景明勇，張曉春，蔣成霞，徐曉華，丁啟強，周燕萍

(四川省宜賓市第二人民醫(yī)院，四川 宜賓 644000)

80%的2型糖尿病(T2DM)患者在診斷9年后需要使用胰島素控制血糖[1]。隨著長病程患者的增加，如何合理選擇和利用胰島素以提高血糖控制率，是糖尿病管理的重要環(huán)節(jié)之一，也是臨床醫(yī)師目前面臨的難題。筆者以胰島素強化治療方案選擇為切入點，尋找更安全、有效的胰島素合理使用方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月至2012年4月醫(yī)院內(nèi)分泌科住院2型糖尿病患者180例。入選標(biāo)準(zhǔn):新診斷與口服降糖藥效果不佳的2型糖尿病患者且無急性代謝紊亂和嚴(yán)重心、肝、腎并發(fā)癥。停用所有口服降糖藥，測定空腹血糖(FBG)，糖化血紅蛋白(HbA1C)，隨機分為A組(諾和平+諾和銳組)，B組(諾和銳泵組)，C組(諾和靈N+諾和靈R組)各60例。3組患者年齡、病程、體重指數(shù)(BMI)、FBG，HbA1C等基線資料無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者的一般資料比較(± s，n=60)

表1 3組患者的一般資料比較(± s，n=60)

組別A組B組C組男 /女(例)31/29 27/33 32/28年齡(歲)56.4±12.1 56.2±14.1 57.2±11.3病程(年)7.2±5.9 7.3±5.6 7.4±5.1 BMI(kg/m2)24.5±3.8 24.7±3.7 23.7±3.7 FBG(mmol/L)11.31±4.29 12.24±6.19 12.67±6.65 HbA1C(%)9.97±2.19 10.62±2.77 9.59±2.50

1.2 方法

A組于睡前及三餐時給予諾和平+諾和銳皮下注射，B組給予諾和銳24 h持續(xù)皮下泵入，C組于睡前及三餐前30 min給予諾和靈N+諾和靈R皮下注射，治療時間均為12周。血糖控制標(biāo)準(zhǔn):空腹4.9～6.0 mmol/L，非空腹4.9～8.0 mmol/L。胰島素劑量調(diào)整方法:血糖為 6.1～11.1 mmol/L，加 2 U，血糖不低于11.1 mmol/L，則加4 U，若患者出現(xiàn)血糖低于3.9 mmol/L，則減2 U，血糖測定采用羅氏全血糖儀測定，糖化血紅蛋白采用拜爾DCA2000測定。

1.3 觀察指標(biāo)[2]

分別記錄3組胰島素強化治療方案治療12周后，睡前及三餐前毛細血管全血血糖水平、糖化血紅蛋白、達標(biāo)后72 h血糖波動范圍、低血糖發(fā)生率及患者體重增加量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15.0軟件，計量資料以表示，組間比較使用單因素方差分析及LSD檢驗，3組間樣本率的比較采用R×2列聯(lián)表(χ2)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5?？梢?，3組胰島素強化治療方案治療達標(biāo)后，A組睡前及三餐前血糖水平控制更趨長效而穩(wěn)定，血糖波動范圍幅度較小;依據(jù)美國糖尿病學(xué)會(ADA)推薦的血糖控制目標(biāo)HbA1C＜7%為標(biāo)準(zhǔn)，A組HbA1C達標(biāo)率更高;以血糖水平低于2.8 mmol/L為低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)，以患者出現(xiàn)持續(xù)頭昏、頭痛、視覺模糊不清、全身肌肉震顫甚至意識喪失為低血糖反應(yīng)，A組低血糖反應(yīng)發(fā)生率更低;A組體重增加更少。

表2 3組治療達標(biāo)后三餐前及睡前血糖水平比較(± s，mmol/L，n=60)

表2 3組治療達標(biāo)后三餐前及睡前血糖水平比較(± s，mmol/L，n=60)

組別A組B組C組早餐前(7:00)5.53±0.53 5.66±0.43 5.89±0.51午餐前(11:00)6.27±0.34 6.39±0.20 6.68±0.87晚餐前(17:00)6.43±0.33 6.76±0.64 7.00±0.53睡前(21:00)6.45±0.29 6.66±0.17 6.74±0.60

表3 3組治療達標(biāo)后72h血糖動態(tài)波動范圍比較(± s，mmol/L，n=60)

表3 3組治療達標(biāo)后72h血糖動態(tài)波動范圍比較(± s，mmol/L，n=60)

組別A組B組C組血糖低值3.26±0.18 3.20±0.20 2.98±0.21血糖高值14.73±0.26 14.75±0.29 14.70±1.55平均血糖8.84±5.99 8.98±5.80 8.99±5.76血糖波動范圍11.47±0.28 11.55±0.36 11.89±0.62

表4 3組治療達標(biāo)后HbA1C達標(biāo)率比較(n=60)

表5 3組治療達標(biāo)后低血糖反應(yīng)發(fā)生率及體重增加量比較

3 討論

2型糖尿病是一種進行性進展性疾病，患者最終往往需要使用胰島素控制血糖。早期啟動胰島素治療可嚴(yán)格控制血糖，有利于改善患者轉(zhuǎn)歸，顯著減少微血管和神經(jīng)并發(fā)癥，但隨著β細胞功能的下降，即使早期使用胰島素治療，部分患者仍可能難以控制血糖達標(biāo)，因此須及時調(diào)整胰島素治療方案，采取強化策略以維持血糖達標(biāo)[3]。本試驗采用了3種胰島素強化治療方案，對比了患者血糖達標(biāo)后血糖水平、HbA1C達標(biāo)率、達標(biāo)后72 h動態(tài)血糖波動范圍及患者治療期間低血糖反應(yīng)發(fā)生率和體重增加等方面的療效及安全性[4－5]。結(jié)果顯示，以新型長效胰島素類似物諾和平為基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合超短效胰島素類似物諾和銳強化治療方案，可長效而穩(wěn)定地控制血糖水平，具有更優(yōu)的糖化血紅蛋白達標(biāo)率、更平穩(wěn)的血糖波動，且可在有效降糖的同時減少低血糖反應(yīng)發(fā)生和肥胖患者體重的進一步增加的作用[6－7]。諾和平有獨特的分子結(jié)構(gòu)，通過兩種機制發(fā)揮長效作用，一是諾和平主要以六聚體形式存在，脂肪酸側(cè)鏈可增強胰島素分子的自我聚合作用，形成更穩(wěn)定的六聚體延長了胰島素解離為單體時間，延長了諾和平的作用時間;二是諾和平脂肪酸側(cè)鏈可與皮下組織及血液中的白蛋白可逆性結(jié)合，進一步延長了其作用時間并緩沖了其吸收速率的變異，降低低血糖發(fā)生風(fēng)險，以更接近生理化模式控制血糖，更有助于降低胰島素引起體重增加的危險。諾和平+諾和銳強化治療方案安全、有效，值得臨床推廣。

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