(fā)生率越高。結(jié)論：輕度認(rèn)知損害在PD患者中較常見，主要表現(xiàn)為視空間和執(zhí)行、注意力、定向等方面減退，且與運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重程度、抑郁相關(guān)。

帕金森病 輕度認(rèn)知障礙 發(fā)病率 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表

帕金森?。╬arkinson's disease，PD）患者癡呆（PDD）發(fā)生率大約是健康對(duì)照組的5倍[1]。輕度認(rèn)知損害（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常認(rèn)知功能與癡呆之間的過渡狀態(tài)，PD患者中這一過渡狀態(tài)被稱為帕金森病合并輕度認(rèn)知功能損害（mild cognitive impairment in Parkinson’s disease，PD-MCI）。PD-MCI患者是癡呆發(fā)生的高危因素，特別是早期有執(zhí)行功能及形像記憶損害的PD-MCI患者后期更易發(fā)展為癡呆[2]。本研究采用橫斷面調(diào)查方法，探討PD-MCI發(fā)病率、特點(diǎn)及影響因素，為臨床上識(shí)別并盡早干預(yù)PD-MCI提供理論依據(jù)，以降低PDD的發(fā)生率，提高PD患者的生活質(zhì)量。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象 選取2009年1月—2012年3月在湖州師范學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診及住院非癡呆PD患者112例，男73例，女39例，平均年齡（64.1±9.6）歲，平均病程（3.2±2.7）年。PD 患者均正在接受或接受過抗PD藥物治療。同時(shí)選取在本院體檢的55歲以上、無明顯軀體疾病、經(jīng)MMSE量表篩選非癡呆對(duì)照者115名為對(duì)照組，男74名，女41名，平均年齡（62.3±8.5）歲。PD組及對(duì)照組均簽署知情同意書，并獲湖州師范學(xué)院直屬附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 PD診斷與入組標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照英國腦庫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，排除繼發(fā)性帕金森綜合征和帕金森疊加綜合征。入組標(biāo)準(zhǔn)：PD組完成MMSE量表評(píng)分，文盲＞17分，小學(xué)＞20分，中學(xué)以上＞24分，且不符合國際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)（MDS）制定的帕金森病癡呆（PDD）診斷指南（2007版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 方法

2.1 研究方法 ①采用自制一般情況調(diào)查表進(jìn)行一般情況調(diào)查。包括：年齡、性別、受教育程度等自然項(xiàng)目以及是否伴發(fā)其他疾病、吸煙、飲酒、起病年齡、首發(fā)癥狀、病程、左旋多巴等效劑量（LED）等。②應(yīng)用統(tǒng)一PD量表（UPDRS）Ⅲ評(píng)分進(jìn)行運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)價(jià)。用PD Hoehn-Yahr（H-Y）分級(jí)進(jìn)行癥狀嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)，對(duì)于有癥狀波動(dòng)的患者，評(píng)價(jià)時(shí)間選在1天內(nèi)癥狀最輕的時(shí)候。③使用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進(jìn)行抑郁狀態(tài)評(píng)價(jià)，HAMD≥8分為合并抑郁。根據(jù)國際睡眠障礙分型修訂版（ICSD-R）關(guān)于快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠行為障礙（RBD）的最低診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷是否存在RBD。④應(yīng)用MoCA量表評(píng)分，以26分為分界點(diǎn)，PD組MoCA評(píng)分≥26分者入PD認(rèn)知正常組（PD-NC組），＜26分且符合國際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)（MDS）制定的“帕金森病輕度認(rèn)知損害級(jí)別1診斷標(biāo)準(zhǔn)”[4]者入 PD 輕度認(rèn)知損害組（PD-MCI組），對(duì)照組MoCA評(píng)分≥26分者入對(duì)照認(rèn)知正常組（C-NC組），MoCA評(píng)分＜26分且符合MCI國際工作組的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者入對(duì)照輕度認(rèn)知損害組（C-MCI組）。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。就一般情況調(diào)查表所涉及的因素及UPDRSⅢ、HAMD評(píng)分 H-Y分級(jí)在PD-MCI組與PD-NC組之間，進(jìn)行t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，進(jìn)一步行Logistic回歸分析；PD-MCI組與C-MCI組MoCA各項(xiàng)測驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)；MoCA與H-Y分級(jí)的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 PD組及對(duì)照組輕度認(rèn)知損害發(fā)生率 112例非癡呆PD患者診斷MCI 62例（55.4%），NC 50例（44.6%）。115名對(duì)照者診斷MCI 32例（27.8%），NC 83例（72.2%）。兩組MCI發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.73，P＜0.05）。PD-MCI組平均 MoCA 評(píng)分（25.45±8.95）分，C-MCI組平均 MoCA 評(píng)分（23.42±7.93）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.76，P=0.06）。但PD-MCI組在視空間與執(zhí)行、注意力、定向方面得分低于C-MCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

