魯澤春，張唯一，鄒杰，李亞里

·異位妊娠臨床研究及進(jìn)展專欄·

腹腔鏡輸卵管切除或保留手術(shù)對(duì)輸卵管妊娠患者生殖潛能的影響

魯澤春，張唯一，鄒杰，李亞里

目的探討腹腔鏡下行保留輸卵管或切除輸卵管手術(shù)對(duì)輸卵管妊娠患者后期生育潛能的影響，并評(píng)估其臨床價(jià)值及應(yīng)用前景。方法回顧性分析2005年1月－2010年6月143例因輸卵管妊娠收入解放軍總醫(yī)院行腹腔鏡治療患者的臨床資料并電話隨訪術(shù)后2年內(nèi)的妊娠情況，其中保留輸卵管患者69例，切除輸卵管患者74例。結(jié)果兩組患者社會(huì)生物學(xué)特征無(wú)明顯差異。69例保留輸卵管者隨訪59例，失訪10例，其中宮內(nèi)妊娠32例(32/59，54.2%)，再次異位妊娠9例(9/59，15.3%)。74例切除輸卵管者隨訪66例，失訪8例，其中宮內(nèi)妊娠30例(30/66，45.5%)，再次異位妊娠7例(7/66，10.6%)。兩組術(shù)后2年累積妊娠情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。分析患者術(shù)后再次妊娠情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后宮內(nèi)妊娠患者比再次異位妊娠或繼發(fā)不孕者的盆腔粘連少、輸卵管形態(tài)異常少，術(shù)后檢查輸卵管通暢率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論腹腔鏡下保留或切除輸卵管對(duì)于術(shù)后患者宮內(nèi)妊娠無(wú)明顯影響。盆腔粘連、輸卵管形態(tài)異?？蓪?dǎo)致術(shù)后再次不良妊娠，而宮腔鏡檢查通暢有助于術(shù)后宮內(nèi)妊娠。

妊娠，輸卵管；腹腔鏡檢查；生殖潛能

異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)是生育期女性常見(jiàn)的急腹癥之一，是指受精卵在子宮體腔以外著床、發(fā)育，其中輸卵管妊娠占95% 以上，近年發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]。腹腔鏡是目前異位妊娠診斷與治療的最佳方法，異位妊娠也是腹腔鏡手術(shù)的最好適應(yīng)證。輸卵管妊娠的腹腔鏡手術(shù)治療包括根

治性的輸卵管切除術(shù)和保守性的輸卵管保留手術(shù)，后者又分為輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)和輸卵管擠胚術(shù)。輸卵管妊娠手術(shù)治療后再次正常妊娠是有生育要求患者的迫切需求，也是輸卵管妊娠腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的目標(biāo)之一[3-4]。輸卵管保留與切除兩種術(shù)式對(duì)于患者生育潛能的影響目前尚存在爭(zhēng)議[5]。本文回顧性分析腹腔鏡下行輸卵管妊娠保守手術(shù)及輸卵管切除手術(shù)患者的病例資料，探討不同手術(shù)方式對(duì)患者術(shù)后生育潛能的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2005年1月－2010年6月解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科因輸卵管妊娠行腹腔鏡手術(shù)的患者143例，其中腹腔鏡下行患側(cè)輸卵管保守手術(shù)69例(保守組)，腹腔鏡下行患側(cè)輸卵管切除手術(shù)74例(切除組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～34歲，有生育要求；②患者病史、臨床癥狀、體征，血β-HCG和影像學(xué)診斷為輸卵管妊娠；③術(shù)后未采取避孕措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸卵管以外其他部位的異位妊娠；②同時(shí)合并其他疾病如子宮肌瘤、糖尿病等；③術(shù)后行輔助生殖的患者。兩組患者年齡，停經(jīng)時(shí)間，孕次，妊娠包塊直徑，血清HCG，盆腹腔出血，異位妊娠危險(xiǎn)因素(包括盆腔感染史、多次人工流產(chǎn)史、異位妊娠史和宮內(nèi)節(jié)育器放置史)等社會(huì)生物學(xué)特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者的社會(huì)生物學(xué)特征比較Tab.1 Sociobiological characteristics of patients in two groups

