鐘騰猛 黃俊玲 李廣志 曹聰

腹腔鏡膽囊切除術(LC)由于具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快等優(yōu)點，深受醫(yī)患雙方歡迎。目前能開展LC的醫(yī)院逐年增多，同時報道并發(fā)癥或誤、漏診等病例也在增多，特別是再次手術，給患者帶來痛苦的同時花費更多的醫(yī)療費用。為總結經(jīng)驗，減少中轉開腹及再手術的發(fā)生，并正確處理再手術，現(xiàn)將廣西百色市人民醫(yī)院自2002年1月至2011年1月施行Lc的850例，其中中轉開腹49例，近期再手術10例報告如下。

1 資料與方法

本組男395例，女455例;年齡17～81歲，平均54.5歲;首次手術均為LC，手術原因:常規(guī)性:慢性膽囊炎、膽囊結石605例，急性膽囊炎、膽囊結石(＜72 h)86例，膽囊息肉54例;復雜性::慢性萎縮性膽囊炎15例，急性膽囊炎(發(fā)作72 h內)25例，亞急性膽囊炎(發(fā)作3～7 d)11例，頸部及膽囊管結石15例，膽囊三角致密粘連25例，腹部手術后腹腔粘連4例，其中3孔法360例，4孔法490例。常規(guī)性(745例):3孔法460，4孔法285。復雜性(95例)3孔法35，4孔法60。再次手術距首次手術時間5 h～3周。術后近期再手術率為1.19%。

2 結果

見表 1，2。

2.1 再手術原因及再手術方式，見表3。

2.2 850例手術中主治醫(yī)師手術110例;副主任醫(yī)師以上740例，見表4。

表1 3孔及4孔法在常規(guī)性及復雜性LC中的結果

表2 中轉開腹原因及結果

表3 18例LC術后近期再手術原因及方式

表4 中轉開腹及再次手術與手術醫(yī)師的技術熟練關系

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(1aparoscopic cholecystect0 my，LC)由于創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快等優(yōu)點已成為治療膽囊結石的金標準［1］LC以其微創(chuàng)手術的獨特優(yōu)點目前已在全國大部分縣級醫(yī)院廣泛開展。因為LC手術的微創(chuàng)優(yōu)勢是顯而易見的，LC中轉開腹手術率國內外文獻報告不一.國內文獻約為1.0%～69%［2］。我院中轉開腹率為8.07%，由于技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除有原先經(jīng)典的4孔法，逐漸發(fā)展到3孔、單孔下完成，甚至有報道經(jīng)自然孔道下完成膽囊切除。我院起初主要采用4孔法，隨著技術的不斷成熟，目前主要應用3孔法。但不管那種方法下執(zhí)行手術，其本身潛在的風險也同時存在。隨著LC手術的普及，關于LC手術較嚴重的肝膽管損傷或難以控制的出血等，處理很困難，有些后果嚴重［3］。隨著LC廣泛開展及技術水平不斷提高，腹腔鏡膽囊切除的手術指征的不斷擴大，一些困難的膽囊切除亦能在腔鏡下完成手術。同時由于技術發(fā)展的不平衡，使LC后有少數(shù)患者因并發(fā)癥或誤、漏診等原因需再次手術，給患者帶來痛苦的同時消耗更多的醫(yī)療費用。本文就近年來本院遇到的49例中轉開腹及10例再次手術的原因分析以及中轉開腹時機探索討論如下。