3.2 PD-MCI影響因素分析 MoCA總分與年齡、性別、受教育程度、發(fā)病年齡不相關(guān)，見表2；男性平均MoCA（24.35±3.76）分，女性（25.28±3.47）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.65，P=0.26）。PD-MCI組平均病程長于 PD-NC 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.89，P＜0.05），見表2。

3.3 輕度認(rèn)知損害與運(yùn)動(dòng)障礙的關(guān)系 PD-MCI組首發(fā)癥狀為強(qiáng)直的發(fā)生率高于PD-NC組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.15，P＜0.05）。PD-MCI組 HY分級(jí)高于PD-NC組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.21，P＜0.05），見表 2。H-Y 分級(jí)與 MoCA 總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.965，P＜0.05），隨著 H-Y 分級(jí)的增加，MoCA總分呈明顯下降趨勢，見表3。PD患者UPDRSⅢ評(píng)分 14～54 分，平均（32.46±9.86）分，PDMCI組UPDRSⅢ評(píng)分顯著高于PD-NC組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.14，P＜0.05）。PD-MCI組左旋多巴等效劑量與PD-NC組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

3.4 輕度認(rèn)知損害與非運(yùn)動(dòng)癥狀的關(guān)系 PD患者平均HAMD評(píng)分（17.695.05）分，PD-MCI組高于PDNC 組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.90，P＜0.05）。PD-MCI組患者RBD發(fā)生率69.4%，高于PD-NC組的 38.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.01，P＜0.05），見表2。

3.5 Logistic回歸分析 用單因素分析有意義的6個(gè)因素，以年齡、性別、受教育程度為自變量，是否存在輕度認(rèn)知損害為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果H-Y分級(jí)、UPDRSⅢ評(píng)分、HAMD評(píng)分進(jìn)入回歸方程，見表4。

表1 PD-MCI組與C-MCI組MoCA各因素比較（±s） 分

表1 PD-MCI組與C-MCI組MoCA各因素比較（±s） 分

因素視空間與執(zhí)行命名注意力語言抽象延遲回憶定向PD-MCI 2.40±0.84 2.50±0.71 1.10±1.27 2.70±0.48 1.40±0.97 3.40±0.84 3.10±1.37 C-MCI 3.50±0.71 2.70±0.67 4.00±1.25 2.90±0.32 1.60±0.84 2.90±0.99 4.50±1.08 t值P值-3.16-0.65-2.67-1.10-0.49 1.21-2.54 0.00 0.53 0.02 0.29 0.63 0.24 0.02

表2 PD-MCI組與PD-NC組單因素比較（±s）

表2 PD-MCI組與PD-NC組單因素比較（±s）

注：a為 χ2值，其余為 t值

因素年齡/歲女性/例（%）受教育年限/年發(fā)病年齡/歲病程/年首發(fā)癥狀震顫/例（%）強(qiáng)直/例（%）H-Y分級(jí)UPDRSⅢ/分LED/mg HAMD/分RBD/例（%）PD-MCI組（n=62）63.8±5.27 35（56.5）6.9±3.2 58.8±3.3 5.5±1.7 PD-NC 組（n=50）61.7±6.34 30（60.0）8.0±3.6 56.9±3.0 3.4±1.4檢驗(yàn)值0.80 0.14a-0.70 1.31 2.89 P值0.43 0.85 0.49 0.92 0.01 28（45.2）23（37.1）2.4±0.7 28.9±11.9 592.5±347.8 11.3±6.9 43（69.4）24（48.0）8（16.0）1.9±0.6 21.6±8.2 454.5±340.9 6.2±4.5 19（38.0）0.09a 6.15a-3.21-3.14 1.63-3.90 11.01a 0.85 0.02 0.00 0.00 0.08 0.00 0.00

表3 PD-MCI組H-Y分級(jí)與MoCA總分的關(guān)系

表4 PD-MCI危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

4 討論

早期帕金森病即存在認(rèn)知功能的損害。有研究發(fā)現(xiàn)，初診為帕金森病的患者，在抗PD治療之前，已有15%～20%的患者伴有輕度認(rèn)知損害[6]。PD-MCI的發(fā)病率在多項(xiàng)研究的報(bào)道中差異很大[7-8]，可能與病例選取的差異及PD-MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。以往的診斷標(biāo)準(zhǔn)多在Petersen等[9]1999年提出的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上改良而來，該診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是作為篩選出以遺忘為特征的癡呆前認(rèn)知損害而制定，并非完全符合PD-MCI的認(rèn)知損害特點(diǎn)。本研究采用國際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)（MDS）制定的帕金森病輕度認(rèn)知損害級(jí)別1診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，是專門針對(duì)PD-MCI而制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有較高的信度和效度。我們選用該診斷標(biāo)準(zhǔn)中整體認(rèn)知評(píng)估三個(gè)量表中的MoCA量表作為篩選PD-MCI的工具，使得其檢出執(zhí)行功能和注意力等認(rèn)知域損害的敏感性更高[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，PD-MCI在非癡呆PD患者中的發(fā)生率為55.4%，是對(duì)照組MCI發(fā)生率的2倍。說明PD-MCI在帕金森病患者中很常見。

