林云鵬

目前，對急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者進行危險分層，并根據(jù)危險分層制定相應(yīng)的醫(yī)療措施已成為冠心病診療過程中的核心問題。臨床研究證實，全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）評分對急性心肌梗死（AMI）患者早期（≤30d）及晚期（≥6個月）死亡風(fēng)險的預(yù)測效力較高[1－3]，可以被廣泛應(yīng)用于臨床實踐之中。N－末端腦利鈉肽（NT－proBNP）作為心臟負(fù)荷的標(biāo)志物，其血清濃度水平與AMI患者的早期及晚期死亡率呈正相關(guān)關(guān)系[4－8]，臨床實踐研究認(rèn)為，其提供的預(yù)測信息貫穿ACS疾病病理生理過程的始終，因而目前日益受到臨床醫(yī)師的高度關(guān)注和重視[9]?？梢灶A(yù)見，NT－proBNP未來必將廣泛地應(yīng)用于ACS的臨床診療工作當(dāng)中，并起到積極作用。

本研究旨在對比GRACE評分及NT－proBNP水平對ACS患者遠期（≥6個月）死亡風(fēng)險的預(yù)測效力，同時探討二者結(jié)合能否提高死亡風(fēng)險的預(yù)測效力。為ACS患者的危險分層尋求新的方法和可靠證據(jù)，為制定更為有效的治療方案提供基礎(chǔ)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012年1月—2012年12月在楚雄州人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的ACS患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性胸痛20min以上。②心電圖、肌鈣蛋白（TnI）、心肌酶（CK－MB）證實為ACS。③發(fā)病在24h之內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肌病、心肌炎、肺心病、心包炎、瓣膜??；②各種感染、外傷、惡性腫瘤、結(jié)締組織?。虎墼?個月內(nèi)接受外科手術(shù)。

1.2 方法 患者入院時詳細詢問病史，全面體格檢查，廣泛收集各項指標(biāo)，包括年齡、性別、心率、血壓、高血壓病史、糖尿病史、心臟事件史（心臟驟停、心衰）、心功能分級（Killip）、心臟驟停史、心電圖ST段變化、初始肝腎功能、初始心肌標(biāo)志物、NT－proBNP、血脂、初始血糖、ACS類型、冠脈病變情況、重建方式、治療情況等。

患者的GRACE評分按照全球急性冠脈事件注冊研究協(xié)作組擬定的方法使用計算軟件進行計算。

1.3 終點事件 對所有患者進行至少為期6個月的隨訪，終點事件為遠期（≥6個月）的全因死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以頻數(shù)、百分率表示，NT－proBNP取以10為底的對數(shù)（Log10）進行轉(zhuǎn)換后，符合正態(tài)分布。使用Cox風(fēng)險回歸模型評估影響全因死亡率的危險因素。繪制NT－proBNP及GRACE評分的受試者工作曲線（ROC），以評估兩者對遠期死亡率的預(yù)測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共入選135例患者，男97例，女38例，年齡66.44歲±11.28歲；既往史：高血壓69例（51.1%），糖尿病27例（2 0.0%），吸煙6 6例（4 8.9%）；Killip分級：Ⅰ級8 6例（63.7%），Ⅱ級40例（29.6%），Ⅲ級6例（4.4%），Ⅳ級3例（2.2%）；其中急性ST段抬高型心肌梗死57例（42.2%），急性非ST段抬高型心肌梗死40例（29.6%），接受冠脈介入治療45例（33.3%）。平均隨訪（295±160）d，共死亡14例，死亡率為10.4%。

2.2 NT－proBNP檢測結(jié)果 入選患者NT－proBNP血清濃度為（3 244.67±6 450.61）pg／mL，死亡患者的24hNT－proBNP血清濃度明顯高于生存患者（12 573.57pg／mL±12 470.50pg／mL vs 2 165.30pg／mL±4 276.63pg／mL，P＜0.001），而且，遠期死亡率與NT－proBNP水平之間有顯著的正相關(guān)關(guān)系（r＝0.45，P＜0.001）。

2.3 GRACE評分及NT－proBNP對患者遠期死亡率的預(yù)測價值 隨訪過程中遠期死亡共14例，平均隨訪（295±160）d，遠期死亡率與GRACE評分有顯著的正相關(guān)關(guān)系（r＝0.43，P＜0.001）。低危GRACE評分組患者死亡率為0，中危GRACE評分組患者死亡率為6.30%（3／48），高危GRACE評分組死亡率為21.57%（11／51），各組間死亡率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

