張運(yùn)劍 王曉芳 李天水 劉法永 羅 凌 程 洋

(北京積水潭醫(yī)院 北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院呼吸科，北京 100035)

脂肪栓塞綜合征(FES)主要危險(xiǎn)因素是創(chuàng)傷，典型者表現(xiàn)為非胸部外傷所致的呼吸功能不全、非腦外傷引起的腦功能障礙和非下垂部位的皮膚黏膜瘀斑。近年來發(fā)現(xiàn)腦MRI對(duì)FES有較高的診斷價(jià)值，但受病情限制、檢查耗時(shí)長(zhǎng)及設(shè)備普及程度等影響，難以廣泛應(yīng)用。因此，臨床上仍采用1974年Gurd和Wilson診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。由于該診斷標(biāo)準(zhǔn)中大多數(shù)指標(biāo)并不特異，極易造成漏診。而老年FES診斷尤其困難，主要是由于老年患者生理及并發(fā)癥等因素會(huì)對(duì)FES的診斷指標(biāo)有影響。本研究旨在分析老年FES患者的特點(diǎn)，以利于及時(shí)診斷并提高診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2004年9月至2010年11月北京積水潭醫(yī)院診斷的住院FES患者42例。其中男26例，女16例，年齡21～92〔平均(59.67±21.95)〕歲。＜65歲組22例，年齡21～58〔平均(41.41±12.72)〕歲;≥65歲組20例，年齡65～92〔平均(79.75±7.08)〕歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用1974年Gurd和Wilson建立的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要指標(biāo):①呼吸功能不全:呼吸急促，呼吸困難、發(fā)紺，低氧血癥;②無顱腦外傷的神經(jīng)癥狀:意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、昏迷;③皮膚黏膜出血點(diǎn)。次要指標(biāo):①PaO2＜60 mmHg;②Hb＜100 g/L。參考指標(biāo):①心率＞120次/min;②體溫＞38℃;③血小板降低;④尿脂肪滴陽性;⑤血沉＞70 mm/h;⑥血脂肪酶升高;⑦血游離脂肪滴陽性;⑧CT、MRI示腦和肺彌漫性血管栓塞。診斷標(biāo)準(zhǔn):外傷或手術(shù)內(nèi)固定后經(jīng)過6～12 h無癥狀間歇期，具備2條主要指標(biāo)，或1條主要指標(biāo)加上4條次要或參考指標(biāo)，可診斷FES。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①基礎(chǔ)肝腎疾病或其他原因?qū)е碌母文I功能異常;②不能訴說癥狀者。

1.4 研究方法

1.4.1 觀察指標(biāo) 選擇以下為研究指標(biāo):①性別、年齡、并發(fā)癥;②骨折特征;③首發(fā)臨床表現(xiàn)、發(fā)生及持續(xù)時(shí)間;④臨床分型及生命體征。臨床分型包括暴發(fā)型、臨床型、亞臨床型。暴發(fā)型指?jìng)髷?shù)小時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭和腦功能障礙;臨床型指?jìng)?2～48 h出現(xiàn)典型的呼吸功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和皮膚瘀斑;亞臨床型指?jìng)?4～72 h內(nèi)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀、腦功能障礙或皮膚瘀斑中的一個(gè)，根據(jù)臨床表現(xiàn)分為腦型、肺型、腦+肺型。⑤發(fā)病前后的Hb、血小板(PLT)及下降幅度、尿常規(guī)及脂肪滴、動(dòng)脈血?dú)夥治?、發(fā)病48 h之內(nèi)血液生化及酶學(xué)包括血清游離鈣離子(Ca2+)、白蛋白(ALB)、血尿素氮(BUN)、血清肌酐(sCr)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血清總膽紅素(TBiL)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB);⑥發(fā)病后心電圖、肺部影像(胸片、肺CT)、腦CT及MRI表現(xiàn)。

1.4.2 研究對(duì)象分組 42例根據(jù)年齡分為＜65歲組和≥65歲組，比較兩組患者上述指標(biāo)的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料先行正態(tài)分布性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 并發(fā)癥 住院期間死亡3例，兩組各有1例死于暴發(fā)型FES，總病死率4.76%(2/42);另1例77歲患者創(chuàng)傷后FES治愈，第40天行人工股骨頭置換后死于急性心肌梗死。＜65歲組的22例中16例無并發(fā)癥，6例有1～3種并發(fā)癥，其中合并高血壓5例，2型糖尿病3例，酒精依賴2例，慢性阻塞性肺病、冠狀動(dòng)脈性心臟病、高脂血癥及藥物(阿普唑侖)依賴各1例;≥65歲組20例中僅1例無并發(fā)癥，另19例分別有1～7種并發(fā)癥，依次為冠狀動(dòng)脈性心臟病10例，高血壓9例，2型糖尿病8例，陳舊性腦梗死7例，心功能不全、心律失常各6例，高脂血癥5例，慢性阻塞性肺病3例，脂肪肝、肺心病、結(jié)腸癌術(shù)后及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎各1例。