1.2手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，在臍孔下緣取1cm切口，腹腔注入CO2建立氣腹，達(dá)到適當(dāng)壓力后置入腹腔鏡，常規(guī)選擇左、右下腹部相當(dāng)于闌尾切口部位作第二和第三穿刺點(diǎn)。調(diào)整體位，全面探查盆腔情況，根據(jù)患者意愿、異位妊娠病情和患者整體狀況決定手術(shù)方式。①輸卵管保留手術(shù)組：確認(rèn)輸卵管妊娠部位后，對(duì)于大的妊娠包塊，在包塊表面縱行切開(kāi)輸卵管取出胚胎組織及血凝塊，小的妊娠包塊在輸卵管傘部將其擠出。妊娠組織放置水中漂洗，以證實(shí)絨毛組織的存在，沖洗創(chuàng)面，電凝殘留的絨毛組織和出血點(diǎn)，創(chuàng)面不予縫合。②輸卵管切除手術(shù)組：自患側(cè)輸卵管傘端使用電凝剝離鉤游離、切斷系膜至峽部，切除妊娠輸卵管，有出血者電凝止血。術(shù)后均給予抗生素預(yù)防感染。

1.3術(shù)后處理及隨訪 患者術(shù)后門診常規(guī)復(fù)查，術(shù)后3～6個(gè)月行宮腔鏡輸卵管通液檢查了解輸卵管通暢程度。電話隨訪了解術(shù)后2年內(nèi)宮內(nèi)妊娠、再次異位妊娠和繼發(fā)不孕情況。依據(jù)術(shù)后隨訪結(jié)果，將患者按照宮內(nèi)妊娠(n=62)、再次異位妊娠(n=16)和繼發(fā)不孕(n=47)分為3組，回顧分析前次輸卵管妊娠術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后血清HCG水平、妊娠包塊大小和停經(jīng)時(shí)間等相關(guān)臨床資料。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用CHISS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以x±s表示，輸卵管保留手術(shù)組和切除手術(shù)組妊娠情況比較采用t檢驗(yàn)，宮內(nèi)妊娠、再次異位妊娠和繼發(fā)不孕3組患者血清HCG水平、妊娠包塊大小和停經(jīng)時(shí)間的比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用Pearson檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法比較輸卵管保留組和切除組的術(shù)后累積不孕率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后妊娠情況 電話隨訪患者術(shù)后2年內(nèi)的妊娠情況，143例患者中有18例失訪，失訪率為12.6%，其中保留組失訪10例，切除組失訪8例。輸卵管保留組術(shù)后宮內(nèi)妊娠率為54.2%(32/59)，高于輸卵管切除組的45.5%(30/66)；異位妊娠率為15.3%(9/59)，高于切除組的10.6%(7/66)；繼發(fā)不孕率為30.5%(18/59)，低于切除組的43.9%(29/66)，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。輸卵管保留組術(shù)后1年內(nèi)再次妊娠(包括宮內(nèi)妊娠或再次異位妊娠)共29例，輸卵管切除組為24例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

2.2術(shù)后累積不孕率 Kaplan-Meier法比較兩組術(shù)后2年內(nèi)累積不孕率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.1026，圖1)。

2.3術(shù)后生育情況影響因素分析 依據(jù)患者術(shù)后隨訪結(jié)果，回顧分析宮內(nèi)妊娠、再次異位妊娠和繼發(fā)不孕3組患者前次輸卵管妊娠術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的相關(guān)臨床資料，3組患者血清HCG水平、妊娠包塊大小和停經(jīng)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而宮內(nèi)妊娠組腹腔積血少于異位妊娠組及繼發(fā)不孕組，且與繼發(fā)不孕組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。宮內(nèi)妊娠組有9例(14.5%)輸卵管異常，14例(22.6%)盆腔粘連，55例(88.7%)宮腔鏡檢查輸卵管通暢，而異位妊娠及繼發(fā)不孕組輸卵管異常發(fā)生率分別為87.5%、83.0%，盆腔粘連率分別為81.3%、61.7%，宮腔鏡檢查通暢率分別為25.0%、14.9%，與宮內(nèi)妊娠組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表2 兩組隨訪妊娠情況比較[n(%)]Tab.2 Comparison of pregnancy in two groups during the follow-up period [n(%)]

圖1 兩組術(shù)后累積不孕率比較Fig.1 Postoperative cumulative infertility rate in two groups

表3 不同妊娠結(jié)局患者的臨床特點(diǎn)Tab.3 Clinical characteristics of three different outcome groups

