傅光敏 龔桂芝

1.重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院 江北區(qū)人民醫(yī)院，重慶 400020；2.第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 新橋醫(yī)院泌尿外科，重慶 400020

腎盂癌和輸尿管癌均是臨床較為常見的泌尿系統(tǒng)疾病，其中腎盂癌約占尿路腫瘤的5%，而輸尿管癌的發(fā)病率僅為腎盂癌的25%[1-3]。腎盂輸尿管癌根治術(shù)是目前首選的治療方案，傳統(tǒng)的開放手術(shù)需要先經(jīng)腰部切口切除患者的腎和輸尿管再取下腹部切口切除遠(yuǎn)端的輸尿管與膀胱壁，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大。隨著腹腔鏡和膀胱電切鏡的逐漸推廣，兩種技術(shù)均已成為腎盂輸尿管癌根治術(shù)的常用術(shù)式之一，配合有效的護(hù)理干預(yù)可以明顯改善患者的預(yù)后[4-6]。為了探討后腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡行腎盂輸尿管癌根治術(shù)的護(hù)理療效，選取采用后腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡行腎盂輸尿管癌根治術(shù)的患者37例與采用傳統(tǒng)開放手術(shù)行腎盂輸尿管癌根治術(shù)的患者39例進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年7月采用后腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡行腎盂輸尿管癌根治術(shù)的患者37例為觀察組，其中，男 21例，女16例；年齡 34～72 歲，平均（58.1±13.6）歲；左側(cè)病灶24例，右側(cè)病灶13例。選取2011年1月前采用傳統(tǒng)開放手術(shù)行腎盂輸尿管癌根治術(shù)的患者39例為對(duì)照組，其中，男 22例，女17例；年齡 31～70歲，平均（56.9±14.1）歲；左側(cè)病灶25例，右側(cè)病灶14例?；颊呔夏I盂輸尿管癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)B 超檢查、CT 掃描、造影確診。兩組患者一般情況（性別、年齡、病灶位置等）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

1.2.1.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)開放手術(shù)行腎盂輸尿管癌根治術(shù)。患者取健側(cè)臥位，于腰部行一斜切口，將腎動(dòng)靜脈處理后，游離腎蒂周圍的淋巴結(jié)、脂肪囊、內(nèi)容物，同時(shí)向下分離輸卵管。改仰臥位后，于下腹部行一弧形切口，游離下段的輸尿管，在患者輸尿管口周圍做一個(gè)2 cm 環(huán)形切除膀胱黏膜，將輸尿管拉出膀胱外進(jìn)行修補(bǔ)后，放置引流管，縫合切口。

1.2.1.2 觀察組 采用后腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡行腎盂輸尿管癌根治術(shù)。患者全麻后取膀胱截石位，在膀胱鏡下對(duì)患側(cè)輸尿管逆行插管，更換電切鏡，將輸尿管導(dǎo)管作為引導(dǎo)，使用鉤形電極環(huán)對(duì)輸尿管口進(jìn)行電切到脂肪，分離膀胱，留置氣囊尿管并持續(xù)沖洗，更換體位到健側(cè)90 °臥位，將腰橋抬高，在腋后線12 肋緣下行一小切口A點(diǎn)，置入擴(kuò)張球囊，擴(kuò)張腹膜后間隙，切開腋前線肋緣下B點(diǎn)和中線嵴上緣1 cm處C點(diǎn)，3點(diǎn)分別置入Trocar，C點(diǎn)使用內(nèi)窺鏡，B點(diǎn)使用器械，氣腹機(jī)充氣，夾閉病變部位，游離腎動(dòng)靜脈，減小腎臟體積，游離周圍的脂肪組織，暴露腎蒂，進(jìn)行切合結(jié)扎，游離輸卵管到末端，于C點(diǎn)取出腎臟和輸尿管，結(jié)扎，放置引流管，縫合切口。同時(shí)給予有針對(duì)性的手術(shù)配合。

