游艷琴，李立安，范文生，李潔，黃柯，李亞里

腹腔鏡手術(shù)治療休克型異位妊娠的臨床分析

游艷琴，李立安，范文生，李潔，黃柯，李亞里

目的探討腹腔鏡手術(shù)治療休克型異位妊娠的臨床療效。方法回顧性分析2005年1月－2012年6月解放軍總醫(yī)院收治的48例異位妊娠失血性休克患者的臨床資料，其中腹腔鏡手術(shù)25例、開腹手術(shù)23例，對比兩組術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的相關(guān)情況。結(jié)果腹腔鏡組和開腹組術(shù)前腹腔積血分別為2465.2±712.6ml和2716.7±954.9ml，腹腔鏡組和開腹組術(shù)后HCG恢復(fù)時間為6.8±2.3d和7.2±2.8d，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)后排氣及住院時間(分別為53.1±36.3min、1.2±0.4d、2.8±1.4d)明顯短于開腹組(分別為127.0±21.4min、2.3±0.6d、4.6±2.2d)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療休克型異位妊娠創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快，是一種值得推廣的術(shù)式。

妊娠，異位；休克，出血性；腹腔鏡檢查

異位妊娠是婦產(chǎn)科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率約1%，如不及時就診，延誤診斷可危及孕婦生命[1]。近年來，國內(nèi)外研究表明異位妊娠的發(fā)病率逐年升高，與先天畸形、不潔性生活史、盆腔手術(shù)史、人流手術(shù)史、放置宮內(nèi)節(jié)育器等多種因素有關(guān)，流產(chǎn)史、盆腔炎為異位妊娠的最主要原因[2-3]。隨著診斷技術(shù)的不斷提高和育齡婦女對異位妊娠認(rèn)識的不斷加深，休克型異位妊娠的比例雖呈現(xiàn)出下降趨勢，但是炎性介質(zhì)與異位妊娠的關(guān)系、休克型異位妊娠手術(shù)方式的選擇及對生育功能的影響，以及血流動力學(xué)改變對患者預(yù)后的影響仍得到了廣泛研究[4]。解放軍總醫(yī)院2005年1月－2012年6月共收治休克型異位妊娠患者48例，其中腹腔鏡手術(shù)25例，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2005年1月－2012年6月解放軍總醫(yī)院收治的休克型異位妊娠患者48例，占同期收治異位妊娠患者的9.96%(48/482)。將上述異位妊娠患者分為兩組，腹腔鏡手術(shù)組25例，開腹手術(shù)組23例。患者妊娠部位：殘角2例(其中開腹組2例)，宮角4例(其中開腹組3例)，間質(zhì)部6例(其中開腹組4例)，峽部20例(其中開腹組7例)，壺腹部16例(其中開腹組7例)。

1.2臨床表現(xiàn)及入院前急診室處置 患者均有停經(jīng)史或不規(guī)則陰道流血史、下腹痛，部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，暈厥；尿中人絨毛膜促性腺激素(HCG)陽性，血HCG值為1400～18 000U/L。腹部移動性濁音陽性，陰道后穹隆穿刺抽出不凝血。婦科超聲示盆腔包塊，也可在附件區(qū)出現(xiàn)孕囊樣包塊或胎芽，有胎心搏動，伴有盆腹腔積液，其中46例患者均有上述臨床表現(xiàn)和體征，2例患者來院時即已出現(xiàn)呼吸心跳驟停，行腹腔穿刺抽出不凝血。對于休克型異位妊娠患者，取平臥位，予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧，建立兩條靜脈通路，積極給予抗休克治療。如經(jīng)輸血、補液后血壓仍下降，休克程度無明顯改善，或出現(xiàn)呼吸心跳驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇成功后的患者需經(jīng)綠色通道直接送入手術(shù)室；如患者生命垂危，不宜搬運，必要時可考慮在急診室完成手術(shù)；如經(jīng)輸血、補液后血壓上升，休克程度明顯改善的患者可急診收入病房后再手術(shù)。