3 討 論

目前腹腔鏡異位妊娠治療的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)已得到認(rèn)同，成為輸卵管妊娠的主要手術(shù)方式。提高術(shù)后輸卵管復(fù)通率及再次妊娠率是臨床腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的一個(gè)重要目標(biāo)。本組資料顯示59例保留輸卵管患者術(shù)后2年內(nèi)宮內(nèi)妊娠32例(54.2%)，再次異位妊娠9例(15.3%)；66例切除輸卵管患者2年內(nèi)宮內(nèi)妊娠30例(45.5%)，再次異位妊娠7例(10.6%)。輸卵管保留組2年內(nèi)宮內(nèi)妊娠和宮外妊娠均高于輸卵管切除組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。Desroque等[6]對(duì)24篇輸卵管術(shù)后妊娠情況隨機(jī)對(duì)照研究的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)對(duì)側(cè)輸卵管正常時(shí)，輸卵管保留或切除對(duì)患者生育的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而當(dāng)對(duì)側(cè)輸卵管異常時(shí)，輸卵管保留手術(shù)可以提高生育力。Langer等[7]對(duì)118例輸卵管保留術(shù)后患者隨訪15年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有83例(70.3%)患者發(fā)生宮內(nèi)妊娠，其中63.5%活產(chǎn)，15例(12.7%)發(fā)生異位妊娠。65例對(duì)側(cè)輸卵管正?；颊咝g(shù)后宮內(nèi)妊娠53例(81.5%)，其中76.1%活產(chǎn)，7.7%再次輸卵管妊娠。15年間118例患者發(fā)生多次宮內(nèi)妊娠以及異位妊娠等共142次，其中宮內(nèi)妊娠127次(89.4%)。對(duì)于異位妊娠治療后患者生育潛能的研究國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不一，但大多數(shù)研究者在統(tǒng)計(jì)上忽視了隨訪時(shí)間長(zhǎng)短以及再次妊娠發(fā)生時(shí)間這兩個(gè)重要因素。本研究應(yīng)用Kaplan-Meier法比較一定時(shí)間內(nèi)的累積妊娠率，更符合臨床實(shí)際。本研究結(jié)果表明，兩種腹腔鏡術(shù)式對(duì)再次妊娠的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量及隨訪時(shí)間較短有關(guān)，但也說(shuō)明輸卵管保留術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率至少不低于輸卵管切除術(shù)，同時(shí)再次異位妊娠率稍高，因此對(duì)于生育需求強(qiáng)烈的女性有保留輸卵管的必要。

輸卵管保留手術(shù)的主要并發(fā)癥是持續(xù)性異位妊娠，原因?yàn)楦骨荤R下輸卵管開(kāi)窗或擠壓取胚，存在絨毛難以完全清除干凈或滋養(yǎng)細(xì)胞散落在腹腔內(nèi)繼續(xù)生長(zhǎng)的可能，嚴(yán)重時(shí)可再次出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血甚至休克。Yao等[8]回顧性分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，輸卵管保留手術(shù)持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率可高達(dá)5%～20%。持續(xù)性異位妊娠的治療，可以再次行腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)，再次手術(shù)時(shí)仍可行保留輸卵管手術(shù)，但對(duì)患者的創(chuàng)傷以及經(jīng)濟(jì)花費(fèi)均較大。既往剖腹探查手術(shù)創(chuàng)傷較大，輸卵管妊娠及手術(shù)可直接損傷輸卵管，從而導(dǎo)致輸卵管解剖結(jié)構(gòu)改變及功能障礙；近年腹腔鏡檢查廣泛應(yīng)用于婦科臨床，技術(shù)不斷提高，被認(rèn)為是異位妊娠確診的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中可直接觀察盆腔內(nèi)的情況及子宮、輸卵管的形態(tài)，進(jìn)一步診斷并明確妊娠部位。腹腔鏡下行輸卵管妊娠手術(shù)治療，可有效防止開(kāi)腹手術(shù)操作對(duì)組織的損傷，使術(shù)后輸卵管周圍組織粘連概率降低，保證了管腔的通暢，因此腹腔鏡手術(shù)最大可能地保護(hù)了患者的生育潛能[9]。