2.1.2 骨折特征 42例患者均為外傷所致一處或多處骨折。＜65歲組主要致傷原因?yàn)檐嚨?，以股骨干及脛腓骨多處骨折為主，而?5歲組主要因行走或騎自行車摔傷所致的股骨頸、粗隆間及粗隆下單處骨折。見表1。

2.2 臨床特征

2.2.1 首發(fā)癥狀 42例患者首發(fā)癥狀為神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者占69.05%(29/42)，呼吸困難首發(fā)者占35.71%(15/42)，其中2例患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與呼吸困難同時(shí)發(fā)生。在≥65歲組和＜65歲組，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者分別占85.00%(17/20)和54.55%(12/22)，呼吸困難首發(fā)者分別占20%(4/20)和50.00%(11/22)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033和P=0.043)。≥65歲組神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生時(shí)間晚于＜65歲組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.036);兩組神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間、呼吸困難發(fā)生時(shí)間及持續(xù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.2.2 臨床分型及生命體征 兩組中暴發(fā)型、臨床型、亞臨床型比例無差異，但≥65歲組僅表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(腦型)者比例明顯高于＜65歲組(P=0.027);≥65歲組體溫及心率低于＜65歲組(P=0.027，P=0.001)。見表3。

2.3 兩組輔助檢查特點(diǎn)

2.3.1 血常規(guī)、尿及動(dòng)脈血?dú)?所有病例均有Hb、PLT下降和低氧血癥，但兩組Hb、PLT絕對(duì)值及下降幅度、動(dòng)脈血氧分壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。42例患者尿中脂肪滴至少一次陽性者23例，陽性率54.76%，尿蛋白及尿紅細(xì)胞陽性率分別為42.86%(18/42)和58.06%(24/42)，兩組患者尿脂肪滴、蛋白、紅細(xì)胞陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表1 兩組患者骨折情況對(duì)比(n)

表2 兩組首發(fā)癥狀、發(fā)生及持續(xù)時(shí)間比較

表3 兩組臨床分型及生命體征比較

表4 兩組血常規(guī)、尿及動(dòng)脈血?dú)庾兓?/p>

2.3.2 血生化及血清酶學(xué) 兩組中分別有不同比例的患者ALT、AST、LDH、CK 及 BUN 升高，其中 ALT、AST、LDH、CK 測(cè)定值＜65歲組高于≥65歲組，而≥65歲組BUN高于＜65歲組，兩組測(cè)定值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組有不同比例的Ca2+、ALB、sCr降低和TBiL、CK-MB升高，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 兩組血生化及血清酶學(xué)改變

2.3.3 影像學(xué)改變及其他 33例患者行腦CT檢查，22例(66.67%)異常，主要表現(xiàn)為放射冠、基底節(jié)區(qū)多發(fā)小斑片狀低密度影;9例腦MRI檢查均顯示基底節(jié)、放射冠區(qū)多發(fā)斑點(diǎn)樣低T1中高T2信號(hào)。36例行胸片檢查，19例(52.78%)異常;13例行肺部CT檢查，6例(46.15%)異常。胸部影像主要表現(xiàn)為點(diǎn)狀、片狀滲出或磨玻璃影，部分呈肺間質(zhì)水腫，呈典型“暴風(fēng)雪”樣改變者僅4例。＜65歲組和≥65歲組分別有3例和4例ECG異常，主要表現(xiàn)有V4～6、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置、不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。

3 討論

Zenker于1862年首先描述了 FES過程，1873年 Bergmann〔2〕首次對(duì)FES進(jìn)行臨床報(bào)道，1974年Gurd和Wilson建立了至今仍廣泛應(yīng)用的FES診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于該標(biāo)準(zhǔn)中大多數(shù)指標(biāo)缺乏特異性，使FES某種程度上屬于排他性診斷，并且某些輕癥患者很容易被漏診。因此，不同研究所報(bào)道的創(chuàng)傷后FES發(fā)病率差異巨大，從＜1%到高達(dá)29%〔3〕。