1.3手術(shù)方法

1.3.1麻醉方式選擇及處理 為避免椎管內(nèi)麻醉進(jìn)一步加重休克，應(yīng)首選全麻。但多數(shù)患者禁食時間不夠，為避免全麻誘導(dǎo)插管引起的誤吸，可采用非正壓通氣序貫快速誘導(dǎo)氣管插管或食管-氣管雙腔技術(shù)以保證安全[5]。

1.3.2手術(shù)方式及過程 腹腔鏡組：患者取頭低足高位，穿刺點選擇在臍輪上緣、兩髂前上棘與臍孔連線中外1/3處。術(shù)中探查盆腹腔積血、妊娠部位、破裂口大小及對側(cè)輸卵管情況，根據(jù)患者生育要求及輸卵管破壞情況決定采用以下手術(shù)方式。①輸卵管切除術(shù)：適用于無生育要求或患側(cè)輸卵管破壞嚴(yán)重者。電凝輸卵管峽部，切斷后逐步電切除輸卵管系膜至傘端；②保留輸卵管手術(shù)：適用于有生育要求或患側(cè)輸卵管破壞不嚴(yán)重者。在輸卵管妊娠膨出部位電凝一縱切口或?qū)⒃瓶跀U(kuò)大，鉗夾妊娠物及凝血塊，在輸卵管系膜處注射甲氨蝶呤25～30mg；③宮角楔形切除：適用于孕卵在子宮腔角部，臨近輸卵管開口處發(fā)育，胚胎組織在宮腔內(nèi)的宮角妊娠患者。鉗夾妊娠物及凝血塊，在妊娠病灶范圍外電凝子宮肌層，電刀楔形切除后電凝止血或縫合該處組織；④殘角子宮切除+同側(cè)輸卵管切除：適用于殘角子宮妊娠患者。鉗夾、切斷、縫扎不全子宮角的骨盆漏斗韌帶，剪開患側(cè)闊韌帶前后腹膜，將殘角及其附著部行楔形切除并縫合，將切斷的圓韌帶縫合于切除子宮角處，然后切除殘角子宮側(cè)輸卵管。開腹組：選擇恥骨聯(lián)合上橫切口或下腹正中切口，手術(shù)方式與腹腔鏡組相同。

1.4分析指標(biāo) 比較兩組患者的年齡、陰道出血、腹痛及停經(jīng)時間的差異，并分析不同妊娠部位的停經(jīng)時間及兩組術(shù)中、術(shù)后的情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用CHISS軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以x±s表示，兩樣本均數(shù)間比較采用t檢驗，不同妊娠部位的停經(jīng)時間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前情況 腹腔鏡和開腹手術(shù)組的年齡、陰道出血時間及腹痛時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組的停經(jīng)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001，表1)。

表1 48例患者的一般情況Tab.1 Basic data of the 48 patients

2.2不同妊娠部位患者的停經(jīng)時間比較 殘角妊娠患者的停經(jīng)時間為122.5±14.8d，宮角妊娠患者為62.8±4.9d，間質(zhì)部妊娠患者為54.1±6.0d，峽部患者為41.7±7.0d，壺腹部患者為47.9±7.3d，不同妊娠部位停經(jīng)時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3術(shù)中及術(shù)后情況 2例殘角子宮妊娠行開腹殘角子宮+同側(cè)輸卵管切除術(shù)，4例宮角妊娠(其中開腹組3例)行宮角楔形切除術(shù)，6例輸卵管間質(zhì)部妊娠(其中開腹組4例)行輸卵管切除術(shù)，峽部妊娠20例(其中開腹組7例)和壺腹部妊娠15例(其中開腹組6例)行輸卵管切除術(shù)，僅1例壺腹部妊娠行開腹輸卵管開窗術(shù)。兩組患者的腹腔積血量及術(shù)后HCG恢復(fù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但腹腔鏡組的手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、住院時間等與開腹組比較均明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表2)。2例患者入院時已出現(xiàn)呼吸心跳驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇成功后，積極抗休克治療的同時進(jìn)行開腹手術(shù)，術(shù)后送至ICU病房監(jiān)護(hù)、治療，均因彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、多器官功能衰竭而死亡。