3.1 中轉開腹原因

3.1.1 主動開腹 即在手術過程中未避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥積極中轉開腹手術，行膽囊切除術。其主要原因:①膽囊三角解剖欠清膽囊粘連致密、炎癥水腫、解剖不清。急性膽囊炎患者及其膽囊壁水腫、增厚，致膽囊三角增厚，顯露及解剖膽囊三角變得困難。此原因是目前LC術中轉開腹的主要原因。張吉祥陳訓如的報道13000例LC術由于膽囊三角解剖不清 358例，占中轉開腹比例中的 86.6%［4］。我院為65.31%。這與手術適應證的擴大有著直接相關的關系。本文中，復雜性膽囊切除中轉開腹率為較簡單性明顯升高。以前急性化膿性膽囊炎或壞疽性膽囊炎是LC的手術禁忌證，因其被膽囊周圍組織包裹形成炎性包塊。但在本文中發(fā)現(xiàn)，一部分急性化膿性膽囊炎患者，即使病程超過72 h，但在腔鏡探查時，發(fā)現(xiàn)膽囊體及底部有粘連，但是膽囊三角解剖位置尚清，尚能在LC下完成，使這些患者獲益。本人認為，應充分利用腹腔鏡的探查功能，在那些除膽囊惡性病變擬行膽囊切除的患者，可先用腹腔鏡探查，術中先試著分離膽囊底體部，探查膽囊三角情況，若發(fā)現(xiàn)其嚴重充血水腫或纖維化粘連，造成膽囊三角解剖層次不清，強行分離易發(fā)生膽管及血管損傷，應果斷中轉開腹，不應為單純追求LC成功率，而發(fā)生膽管損傷及出血難以控制等并發(fā)癥后再中轉開腹。②本文術中發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌2例，術前CT及B超均提示膽囊結石，有文獻報道B超對膽囊癌的術前診斷符合率僅為75% ～88%［5］。這是意外膽囊癌在LC中的報道逐漸增多的原因。丁國乾，秦鳴放等［6］報道意外膽囊癌35例。這類患者需在開腹下行根治性手術治療，以提高患者的生存率。避免此類情況發(fā)生，術前的檢查至關重要，胃炎及胃癌等亦可表現(xiàn)為右上腹疼痛等，術前均應作胃鏡檢查，以免引起漏診，本文中意外發(fā)現(xiàn)胃癌1例，也是術前僅作上腹部CT檢查，未經(jīng)胃鏡檢查，故出現(xiàn)漏診。③膽總管結石本文發(fā)現(xiàn)術中膽總管擴張3例，1例作術中經(jīng)膽囊作膽管造影證實膽總管結石，余2例直接開腹作膽總管探查，均發(fā)現(xiàn)膽總管結石，予作T管引流。隨著腹腔鏡應用的迅速發(fā)展，多家醫(yī)療中心可在腹腔鏡下完成膽總管切開取石手術。詹國慶，竹錫鋒，李峰報道73例完全腹腔鏡下完成膽總管切開取石，無中轉開腹及結石復發(fā)等［7］。但在基層醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)此類病例，應果斷開腹作膽總管探查，不要存僥幸心理或過分相信術前的CT檢查等，否則術后再發(fā)現(xiàn)，造成再次手術。④其他少見原因如腹腔鏡器械原因，本文有一例由于電視系統(tǒng)故障，導致視野模糊不清，中轉開腹行膽囊切除術。

3.1.2 強迫性開腹 強迫性開腹主要是術中出血并發(fā)癥如術中大出血、膽管及其他臟器損傷等，被迫開腹(1)腹腔出血。最常見是膽囊動脈及膽囊床出血，再者是復雜膽囊切除分離粘連組織等組織出血。湯朝暉宗明傅曉暉報道5260例LC術中因術中出血中轉開腹25例，占中轉率0.48%［8］。本組共發(fā)生術中出血6例，占中轉百分比%12.25%，占中轉率0.71%，其中5例是在復雜組中發(fā)生，組織水腫增厚，膽囊管分辨不清，分離時誤傷至出血。簡單組中1例由于剝離膽囊床過深，損傷肝臟組織出血。②膽管副損傷 膽管副損傷是LC中嚴重并發(fā)癥之一，特別是膽總管橫斷性損傷，有時給患者帶來終身殘疾。張吉祥陳訓如等報道1例膽總管橫斷性損傷，開腹行膽管空腸吻合，術后因吻合口狹窄先后做了3次手術［4］，雷海錄等［9］曾對單中心18726例 LC進行回顧性分析，共有28例(0.15%)發(fā)生膽管損傷。我院發(fā)生膽管副損傷4例，中轉率0.47%。其中副膽管損傷2例，予開腹作副膽管結扎，副肝管損傷在LC中報道亦不少，王世明，陳筠在行305例LC中發(fā)生副肝管損傷4例，占1.3%［10］。另外分破膽總管及膽囊管與膽總管匯合處各1例，主要是膽囊管短，靠近膽總管分離膽囊管時引起損傷。中轉開腹分別放置T管引流，術后2周T管造影，膽道通暢良好拔除T管，隨診3-5年，無特殊不適。

