劉 平 譚永紅 孫友剛 (獨山子石化醫(yī)院外一科，新疆 克拉瑪依 833600)

胃癌(GC)和結(jié)直腸癌(CRC)在我國有著較高的發(fā)病率與死亡率。在臨床上GC合并糖尿病越來越常見，使得GC患者手術(shù)操作的難度增加，增加手術(shù)時間和創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率增加〔1〕。2型糖尿病(T2DM)其發(fā)病機制主要是胰島素抵抗和胰島素作用不足，是CRC常見的伴發(fā)病，增加結(jié)直腸癌的危險性〔2〕。本文旨在探討糖尿病對GC和CRC患者預(yù)后的影響及其可能機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2011年1月我院收治的GC和CRC合并糖尿病患者44例，其中男28例，女16例，年齡38～71〔平均(53.7±8.97)〕歲。其中GC合并糖尿病患者16例，CRC合并糖尿病患者28例。另GC和CRC無糖尿病史患者62例，其中GC患者22例，CRC患者40例，男39例，女23例，年齡37～68〔平均(51.6±9.72)〕歲?；颊呔?jīng)手術(shù)或活體病理組織檢查明確診斷，糖尿病診斷標準參照世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年提出、同年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會采納的診斷標準。均排除體質(zhì)極度虛弱、心、腦、腎、肝等重要器官功能不全者。GC和CRC非合并糖尿病患者(非糖尿病組)與合并糖尿病患者(糖尿病組)在年齡、性別、腫瘤部位和分期上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 治療方法 所有患者經(jīng)積極的術(shù)前準備，采用根據(jù)常規(guī)GC和CRC根治術(shù)，此外糖尿病組患者術(shù)前口服降糖藥物或皮下注射胰島素，將血糖控制在5.6～11.1 mmol/L范圍內(nèi)，術(shù)后控制血糖在此范圍內(nèi)，并繼續(xù)應(yīng)用抗生素和對癥治療，在基本恢復(fù)正常飲食之前，給予必要的營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標 (1)根據(jù)組織病理報告或結(jié)合X射線、電子計算機體層顯像(CT)等輔助檢查，判定有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(2)觀察患者并發(fā)癥情況;(3)術(shù)后1個月檢查患者空腹血糖;(4)調(diào)查1年患者死亡率;(5)ELISA方法檢測治療前、后1 w患者血清胰島素群生長因子(IGF-1)、IGF-2、血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF)和轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)水平，具體操作嚴格按照試劑盒說明進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進行分析，數(shù)據(jù)資料以±s表示，采用方差分析和t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 各組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)后并發(fā)癥、空腹血糖和生存率比較 非糖尿病組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于糖尿病組〔20例(32.3%)vs 23例(52.3%)〕(P＜0.05);兩組患者出現(xiàn)并發(fā)癥主要有排空障礙、發(fā)熱、肺部感染、低血糖、低蛋白血癥等，非糖尿病組患者并發(fā)癥比較低于糖尿病組〔7例(11.3%)vs 12例(27.3%)〕(P＜0.05);兩組空腹血糖有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(12.13±4.95)vs(5.83±2.04)(P＜0.01);非糖尿病組患者無1例死亡，糖尿病組4例死亡，死亡率9.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 各組患者手術(shù)前后血清IGF、VEGF和TGF-β1水平比較

術(shù)前非糖尿病組患者血清IGF-1、IGF-2、VEGF和TGF-β1水平低于糖尿病組患者(P＜0.05或P＜0.01);術(shù)后兩組患者各血清因子水平明顯低于術(shù)前水平(P＜0.05或P＜0.01);且非糖尿病組患者各血清因子水平低于糖尿病組患者(P＜0.05或P＜0.01)。見表2。

表1 各組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)后并發(fā)癥、空腹血糖和生存率比較〔n(%)〕

表2 各組患者手術(shù)前后血清IGF、VEGF和TGF-β1水平比較(±s)

表2 各組患者手術(shù)前后血清IGF、VEGF和TGF-β1水平比較(±s)

與糖尿病組比較:1)P ＜0.05，2)P ＜0.01;與術(shù)前比較:3)P＜0.05，4)P＜0.01

術(shù)后糖尿病組 44 117.2±20.5 75.7±10.63) 506.5±154.3 452.4±123.83) 112.2±51.6 53.4±25.74) 677.2±78.7 107.9±25.44)組別 n IGF-1(μg/ml)術(shù)前 術(shù)后IGF-2(μg/ml)術(shù)前 術(shù)后VEGF(pg/L)術(shù)前 術(shù)后TGF-β1(pg/L)術(shù)前非糖尿病組 62 98.3±18.61) 52.8±6.71)3)465.7±138.71)420.2±90.781)3)84.4±39.51) 32.6±20.41)4)524.7±68.32)67.8±18.72)4)

3 討論

手術(shù)治療是目前有望治愈GC和CRC的惟一方法，但受諸多因素的影響，包括腫瘤的分期、部位以及患者的年齡、伴發(fā)疾病、心、肺、肝功能等。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是影響手術(shù)的重要因素，它不僅降低了患者的手術(shù)耐受力，而且術(shù)后易引起多種并發(fā)癥，甚至危及生命〔3〕。可能原因是糖尿病患者不同程度的血管病變使手術(shù)中分離血管難度增加以及術(shù)中的出血量增加，而且糖尿病患者長期高血糖會引起患者心腦血管病變，因而增加手術(shù)難度和風(fēng)險，因此根治率有所降低〔4〕。

本研究提示，糖尿病對GC和CRC的預(yù)后有一定的影響。同時檢測發(fā)現(xiàn)，由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與GC和CRC外科治療效果有密切關(guān)系，淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移率的高低，直接影響了外科手術(shù)治療效果或患者的生存狀況〔5〕。因此結(jié)果提示，糖尿病患者可能復(fù)發(fā)概率高，生存率低。另外患者代謝存在異常，對患者預(yù)后有直接影響。

有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病與結(jié)直腸癌的關(guān)系，可能是通過代謝綜合征引起的高胰島素血癥，高胰島素通過胰島素-IGF-I/IGF結(jié)合蛋白(IGFBPs)軸促使IGF-1和IGF-2增加，繼而激活各種細胞信號通路，促進腫瘤的發(fā)生、發(fā)展〔6〕。有分析認為，VEGF由正常細胞和腫瘤細胞產(chǎn)生和分泌，刺激其增殖、遷移和介導(dǎo)血管生成，與腫瘤組織的發(fā)生、發(fā)展具有密切關(guān)系，而且血清TGF-β1能刺激腫瘤血管形成，VEGF和TGF-β1的表達具有正相關(guān)性〔7，8〕。糖尿病患者高水平的胰島素和 IGF能夠刺激VEGF升高，促進腫瘤血管新生，增加腫瘤血液供應(yīng)，促進腫瘤生長，且有研究分析T2DM患者早期血清TGF-β1的水平升高，提示IGF-1、IGF-2、VEGF和 TGF-β1在糖尿病對 GC和 CRC的預(yù)后影響可能起到一定的作用。

綜上所述，糖尿病與GC和CRC的預(yù)后有密切關(guān)系，使患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率增加，IGF-1、IGF-2、VEGF和TGF-β1在糖尿病對GC和CRC的預(yù)后影響可能起到一定的作用。

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