3 討 論

異位妊娠是婦科急腹癥，如破裂或流產(chǎn)大出血，搶救不及時可使血容量驟減而發(fā)生失血性休克，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心跳、呼吸驟停，是妊娠早期孕婦死亡的主要原因。選擇合適的手術(shù)方式和積極抗休克治療是搶救的關(guān)鍵。

表2 48例患者術(shù)中和術(shù)后情況比較Tab.2 Comparison of the intra- and post-operative data of 48 patients

3.1手術(shù)入路選擇 腹腔鏡的發(fā)展及在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用，為異位妊娠的診斷和治療開辟了又一重要途徑[6]。腹腔鏡檢查具有直視、放大的特點，可直接觀察妊娠部位、組織破壞程度、積血情況及伴隨疾病等，能即時止血并徹底清除妊娠病灶，減少持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，可作為保守性手術(shù)首選[7]。此術(shù)式明顯縮短了手術(shù)時間和術(shù)后吸收熱的持續(xù)時間，對腹腔干擾小，術(shù)后恢復(fù)快。本研究比較腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后情況，發(fā)現(xiàn)前者的手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間及術(shù)后住院時間均明顯優(yōu)于后者。腹腔鏡手術(shù)治療休克型異位妊娠不僅具有微創(chuàng)的特點，而且安全、可行。但選擇此種手術(shù)方式，需考慮患者病情嚴(yán)重程度、妊娠部位、醫(yī)院設(shè)備條件及術(shù)者的技術(shù)水平，并做好中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備。對于快速補液仍難以維持血壓及心肺復(fù)蘇后的重癥患者，不應(yīng)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，而應(yīng)選擇開腹手術(shù)。

本研究顯示，不同妊娠部位患者的停經(jīng)時間依次為：殘角子宮＞宮角妊娠＞間質(zhì)部妊娠＞壺腹部妊娠＞峽部妊娠，這與各部位的解剖學(xué)特點(管腔周徑、長度、肌層厚度及血供)密切相關(guān)。殘角子宮妊娠多在中期妊娠時破裂；宮角妊娠患者停經(jīng)時間為62.8±4.9d，包塊大小為3.0～5.3cm，因其與卵巢動靜脈和輸卵管間質(zhì)部靠近，發(fā)生破裂時出血較多，易發(fā)生失血性休克。間質(zhì)部妊娠患者停經(jīng)時間54.1±6.0d，因其外圍子宮肌層較厚，血供豐富，一旦發(fā)生破裂則出血迅猛，病情進(jìn)展快，本文2例死亡患者均因輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂出血而導(dǎo)致。開腹組較腹腔鏡組的停經(jīng)時間明顯延長，這可能與不同部位異位妊娠的病例數(shù)在兩組中的比例密切相關(guān)。輸卵管壺腹部和峽部妊娠患者占75%(36/48)，其中61.1%(22/36)選擇了腹腔鏡手術(shù)，而38.9%(14/36)選擇了開腹手術(shù)；停經(jīng)時間為41～47d；大多數(shù)患者將不規(guī)則陰道出血誤認(rèn)為月經(jīng)，未能及時就診而延誤了治療。12例宮角、間質(zhì)部和殘角妊娠中，3例選擇了腹腔鏡手術(shù)，而9例則選擇開腹手術(shù)。我們可根據(jù)不同停經(jīng)時間及超聲檢查初步判斷異位妊娠的部位，再選擇適當(dāng)和安全的手術(shù)方式。

