任利輝 葉慧明 曹世長 王 萍 趙楠楠 (首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100038)

對于急性ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者，直接PCI相對于藥物溶栓治療能更早更多地挽救瀕臨壞死心肌，提高生存質(zhì)量。而隨著藥物涂層支架的發(fā)展，遠期無心臟不良事件的生存率也明顯提高。對于急性非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)病人的治療除了積極抗凝治療外更趨向于早期介入治療，那么經(jīng)過PCI治療后這兩種病人的近、遠期預后如何，不同研究得出的結(jié)論不同〔1〕。本研究對我院STEMI及NSTE-ACS的患者經(jīng)PCI治療后的長期生存率進行了比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究入選2007年4月至2011年12月入住北京世紀壇醫(yī)院的明確診斷STEMI和NSTEMI的患者，其中STEMI患者266例，NSTE-ACS患者140例，所有入選患者均行直接PCI，除外了溶栓失敗行補救PCI的患者。確診STEMI的定義〔2〕:胸痛持續(xù)發(fā)作＞30 min，18導聯(lián)心電圖顯示相鄰兩個導聯(lián)的ST段抬高≥1 mm，伴有CTn-I的升高;NSTE-ACS定義為除了沒有心電圖ST段抬高外符合其他兩項標準。PCI均按照標準程序完成。所有患者PCI術(shù)前服用阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，術(shù)中以1 000 IU/kg給予肝素抗凝。是否給予GPⅡb-Ⅲa受體拮抗劑根據(jù)術(shù)者的決定，依據(jù)PCI指南置入藥物涂層支架，患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療不少于12個月。其他的藥物治療如他汀、ACEI等依據(jù)病人臨床情況?；颊叩碾S訪結(jié)果通過電話隨訪或住院病歷以及病例統(tǒng)計中心。

2 結(jié)果

2007年4 月至2011年12月共有406名患者入選，其中STEMI患者266名，NSTE-ACS患者140名?；颊呋€資料統(tǒng)計見表1。與STEMI患者相比，NSTE-ACS患者的年齡更大且女性比例高(P＜0.05)，血肌酐的水平、心血管的高危因素如高血壓、糖尿病和高膽固醇血癥的患病率也明顯升高(P＜0.05)，更多的病人伴有多支病變(P＜0.001)。STEMI患者的長期死亡率更高(Log Rank P=0.037)，而這主要是由于近期死亡率明顯增高(STEMI 15.7%vs NSTE-ACS 1.4%)，4年死亡率的多因素分析顯示STEMI患者的死亡風險比NSTE-ACS增高(HR 1.496，95%CI 1.019～2.197)。6個月至4年的兩者的累計死亡率。在這個時間節(jié)段內(nèi)，NSTE-ACS患者的死亡率更高但沒有統(tǒng)計學差異(Log Rank P=0.469)，多因素分析顯示NSTE-ACS與STEMI患者之間的死亡風險比不再具有顯著性差異(HR 1.173，95%CI 0.758 ～1.813)。

表1 兩組患者的基線資料〔n(%)〕

3 討論

本研究顯示所有接受PCI的STEMI和NST-ACS患者的整體相比較，STEMI患者的長期死亡風險更高，明顯是因為早期的死亡率(6個月)增高，但6個月后更長期的隨訪顯示長期死亡率以NSTE-ACS略高。

在非灌注治療時代，有早期研究發(fā)現(xiàn)急性Q波心肌梗死的長期死亡率為30%而非Q波心梗的死亡率為45%〔3〕;而在當今時代，介入技術(shù)發(fā)展迅速且越發(fā)成熟，STEMI患者的直接PCI及NSTE-ACS患者的早期侵入性的治療給患者帶來了相似的生存獲益〔4〕，使急性冠脈綜合征的院內(nèi)死亡率明顯下降，GRACE和OPERA注冊研究報道的院內(nèi)死亡率STEMI患者分別為7.8%和4.6%，NSTEMI患者分別為 5.9% 和 4.3%〔5，6〕，本研究中STEMI和NSTE-ACS患者院內(nèi)死亡率分別為15.7%和1.4%。造成早期STEMI患者死亡率高的原因是早期心臟破裂和心源性休克的發(fā)生率明顯增高，另一個可能的原因推測是STEMI患者院外耽誤致使就診延誤。