帕金森病早期認(rèn)知損害以皮質(zhì)下執(zhí)行能力下降更為突出，隨著病情嚴(yán)重程度的增加，皮質(zhì)與皮質(zhì)下認(rèn)知功能均受累，表現(xiàn)為視空間與執(zhí)行能力、注意力、記憶力等認(rèn)知功能均下降?？赡軝C(jī)制為：黑質(zhì)紋狀體多巴胺神經(jīng)元缺失引起額葉—紋狀體多巴胺環(huán)路的破壞。去甲腎上腺能及膽堿能通路損傷亦參與了認(rèn)知損害的發(fā)病過程[11]。本研究MoCA各分測驗(yàn)在PD-MCI組與C-MCI組間的比較發(fā)現(xiàn)，PD-MCI組在視空間與執(zhí)行、注意力、定向方面得分顯著低于C-MCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可能與我們選取的帕金森患者病情較重，額葉—紋狀體多巴胺環(huán)路破壞重有關(guān)。

PD-MCI的影響因素較為復(fù)雜，單因素分析顯示，病程長、以強(qiáng)直為首發(fā)癥狀、病情嚴(yán)重、存在快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠行為障礙、抑郁的患者更容易產(chǎn)生輕度認(rèn)知損害，這與文獻(xiàn)報(bào)道的研究結(jié)果相一致[12-13]。多因素Logistic回歸分析顯示，運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重程度、抑郁是PD-MCI發(fā)生的相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。病程越長，病情越嚴(yán)重，黑質(zhì)紋狀體多巴胺神經(jīng)元缺失越嚴(yán)重，輕度認(rèn)知損害的發(fā)生率越高，病情嚴(yán)重程度與認(rèn)知功能狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)。PD合并抑郁的患者存在從腹側(cè)被蓋區(qū)到額葉的多巴胺能傳導(dǎo)通路的破壞[14]，可能是發(fā)生MCI的病理生理學(xué)機(jī)制。

綜上所述，PD-MCI在帕金森病患者中很常見，其特點(diǎn)是早期以皮質(zhì)下執(zhí)行能力下降為特點(diǎn)，隨病情發(fā)展，皮質(zhì)與皮質(zhì)下認(rèn)知功能均受累。運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重程度、抑郁為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床工作中應(yīng)高度重視PD-MCI的早期識(shí)別及干預(yù)，對(duì)延緩或阻止其向PDD轉(zhuǎn)化，提高帕金森病患者的生活質(zhì)量，改善疾病預(yù)后具有重要意義。

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The Characteristics and Influencing Factors of Parkinson's Disease with Mild Cognitive Impairment

QIAN Mingjing，GU Qun，YAO Linhua，et al.Huzhou First People's Hospital of Zhejiang Province，Huzhou(313000),China

Objective：To investigate the frequency of mild cognitive impairment in patients with Parkinson's disease（PD）and healthy controls over 55 years of age without dementia and to analyze the characteristics and influencing factors of PD with mild cognitive impairment.Methods：One hundred and twelve PD patients having a normal age and education adjusted MMSE score were included in the further study of MoCA testing.Patients with MoCA score no less than 26 were selected into normal control PD-NC group，and patients with MoCA score less than 26 into mild cognitive impaired PD-MCI group.The frequency and influencing factors of PD-MCI were statistically analyzed.One hundred and fifteen healthy subjects over the age of 55 without dementia were selected as control group，which divided into normal control C-NC group and mild cognitive impaired C-MCI group by MoCA testing.Scores of MoCA subtests were used in PD-MCI group and C-MCI group to compare the difference and characterize of cognitive changes.ResultsThe incidence of MCI in PD-MCI group was 55.4%（62/112） and 27.8%（32/115） in C-MCI group，with a significant difference between these 2 groups （χ2=17.73，P<0.05).PD-MCI patients had lower scores in subtests of MoCA in visuospatia1,executive，attention and orientation compared with C-MCI patients（P<0.05）.Univariate and logistic regression analysis revealed that a high frequency of PD-MCI occurred in patients with high UPDRS Ⅲscore，H-Y stage，and HAMD score.ConclusionMCI is common in patients with PD，and the main cognitive deficits involve visuospatial，executive，attention,and orientation，which is associated with severity of motor disturbances and depression.

Parkinson's disease mild cognitive impairment frequency Montreal cognitive assessment

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2012KYB200），浙江省湖州市科技局項(xiàng)目（No.2012YSB15）

2013-05-10

2013-07-16