粟周海 (貴陽醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院影像科，貴州 凱里 556000)

肝纖維化是乙型肝炎進(jìn)展成為肝硬化的中間必經(jīng)階段，是疾病演變中一個連續(xù)進(jìn)展的過程，是肝硬化的前期病變，是可逆的，而肝硬化是肝纖維化進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果，是多種肝臟疾病的終末期表現(xiàn)，通常較難逆轉(zhuǎn)，且?？沙霈F(xiàn)腹水、肝昏迷、上消化道出血、肝腎綜合征、肝癌等并發(fā)癥而危及生命〔1〕。肝炎、肝纖維化和早期肝硬化的肝臟由于沒有明顯的形態(tài)學(xué)改變，影像診斷難以將它們截然分開〔2〕。為此，筆者應(yīng)用多排螺旋CT灌注成像技術(shù)，測定不同病變程度肝臟的血流動力學(xué)的改變，以期為臨床診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院收治的乙型肝炎患者、輕度、重度肝纖維化患者、早期肝硬化各40例為研究對象，分別為肝炎組男27例，女13例，年齡38～56歲，平均(42.3±2.5)歲;輕度肝纖維化組男25例，女15例，年齡39～52歲，平均(40.1±2.2)歲;重度肝纖維化組男25例，女15例，年齡40～59歲，平均(45.1±3.1)歲;肝硬化組男24例，女16例，年齡39～53歲，平均(44.6±1.9)歲。另選取40例健康志愿者為對照組，男27例，女13例，年齡33～56歲，平均(46.2±2.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均為慢性乙型病毒性肝炎所致。②所有患者均經(jīng)針吸活檢病理診斷確診，分期標(biāo)準(zhǔn)如下〔3〕:根據(jù)肝臟纖維組織增生情況分為S0、S1、S2、S3、S4共5期，S0期無肝纖維化;S1期小葉結(jié)構(gòu)完整，匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周或小葉內(nèi)纖維化;S2期大部分小葉結(jié)構(gòu)仍存在，匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成;S3期大量纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)破壞，但無肝硬化;S4期即早期肝硬化，肝實(shí)質(zhì)破壞，纖維間隔大量形成，將肝細(xì)胞分割成不同程度的假小葉。本組乙型肝炎患者為S0期，輕度肝纖維化患者為S1、S2期，重度肝纖維化患者為S3期，早期肝硬化患者為S4期。③所有患者肝、脾內(nèi)均無占位性病變。④對照組研究對象均肝、脾疾病及肝功能損害。五組患者在性別、年齡等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 檢查方法 使用飛利浦 Brilliance64排螺旋CT進(jìn)行檢查。首先進(jìn)行CT平掃，確定同時包含肝臟各葉、脾臟、腹主動脈和門靜脈的層面進(jìn)行肝臟CY灌注成像掃描。掃描參數(shù):管電壓為120 kV，管電流為100 mA，掃描層厚為24 mm。建立靜脈液路，用高壓注射器以5ml/s的速度注入40 ml濃度為370碘帕醇。采用Sensation 16S pecialBody Perfusion程序在注射后7 s開始對之前選定的肝臟層面進(jìn)行掃描。將掃描所得資料傳送至SPARC VolumeViewer工作站進(jìn)行處理，根據(jù)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)碘對比劑濃度和CT值的關(guān)系計(jì)算肝臟的CT灌注參數(shù)，包括肝動脈灌注量(HAP)、門靜脈灌注量(PVP)、全肝總灌注量(TLP)、肝動脈灌注指數(shù)(HPI)以及達(dá)峰時間(TTP)等5個灌注指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，各組間CT灌注參數(shù)值比較采用ONE-WAY ANOVA方差分析，組間兩兩比較采用SNK法，各組CT灌注參數(shù)值與肝纖維化程度的相關(guān)性采用秩相關(guān)分析;采用Logistic回歸分析探討各CT灌注參數(shù)值中對肝纖維化病理學(xué)分期影響最大的指標(biāo)。

2 結(jié)果

隨著病變程度增加，HAP水平先降低后升高，肝炎組和輕度肝纖維化組患者的HAP水平低于對照組，而肝硬化組和重度肝纖維化組HAP水平高于輕度纖維化組、肝炎組以及對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=114.67，P＜0.05)，組間兩兩比較差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨著病變程度增加，PVP和TLP水平逐漸下降，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=243.35，F(xiàn)=65.78，P＜0.05)，組間兩兩比較差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨著病變程度增加，HPI和TTP水平逐漸升高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=448.71，F(xiàn)=30.43，P ＜0.05)，組間兩兩比較差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 對照組、肝炎組、輕度肝纖維化組、重度肝纖維化組以及肝硬化組CT灌注參數(shù)比較(±s，n=40)

表1 對照組、肝炎組、輕度肝纖維化組、重度肝纖維化組以及肝硬化組CT灌注參數(shù)比較(±s，n=40)

與對照組比較:1)P＜0.05;與肝炎組比較:2)P＜0.05;與輕度肝纖維化組比較:3)P＜0.05;與重度肝纖維化組比較:4)P＜0.05

指標(biāo) 對照組 肝炎組 輕度肝纖維化組 重度肝纖維化組 肝硬化組HAP(ml·100 ml－1·min－1) 29.1±4.2 26.7±2.91) 24.8±2.61)2) 31.4±2.71)2)3) 39.3±3.91)2)3)4)PVP(ml·100 ml－1·min－1) 123.1±18.2 109.9±10.21) 93.2±8.31)2) 78.4±7.81)2)3) 54.2±5.61)2)3)4)TLP(ml·100 ml－1·min－1) 143.3±23.2 125.1±18.21) 110.4±14.71)2) 101.2±9.21)2)3) 92.5±7.81)2)3)4)HPI(%) 20.1±2.1 23.5±3.11) 28.9±4.31)2) 32.2±4.11)2)3) 54.6±5.71)2)3)4)TTP(s) 121.4±19.2 133.4±20.41) 148.2±27.51)2) 161.8±28.91)2)3) 177.3±29.31)2)3)4)