老年FES的診斷應(yīng)充分考慮年齡、并發(fā)癥及創(chuàng)傷情況對(duì)臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查指標(biāo)的影響。

首先，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)在老年FES患者尤為突出。FES臨床表現(xiàn)差異很大，根據(jù)其表現(xiàn)不同F(xiàn)ES可分為亞臨床型、臨床型和暴發(fā)型。亞臨床型因癥狀輕微易被忽略，而暴發(fā)型超過半數(shù)1～3 d內(nèi)死于呼吸衰竭或腦功能障礙。一般認(rèn)為呼吸功能不全是臨床型FES的最早表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙常出現(xiàn)于呼吸功能障礙之后〔4〕，但部分研究顯示神經(jīng)系統(tǒng)異常是FES的主要表現(xiàn)。Shaikh等〔5〕報(bào)道FES出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者占86%，包括頭痛、意識(shí)模糊、驚厥甚至昏迷，甚至有研究者認(rèn)為對(duì)創(chuàng)傷患者出現(xiàn)不能解釋的神經(jīng)系統(tǒng)異常即應(yīng)考慮FES〔6，7〕。本研究提示腦功能障礙可以是老年FES患者的首發(fā)和主要表現(xiàn)。這可能與老年患者并發(fā)癥多，尤其是伴有心肺疾病時(shí)對(duì)呼吸困難有一定耐受性;同時(shí)老年患者在腦動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生FES時(shí)更容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。但這并不說明老年FES患者呼吸功能障礙輕，只是不監(jiān)測(cè)血氧時(shí)容易忽視呼吸功能不全的存在。有研究〔3〕顯示未按年齡分組的FES患者低氧血癥可以在呼吸癥狀出現(xiàn)之前幾個(gè)小時(shí)就可測(cè)到。因此，對(duì)老年創(chuàng)傷患者應(yīng)密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)改變并監(jiān)測(cè)血氧飽和度有助于及時(shí)診斷FES。

其次，診斷老年FES時(shí)應(yīng)合理分析某些檢查指標(biāo)。老年人基礎(chǔ)心率及體溫常較年輕人低，尤其是老年人合并冠心病者常見，發(fā)生FES時(shí)心率增快和體溫上升可能不如年輕患者明顯。本研究證實(shí)老年組心率及體溫明顯低于年輕組。創(chuàng)傷程度同樣會(huì)影響某些化驗(yàn)指標(biāo)，老年患者往往骨折損傷相對(duì)較小，F(xiàn)ES嚴(yán)重程度較輕，這也會(huì)反映在一些指標(biāo)的變化上。Tsai等〔8〕對(duì)13例FES患者研究發(fā)現(xiàn)有11例Hb下降幅度達(dá)42 g/L，10例PLT下降140×109/L，但本組資料中Hb和PLT下降幅度不如上述報(bào)道明顯，這可能與Tsai等〔8〕的研究對(duì)象多為青年患者所致。同樣，本研究中青年組ALT、AST、LDH、CK高于老年組，可能與青年組主要是高能量損傷，肝功能損害及肌肉組織損傷較老年組重有關(guān)。另外，本研究中老年組BUN高于青年組，而sCr兩組均正常，可能因老年組發(fā)生FES時(shí)間較晚，外傷后影響進(jìn)食導(dǎo)致腎前性腎功能損害所致。

除腦MRI外其他影像學(xué)檢查對(duì)診斷FES價(jià)值有限。胸部影像呈“暴風(fēng)雪樣改變”固然有助于診斷，但陽性率并不高，這與病情嚴(yán)重程度有關(guān)。Malagari等〔9〕對(duì)9例輕癥FES患者行肺高分辨率CT檢查，7例呈兩肺磨玻璃樣影，無一例實(shí)變影或暴風(fēng)雪樣改變。本組病例不及半數(shù)呈散在滲出影，如過分強(qiáng)調(diào)肺部影像“暴風(fēng)雪樣改變”會(huì)導(dǎo)致輕癥患者的漏診。腦MRIT2加權(quán)像顯示腦白質(zhì)、基底節(jié)等區(qū)域彌漫性高信號(hào)對(duì)FES特異性較好。李亞華等〔10〕對(duì)8例腦CT正常的FES患者行MRI檢查均呈陽性，本組病例中9例腦MRI檢查均有陽性發(fā)現(xiàn)，也說明腦MRI對(duì)診斷FES的價(jià)值，但缺點(diǎn)是創(chuàng)傷患者常因固定或病情重等因素而限制了腦MRI檢查。

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