對影響患者遠期死亡率的各因素進行多變量Cox比例風(fēng)險回歸分析表明，GRACE評分（HR 0.99，95%CI0.98～1.00，P＜0.05）和NT–proBNP水平的對數(shù)值（LogNT－proBNP）（HR 1.61，95%CI1.12～2.31，P＜0.05）均是 ACS患者遠期死亡率的獨立預(yù)測因素。詳見表1。

表1 遠期死亡率的Cox比例風(fēng)險回歸模型分析

GRACE評分預(yù)測患者遠期死亡率的ROC曲線下面積為0.89（95%CI，0.82～0.95，P＜0.001），LogNT－proBNP水平預(yù)測患者遠期死亡率的ROC曲線下面積為0.85（95%CI，0.76～0.95，P＜0.001），GRACE評分與LogNT－proBNP水平聯(lián)合 ROC曲線下面積為0.91（95%CI，0.88～0.98，P＜0.001）。GRACE評分與NT－proBNP聯(lián)合使用可以顯著提高對ACS患者遠期預(yù)后的預(yù)測效力。

3 討 論

目前，急性冠脈綜合征以其高發(fā)病率、高致死率成為了公眾健康的“致命殺手”，而其發(fā)病過程中病理生理學(xué)的急驟多變又使臨床治療工作面臨極大的挑戰(zhàn)。對ACS患者依照其預(yù)后風(fēng)險進行有效的危險分層，并以此為據(jù)，制定更為合理和更為個性化的治療策略以改善患者的臨床結(jié)局已成為全球醫(yī)療共識。GRACE評分系統(tǒng)對ACS患者的近期及遠期不良結(jié)局預(yù)測準(zhǔn)確度較高，優(yōu)于 TIMI評分及PURSUIT評分[2，3]，而且所依據(jù)的指標(biāo)容易獲得（包括年齡、心衰史、心肌梗死史、靜息心率、收縮壓、ST段改變、血肌酐、心肌酶、是否接受再灌注治療等），因而兼有良好的效度及實用性，被廣泛應(yīng)用于臨床。

BNP／NT－proBNP作為心臟負(fù)荷的標(biāo)志，對于預(yù)測急性冠脈綜合征患者的不良預(yù)后有重大意義，多個研究證實，急性心肌梗死后其水平明顯升高的患者提示其左心功能重度下降，屬于死亡的高危人群[9，10]，目前認(rèn)為，BNP／NT－proBNP比其他常用的危險因子更有價值，BNP／NT－proBNP越高，其冠心病遠期預(yù)后能力越差[9]。此前的研究主要集中于對某一具體疾病如NSTEMI、STEMI等的預(yù)后研究上，而對于ACS這一更為廣義的疾病譜概念涉足較少，且將NT－proBNP與GRACE評分結(jié)合應(yīng)用于ACS患者危險分層的研究也較少。因此，本研究旨在對兩者的遠期死亡風(fēng)險預(yù)測效力進行對比和分析，探討二者結(jié)合能否提高預(yù)測效力。為ACS患者的危險分層尋求新的更為準(zhǔn)確的方法和證據(jù)。

本研究證實了NT－proBNP血清水平與ACS患者遠期死亡率之間有明顯的正相關(guān)關(guān)系，隨著NT－proBNP水平的增加，患者的遠期死亡風(fēng)險也明顯增加，明確了NT－proBNP在預(yù)測ACS患者遠期死亡率方面的重要價值。同樣，本研究也證實了GRACE評分危險積分與ACS患者遠期死亡率密切相關(guān)，GRACE積分高危組遠期死亡率明顯高于中危、低危組。多變量的Cox回歸分析證實，NT－proBNP可獨立于GRACE評分單獨成為遠期死亡風(fēng)險的預(yù)測指標(biāo)，且具有更好的預(yù)測價值。本研究的AUC分析證實了GRACE評分聯(lián)合NT－proBNP濃度水平可以顯著提高預(yù)警ACS患者遠期死亡的預(yù)測效力。這與Sohail等[11]的研究結(jié)論一致。

綜合分析，ACS患者24h內(nèi)的NT－proBNP血漿水平與GRACE評分的兩者聯(lián)合可以形成更科學(xué)更有效的臨床風(fēng)險分層系統(tǒng)，幫助臨床醫(yī)師制定更有針對性的治療方案，充分改善患者的遠期預(yù)后。

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