本研究結(jié)果顯示，宮內(nèi)妊娠組62例患者中有9例輸卵管異常(14.5%)，14例盆腔粘連(22.6%)，術(shù)后門診宮腔鏡檢查輸卵管通暢55例(88.7%)，而16例再次異位妊娠組以及47例繼發(fā)不孕組患者中輸卵管異常發(fā)生率分別為87.5%、83.0%，盆腔粘連率分別為81.3%、61.7%，術(shù)后宮腔鏡檢查通暢率分別為25.0%、14.9%。以上3項(xiàng)指標(biāo)宮內(nèi)妊娠患者與異位妊娠、繼發(fā)不孕患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究還發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠患者前次輸卵管妊娠術(shù)中的腹腔積血比繼發(fā)不孕和再次異位妊娠患者少，原因可能是輸卵管妊娠腹腔內(nèi)出血較多時(shí)機(jī)體的缺血缺氧狀態(tài)影響了輸卵管的創(chuàng)傷修復(fù)，此外，腹腔積血過(guò)多對(duì)盆腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定有一定影響，從而影響了再次妊娠。本研究發(fā)現(xiàn)輸卵管保留組術(shù)后1年內(nèi)再次妊娠(包括宮內(nèi)妊娠及再次異位妊娠)29例，輸卵管切除組24例，而術(shù)后1～2年內(nèi)輸卵管保留組再次妊娠(包括宮內(nèi)妊娠及再次異位妊娠)12例，輸卵管切除組13例，表明隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，再次妊娠的可能性逐漸下降。但兩組術(shù)后2年內(nèi)累積不孕率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明輸卵管創(chuàng)傷修復(fù)，盆腔組織粘連形成，可能與治療后的時(shí)間間隔有關(guān)。Rashid等[10]研究認(rèn)為，患者對(duì)側(cè)輸卵管健康時(shí)，既往無(wú)生育力低下病史，異位妊娠側(cè)的輸卵管切除或保留對(duì)術(shù)后生殖狀態(tài)的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)側(cè)輸卵管異常時(shí)，行輸卵管保留手術(shù)后宮內(nèi)妊娠率較輸卵管切除術(shù)后高。輸卵管自身病變或相關(guān)部位形態(tài)異常均可導(dǎo)致受精卵運(yùn)送障礙而形成輸卵管妊娠，故輸卵管手術(shù)效果與再次妊娠有密切關(guān)系，快速糾正患者術(shù)后缺血缺氧狀態(tài)有利于修復(fù)受損的盆腔內(nèi)環(huán)境及生育能力，從而提高宮內(nèi)妊娠概率。

本研究結(jié)果提示，對(duì)于未產(chǎn)婦及生育力低下、無(wú)子女、已切除一側(cè)輸卵管的患者，在知情同意的基礎(chǔ)上最好修復(fù)保留患側(cè)輸卵管，以保存其生育功能。術(shù)中消除盆腔臟器粘連是保留生育能力的重要措施，應(yīng)盡量分解粘連，恢復(fù)輸卵管解剖學(xué)功能，盡快糾正機(jī)體缺血缺氧狀態(tài)。術(shù)后指導(dǎo)患者正確確立生殖保健觀念，積極防治盆腔炎性疾病，保護(hù)生殖功能，盡量術(shù)后1年內(nèi)備孕，再次妊娠前必要的輸卵管通暢檢查有助于改善輸卵管妊娠術(shù)后的預(yù)后。由于本研究存在樣本量較少、回顧時(shí)間相對(duì)較短的不足，因此輸卵管妊娠腹腔鏡下不同手術(shù)方式對(duì)于生殖潛能的影響還需臨床大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

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Effect of laparoscopic salpingectomy and conservative surgery on reproductive potential of patient with tubal pregnancy

LU Ze-chun, ZHANG Wei-yi, ZOU Jie, LI Ya-li*
Department of Obstetrics and Gynaecology, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China
*

, E-mail: li_yali@hotmail.com

ObjectiveTo investigate long-term postoperative outcomes of conservative surgery and laparoscopic salpingectomy in patients with tubal pregnancy, and evaluate the clinical significance and perspective of application of these techniques.MethodsA total of 143 patients admitted to General Hospital of PLA were enrolled in the present study, including 69 patients undergone conservative surgery and another 74 laparoscopic salpingectomy. Patients' data were obtained from hospital records, and the information about postoperative pregnancy within 2 years after surgery was obtained by telephone interviews.ResultsFifty-nine patients in conservative group and 66 in salpingectomy group were followed up. No significant difference was found in sociobiological features between the two groups. Spontaneous intrauterine pregnancy rate was 54.2% (32/59) in the conservative group and 45.5% (30/66) in the salpingectomy group. During the same period the rate of secondary ectopic pregnancy was 15.3% (9/59) in the conservative group and 10.6% (7/66) in the salpingectomy group, and there was no significant difference in two-year cumulative infertility rate between the two groups (P＞0.05). The postoperative patients who heppened to have intrauterine pregnancy were found to have significantly lower degree of pelvic adhesion and abnormal tubal morphology, but higher level of tubal patency, compared with those patients who developed secondary ectopic pregnancy or infertility (P＜0.05).ConclusionsNeither laparoscopic conservative surgery or salpingectomy significantly influence normal pregnancy after operation in patients with ectopic pregnancy. Pelvic adhesion and abnormality of tubal morphology may lead to unhealthy pregnancy, and it should be taken into account. Tubal patency visible under hysteroscopy would assure an intrauterine pregnancy later.

pregnancy, tubal; laparoscopy; reproductive potential

R713.8；R714.221

A

0577-7402(2013)05-0400-04

2012-11-10；

2013-03-16)

(責(zé)任編輯：張小利)

魯澤春，主治醫(yī)師，博士研究生。主要從事子宮內(nèi)膜異位癥方面的研究

100853 北京 解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科(魯澤春、張唯一、鄒杰、李亞里)

李亞里，E-mail：li_yali@hotmail.com