3.2 再次手術原因

3.2.1 腹腔出血 最常見是膽囊床出血及膽囊動脈出血，黃曉強曾在1997年回顧性統(tǒng)計國內91所醫(yī)院的LC病例資料報道，LC后出血率0.01%［11］。本文中術后腹腔出血3例，占0.35%，其中2例是是分離膽囊床時剝離過深，損傷肝臟組織，術中經(jīng)電凝止血、方紗壓迫及使用止血紗布及生物蛋白膠等處理，出血停止，觀察10余分鐘無出血，放置腹腔引流管后才結束手術。術后7 h再出血1例，另1例術后24 h起床后才發(fā)生再出血，均表現(xiàn)為引流管引出鮮紅血性液，1 h內出血約400～500 ml，予急診開腹縫扎止血術，其中有1例為LC中損傷肝中靜脈分支。趙偉江涌報道15000例LC中中發(fā)生肝中靜脈及其屬支損傷，術中出血 ＞100 ml者共 37例(0.25%)［12］。所以在分離膽囊床時，應控注意控制好剝離平面，術中若膽囊與膽囊床粘連致密，層次不清，遵循寧傷膽勿傷肝的原則進行分離。Deziel等［13］報道了2例因膽囊床出血過多而死亡的病例，這應引起臨床醫(yī)生的重視。若術中發(fā)現(xiàn)膽囊床出血比較洶涌，應考慮到肝中靜脈或屬支損傷的可能，果斷中轉開腹，避免盲目止血結束手術，導致術后再出血給患者造成再次手術。另一種原因是膽囊動脈出血，主要是術中分離膽囊動脈時未能分辨膽囊動脈，誤將迷走膽管當作膽囊動脈夾閉，而膽囊動脈經(jīng)電凝切斷后遲發(fā)出血。急診開腹作膽囊動脈結扎止血術。3例均順利恢復出院。

3.2.2 膽道損傷 膽道損傷是嚴重的手術并發(fā)癥，由于術中沒有及時發(fā)現(xiàn)有膽道損傷，導致術后再次手術。國外有報道手術中能及時發(fā)現(xiàn)膽道損傷低于50%［14］。所以臨床報道LC術后再次手術的病例逐漸增多。本文中LC后膽管損傷共4例，占0.47%，其中迷走膽管漏2例，均發(fā)生在復雜膽囊切除組中，且放置有腹腔引流管，表現(xiàn)為術后腹腔引流管有膽汁引出，每日引出膽汁150～300 ml。分別于術后第1天及第2天行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)為膽囊床迷走膽管漏，于縫扎并放置腹腔引流管，術后均康復出院。1例為肝總管橫斷性損傷，術中未能及時發(fā)現(xiàn)，術后患者一般情況恢復好，但逐漸出現(xiàn)黃疸，起初懷疑是肝細胞性損害，予加強護肝等治療，但黃疸加重，復查B超及CT均提示肝內膽管擴張，膽總管顯示不清。于術后第5日行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)肝總管被鈦夾夾閉并橫斷性損傷。予行肝總管小腸R-Y吻合，術后恢復順利，目前術后隨訪5年，患者無特殊不適。此原因主要是手術醫(yī)師在上膽囊管鈦夾時未能準確判斷膽囊管，并過度牽拉膽囊頸部，使肝管及膽總管受牽拉變形，被誤夾并橫斷損傷，術中未能及時發(fā)現(xiàn)，取出標本后又未能詳細檢查膽囊，引起漏診，造成患者再次手術。另1例為膽囊管根部損傷，主要表現(xiàn)為術后患者一直腹痛并發(fā)熱，對癥及加強抗感染治療無好轉，作床邊B超發(fā)現(xiàn)腹腔積液，作腹腔穿刺抽出膽汁，遂急診剖腹探查，術中發(fā)現(xiàn)為膽囊管根部有損傷，直徑約3 mm。予切開膽總管放置T管引流。術后患者并發(fā)感染性休克，經(jīng)積極搶救病情恢復，住院1月出院，目前隨訪3年無特殊不適。此原因主要是分離膽囊管時太靠近根部，分離損傷未能及時發(fā)現(xiàn)?？傊?，膽管損傷是一嚴重的并發(fā)癥，其中LC比開腹手術導致醫(yī)源性膽管損傷的機率要多，且后果十分嚴重。高志清等［15］報道的9例醫(yī)源性膽管損傷中，導致死亡5例，3例導致膽道殘廢(Biliary Crippl)。臨床醫(yī)師應該從中吸取教訓，預防LC中膽管損傷是十分重要的。

3.2.3 膽總管結石殘留 主要是術前B超及CT未能診斷，且患者無黃疸，故未引起醫(yī)師注意，術前未能診斷，或術中患者麻醉后膽管松弛、術中擠壓等原因膽囊結石進入膽總管，造成結石殘留。有報道術前毫無癥狀的隱匿性膽總管結石可高達14%［16］，而LC后膽總管殘余結石率為0.3% ～0.7%［11］。本文發(fā)現(xiàn)膽總管結石殘留3例，占0.35%。主要表現(xiàn)為術后反復上腹部膽絞痛，其中1例有黃疸。2例術后2周行ERCP檢查確診，經(jīng)EST取石。1例術后1周開腹行膽總管切開取石，T管引流術。術后均恢復順利出院。