經(jīng)秩相關(guān)分析，在輕、重度肝纖維化組以及早期肝硬化組之間，HAP水平與肝纖維化程度呈正相關(guān)(r=0.61，P＜0.05)。在對照組、肝炎組、輕、重度肝纖維化組以及早期肝硬化組之間，PVP和TLP水平與肝纖維化病變程度呈顯著負(fù)相關(guān)(r=－0.92，r=－0.85，P＜0.05)。HPI和 TTP水平與肝纖維化病變程度呈正相關(guān)(r=0.88，r=0.55，P ＜0.05)。

經(jīng)Logistic回歸分析表明，PVP的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)最大為－9.798，秩相關(guān)系數(shù)為 －0.94，P ＜0.05。見表1。

3 討論

病毒性肝炎可引起肝纖維化，特別是乙肝病毒。對于慢性肝病患者來說，當(dāng)肝臟持續(xù)有慢性炎癥存在時，多會同時伴有肝纖維化這類明顯的乙肝癥狀。肝纖維化是肝硬化的前奏，在臨床上，很多乙肝患者都會出現(xiàn)肝纖維化，這預(yù)示著患者的病情出現(xiàn)了惡化，如果不及時進(jìn)行治療，病情持續(xù)惡化會對患者的生命造成威脅。肝臟纖維化是慢性肝病的重要病理特征，病理活檢是檢查其的金標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。但是肝臟病理活檢屬于創(chuàng)傷性操作，導(dǎo)致其在臨床上的應(yīng)用受到了限制。

從肝炎、肝纖維化到早期肝硬化的影像學(xué)鑒別診斷一直是個臨床難點(diǎn)。CT常規(guī)增強(qiáng)掃描主要反映對比劑在病灶內(nèi)的濃聚和消退過程，它對時間分辨率的要求相對不高〔5〕。CT灌注掃描精細(xì)地反映了對比劑從進(jìn)入組織或病灶的瞬間開始一直到大部分離開組織或病灶為止。它反映的是組織或病灶內(nèi)造影劑的灌注規(guī)律，也是在這些組織或病灶內(nèi)的血液微循環(huán)規(guī)律〔6〕。因此，它可以更直接地反映病變組織的血液循環(huán)規(guī)律，更加精確地計(jì)算組織的血液灌注量和描繪灌注曲線。

HAP是指單位時間內(nèi)流經(jīng)肝動脈組織的血容量。有研究表明〔7〕，HAP在肝纖維化和肝硬化階段有所增高。本研究結(jié)果顯示，隨著病變程度增加，肝動脈灌注量水平先降低后升高，肝臟發(fā)生病變時，肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，纖維化的出現(xiàn)導(dǎo)致肝內(nèi)血管床面積減少，血流灌注阻力增大，隨著病情加重，肝纖維化程度加重，筆者認(rèn)為這與肝臟的“自身調(diào)節(jié)”和血管的代償作用有關(guān)，肝動脈灌注量發(fā)生代償性增加。

PVP指單位時間內(nèi)流經(jīng)門靜脈組織的血容量;TLP=HAP+PVP;HPI=HAP/TLP。肝炎患者和輕度肝纖維患者PVP和TLP下降，HPI和TTP延長，主要是由于肝細(xì)胞變性壞死，體積增加，肝血竇受擠壓變窄以及肝纖維組織增生導(dǎo)致肝動脈灌注和門靜脈回流受阻所致〔8〕。隨病情加重，重度肝纖維化組PVP和TLP繼續(xù)下降，HPI和TTP進(jìn)一步延長，主要是由于肝纖維化程度逐漸加重，肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，甚至形成肝硬化結(jié)節(jié)，導(dǎo)致肝內(nèi)血管床面積減少，血流灌注阻力增加所致〔9〕;HAP有所增加，可能是由于門靜脈管壁較薄，受肝纖維化擠壓影響較大，而肝動脈管壁相對較厚，不易受擠壓影響，但不足以代償PVP的降低。重度肝纖維化期和早期肝硬化期，PVP和TLP明顯降低，HAP和TTP明顯延長，主要是由于這階段肝纖維組織大量增生，肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，假性結(jié)節(jié)增生，肝臟結(jié)構(gòu)紊亂，門靜脈扭曲、肝臟血流阻力顯著增大，肝動脈、肝靜脈和門靜脈之間形成廣泛的交通支，導(dǎo)致PVP顯著降低〔10〕。本研究結(jié)果顯示，隨著病變程度增加，PVP和TLP水平逐漸下降，HPI和TTP水平逐漸升高。本研究結(jié)果提示，PVP是CT灌注成像參數(shù)中與肝纖維化程度病變相關(guān)性最密切的，兩者呈密切負(fù)相關(guān)關(guān)系，肝纖維化程度越重，PVP越小。

綜上所述，多排CT灌注成像參數(shù)可反映肝炎、肝纖維化以及肝硬化不同階段肝臟的血流灌注變化特點(diǎn)，其中以PVP的變化最為敏感，有助于鑒別肝炎、肝纖維化以及早期肝硬化。

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