那么隨著時間的推移，為什么NSTE-ACS患者的死亡率會略高一些呢?分析本研究的數(shù)據(jù)可能有以下幾個方面:首先，年齡是影響老年急性心肌梗死的獨立危險因素〔7〕，而與STEMI患者相比，NSTE-ACS患者的年齡更大且老年女性比例更高，一項Meta分析〔8〕指出對于女性的低危的NSTE-ACS患者早期的浸入性治療策略并不能使她們獲益;且對于NSTE-ACS患者出院時給予的指南性推薦的藥物治療更少〔9〕，這些因素顯然更影響患者的遠期預后;其次，有文獻報道NSTE-ACS患者會反復發(fā)作缺血并增加晚期死亡〔10〕。本研究中雖未進行再缺血事件的統(tǒng)計，但NSTE-ACS患者中多支病變的比例明顯增多，我們認為這樣的病人冠脈病變更嚴重推測發(fā)生反復缺血的可能性更多。第三，早期有效的血運重建對所有STEMI患者的益處無可置疑，可以減少壞死心肌，提高生存。但是，早期的介入治療對NSTE-ACS患者的獲益卻是有爭議的，TIMACS試驗的結(jié)論是早期侵入性的治療只能改善高危病人的預后，而對所有研究內(nèi)病人沒有顯示出6個月時主要研究終點的提高〔11〕。

本研究尚有不少局限性。首先因為是來源單心臟中心的病人資料，與國外大型的注冊研究相比，樣本量較小;其次，比較的是急性冠脈綜合征PCI術(shù)后的長期死亡率，而不是所有發(fā)病的總體，而臨床情況是STEMI病人更易接受直接PCI，而NSTE-ACS患者接受介入治療的比例較低;第三，缺少病人出院時藥物治療的資料以及門診治療時服用藥物的情況，那么冠心病的二級預防對長期死亡率的影響也就無法估計。第四，病人的遠期死亡的組成比未進行詳細的分類統(tǒng)計，其中可能混有非心源性死亡。與NSTE-ACS患者相比，STEMI患者的長期死亡率更高，這歸功于急性事件后6個月的高死亡率;6個月后以NSTE-ACS患者的死亡率略高。由此，這就指導臨床工作中，STEMI患者更應(yīng)注重早期血運重建后預防急性事件的發(fā)生，而對于NSTE-ACS患者來說，病人人群高齡且并發(fā)疾病多，更應(yīng)該給予細致的指導，增加藥物治療的依從性及規(guī)范性，做好冠心病的二級預防。

1 Lech Polonski，Mariusz Gasior，Marek Gierlotka，et al.A comparison of ST elevation versus non-ST elevation myocardial infarction outcomes in a large registry database are non-ST myocardial infarctions associated with worse long-term prognoses〔J〕?Int J Cardiol，2011;152(1):70-7.

2 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，中國循環(huán)雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2001;29(12):710-25.

3 Liebson PR，Klein LW.The non-Q wave myocardial infarction revisited:10 years later〔J〕.Prog Cardiovasc Dis，1997;39(5):399-444.

4 Chan MY，Jie L，Sun L，et al.Long-term mortality of patients undergoing cardiac catheterization for ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction〔J〕.Circulation，2009;119(24):3110-7.

5 Montalescot G，Dallongeville J，van Belle E，et al.STEMI and NSTEMI are they so different?1 year outcomes in acute myocardial infarction as defined by the ESC/ACC definition(the OPERA registry)〔J〕.Eur Heart J，2007;28(12):1409-17.

6 Steg PG，Gooldberg RJ，Gore JM，et al.Baseline characteristics，management practices and in-hospital mortality of patients hospitalized with acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary events(GRACE)〔J〕.Am J Cardiol，2002;90(4):358-63.

7 裴志勇，趙玉生，李曉英，等.老年急性心肌梗死患者近期預后多因素分析〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(15):2830-2.

8 O'Donoghue M，Boden WE，Braunwald E，et al.Early invasive vs conservative treatment strategies in women and men with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction:a meta-analysis〔J〕.JAMA，2008;300(1):71-80.

9 Roe MT，Parsons LS，Pollack CV Jr，et al.Quality of care by classification of myocardial infarction:treatment patterns for ST-segment elevation vs non-STsegment elevation myocardial infarction〔J〕.Arch Intern Med，2005;165(14):1630-6.

10 Armstrong PW，F(xiàn)u Y，Chang WC，et al.Acute coronary syndromes in the GUSTO-Ⅱb trial:prognostic insights and impact of recurrent ischemia:the GUSTO-Ⅱb Investigators〔J〕.Circulation，1998;98(18):1860-8.

11 Mehta SR，Granger CB，Boden WE，et al.Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes〔J〕.N Engl J Med，2009;360(21):2165-75.