除以上原因外，引起中轉開腹及再次手術的原因跟醫(yī)師的腔鏡技術的熟練程度亦有直接的關系，本文研究發(fā)現(xiàn)，主治醫(yī)師級別所開展LC中轉開腹及再次手術的發(fā)生率均比副主任醫(yī)師以上要高，此研究中主治醫(yī)師均為高年資主治醫(yī)師，且經(jīng)過專業(yè)進修的。這就要求年輕醫(yī)師在選擇病例時盡量從簡單的手術開始，不斷提高手術技術，并不斷總結經(jīng)驗。且盡量先應用4孔法下進行手術，本文研究發(fā)現(xiàn)，3孔法較4孔法的中轉開腹及再次手術率均明顯升高，而且出現(xiàn)再次手術的2例嚴重膽管損傷中均發(fā)生在3孔法，而且均發(fā)生在簡單的膽囊切除手術。故建議初學者及基層醫(yī)院盡量使用4孔法手術。盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。副主任醫(yī)師級別以上的臨床醫(yī)師由于太過自信或麻痹大意等，易可引起并發(fā)癥的發(fā)生，本文中副主任醫(yī)師以上中轉開腹占總手術例數(shù)5%，再次手術占0.9%。

3.3 中轉開腹時機探索 由于腹腔鏡技術發(fā)展地域不平衡，且各地醫(yī)師接觸腔鏡的起點及掌握的技術水平等情況不均等，面對復雜的LC，中轉開腹的時機把握不盡相同。本人認為，選擇合適的病例固然是降低中轉開腹及再次手術比例的重要因素。但是不管是簡單還是復雜的LC，其并發(fā)癥無時無處不存在，選擇合適的中轉開腹時機是降低并發(fā)癥的根本，即在發(fā)生嚴重并發(fā)癥如膽管損傷之前中轉開腹是最佳的中轉開腹時機。①發(fā)現(xiàn)膽囊三角或膽囊床不明來源的管道，切勿沖忙上夾子，離斷，此管道多是變異的血管及膽管等，建議開腹探查。②難以控制的膽囊床及膽囊動脈出血，針對膽囊出血，往往越電凝，損傷越深，就算應用方紗壓迫及使用止血紗布及生物蛋白膠等處理止血后仍有再出血的風險，而且電凝越深，膽管熱損傷機率升高，易發(fā)生遲發(fā)膽漏風險。本文就因此原因出現(xiàn)2例再次手術。另外，盲目的止血也是容易導致膽管損傷，變成被迫開腹。③手術結束前檢查發(fā)現(xiàn)手術創(chuàng)面有膽汁滲漏，應仔細探查，若發(fā)現(xiàn)為膽總管損傷，如有條件可完全在腔鏡下完成膽總管置T肝管引流術，否則均應果斷開腹探查，切勿存僥幸心理放置引流管結束手術。因為此時應是膽管損傷或迷路膽管損傷。雖迷路膽管經(jīng)引流有自愈可能，但住院時間延長，且有繼發(fā)膜炎及腹腔膿腫形成的危險。④術中發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌，是否要中轉開腹，作者認為，若患者年紀輕，身體狀況好，建議開腹行根治術。若本人年紀大，膽囊癌未侵犯肝臟，且已經(jīng)行LC術，在取膽囊時才發(fā)現(xiàn)者，可不用開腹行根治術治療。因為原發(fā)性膽囊癌術后生存率不是很理想，術后5年生存率不足5%［17］。本文2例膽囊癌根治術后才生存1.5～2年。⑤術中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張，有手術探查指征，目前國內多家醫(yī)院均有條件在腔鏡下配合膽道鏡行膽總管探查取石及T管引流等，基層醫(yī)院建議開腹探查，避免導致再手術。術后術者應常規(guī)對切除的膽囊標本作解剖切開，若發(fā)現(xiàn)膽管損傷應及時中轉開腹，避免引起漏診，本文中肝管橫斷性損傷的病例就是沒有作膽囊解剖，引起漏診，臨床醫(yī)師應吸取教訓。

總之，作者認為不應用中轉開腹率的高低來評價LC手術效果及衡量一個醫(yī)院的LC水平，更應重視LC的并發(fā)癥給患者帶來的嚴重后果。所以臨床醫(yī)師應本著認真負責，一切為患者著想，嚴禁粗疏作風。這樣完全可以避免的LC帶來的嚴重并發(fā)癥。

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