3.2腹腔鏡手術(shù)注意事項 ①麻醉和體位：采用氣管插管全身麻醉，手術(shù)時頭低腳高位。②繼續(xù)抗休克治療：監(jiān)測生命體征、中心靜脈壓和尿量，適當(dāng)輸血、補液，以維持重要臟器灌注量。③腹腔壓力控制：腹腔積血使腹腔壓力迅速升高，充氣量須適當(dāng)且注氣速度≤1L/min，腹腔內(nèi)壓力應(yīng)控制在8～10mmHg[8]。充氣過多過快可導(dǎo)致高碳酸血癥，腹壓過高可加重心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)密切觀測血流動力學(xué)變化以維持病情穩(wěn)定。④吸引器選擇：采用高流量10mm管徑吸引器吸引沖洗，吸引速度快，待積血吸凈后，適當(dāng)調(diào)節(jié)腹腔內(nèi)壓力，使病變部位迅速暴露以便即時止血。對內(nèi)出血較多者可進(jìn)行自體血回輸，以迅速補充紅細(xì)胞，及時擴(kuò)容，且避免異體輸血可能引起的病毒感染和異體免疫反應(yīng)等問題，在異位妊娠破裂出血的搶救中是簡便、快速、安全和有效的[9]。⑤手術(shù)方式選擇：根據(jù)不同妊娠部位選擇不同手術(shù)方式。對輸卵管破裂合并休克者，如對側(cè)輸卵管正常，以切除患側(cè)為宜。目前證據(jù)表明術(shù)后生育狀況與無病變側(cè)輸卵管的功能關(guān)系密切，而保守性手術(shù)并未提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率[10]。

腹腔鏡手術(shù)在全麻下完成，對血流動力學(xué)影響小，有益于生命體征的穩(wěn)定，已成為異位妊娠合并失血性休克患者搶救的有效手段[11]。由于本組病例數(shù)有限，觀察時間短，尚需進(jìn)一步探討此種術(shù)式在休克型異位妊娠患者中的治療價值。

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Clinical analysis of laparoscopic surgery for ectopic pregnancy with shock

YOU Yan-qin, LI Li-an, FAN Wen-sheng, LI Jie, HUANG Ke, LI Ya-li*
Department of Gynecology and Obstetric, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China
*

, E-mail: li_yali@hotmail.com

ObjectiveTo investigate the efficacy of laparoscopic surgery for ectopic pregnancy with hemorrhagic shock.MethodsThe clinical data of 48 patients with hemorrhagic shock as a result of ectopic pregnancy, admitted to General Hospital of PLA from Jan. 2005 to June 2012, were analyzed retrospectively. Among them, 25 underwent laparoscopic surgery and 23 received traditional laparotomy. The preoperative, intra-operative and post-operative conditions were compared between the two groups.ResultsThe intraperitoneal hemorrhage and HCG recovery time were 2465.2±712.6ml and 6.8±2.3d respectively in laparoscopic group, and 2716.7±954.9ml and 7.2±2.8d respectively in laparotomy group, and there was no significant difference between two groups. The operation time, postoperative exsufflation time and length of hospital stay were 53.1±36.3min, 1.2±0.4d and 2.8±1.4d respectively in laparoscopic surgery group, and 127.0±21.4min, 2.3±0.6d and 4.6±2.2d respectively in laparotomy group, and the difference between two groups was significant (P＜0.05).ConclusionLaparoscopic surgery is worthy of popularization for ectopic pregnancy complicated by shock due to its minimal invasion, short operation time and earlier postoperative recovery.

pregnancy, ectopic; shock, hemorrhagic; laparoscopy

R714.22

A

0577-7402(2013)05-0416-04

2012-11-14；

2013-03-12)

(責(zé)任編輯：張小利)

游艷琴，主治醫(yī)師。主要從事婦科惡性腫瘤方面的基礎(chǔ)研究

100853 北京 解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科(游艷琴、李立安、范文生、李潔、黃柯、李亞里)

李亞里，E-mail：li_yali@hotmail.com