1.2.2 手術(shù)配合

有效的手術(shù)配合是手術(shù)成功的重要保障。手術(shù)配合可分為：①術(shù)前護(hù)理。很多患者對(duì)手術(shù)存在恐懼、焦慮、害怕的不良心理，情緒波動(dòng)較為嚴(yán)重，加之后腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡行腎盂輸尿管癌根治術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，不易為患者所接受，患者擔(dān)心并發(fā)癥和臨床治療效果，此時(shí)護(hù)理人員要與患者進(jìn)行有效的主動(dòng)溝通，多給予其安慰、鼓勵(lì)、支持，增強(qiáng)其治療的信心和決心，穩(wěn)定患者的情緒，為患者做治療的相關(guān)知識(shí)講解，提高患者配合治療的積極性和依從性。為手術(shù)做好準(zhǔn)備工作，檢查電視成像系統(tǒng)、二氧化碳?xì)飧箼C(jī)、手術(shù)床、高頻電刀、腹腔鏡、吸引器、電切鏡等設(shè)備的安全有效，為患者準(zhǔn)備術(shù)中可能出現(xiàn)意外的必須用品，例如一次性切割縫合器、橡膠導(dǎo)尿管、8號(hào)消毒手套手指自制的擴(kuò)張球囊、勾形電極環(huán)等。②術(shù)中護(hù)理。巡回護(hù)理人員要給予患者體位護(hù)理，術(shù)中幫助患者更改體位，由膀胱截石位改為臥位，尤其要注意體位改變后患者血流動(dòng)力學(xué)的變化，利于手術(shù)的進(jìn)行，電切結(jié)束后要緩慢放下患者的雙下肢，等血壓平穩(wěn)后方可更換體位，于患者的腋下放一個(gè)軟墊，可以減輕神經(jīng)的受壓，于患者的兩腿間放置一個(gè)橡皮墊，于腳跟處放一個(gè)軟墊，可以減輕受壓損傷。為患者梳理各種導(dǎo)管和手術(shù)器械，幫助患者提高和降低手術(shù)部位，隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，觀察所用各種設(shè)備的參數(shù)變化，術(shù)中準(zhǔn)備傳遞各種器械，按順序配合操作，減少操作時(shí)間，提高手術(shù)配合的質(zhì)量。③術(shù)后護(hù)理。及時(shí)有效為患者開通輸液和輸血的綠色通道，節(jié)省一切可用的治療時(shí)間，使用抗生素、鎮(zhèn)痛藥等幫助患者緩解疼痛，保持病房的舒適環(huán)境和通風(fēng)良好，控制人員流動(dòng)減少噪聲，給予患者精神安慰，穩(wěn)定患者的情緒，使其可以保持平和的心態(tài)進(jìn)行術(shù)后康復(fù)，同時(shí)指導(dǎo)患者科學(xué)合理的飲食，適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力和免疫力，并指導(dǎo)其在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候進(jìn)行適度的恢復(fù)性鍛煉。

1.2.3 觀察指標(biāo)

此次研究的觀察指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥情況（出血、感染）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均明顯小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間（h）術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（h）對(duì)照組觀察組t 值P 值39 37 143.5±31.9 198.7±42.6 5.814 0.027 307.2±58.1 83.4±21.7 12.659 0.000 51.3±12.6 23.8±10.5 7.951 0.008 67.9±18.4 24.1±11.3 9.042 0.001

2.2 兩組患者的臨床療效分析

觀察組術(shù)后住院時(shí)間明顯小于對(duì)照組，觀察組住院費(fèi)用明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的臨床療效分析（±s）

表2 兩組患者的臨床療效分析（±s）

組別例數(shù) 術(shù)后住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（元）對(duì)照組觀察組t 值P 值39 37 11.2±2.6 7.3±1.4 6.758 0.019 12853.4±1957.2 16297.8±2316.5 5.916 0.025

2.3 兩組患者的并發(fā)癥情況分析

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（0）明顯低于對(duì)照組（10.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥情況分析[n（%）]

3 討論

腎盂輸尿管癌是嚴(yán)重威脅公眾健康的惡性腫瘤疾病，早期及時(shí)診斷并采用有效的治療可以明顯改善患者的預(yù)后，延長(zhǎng)起生命期限，提高其生活質(zhì)量，具有重要的臨床價(jià)值[7-9]。隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，一旦出現(xiàn)無痛性血尿或B 超檢查尿路異常，就會(huì)及時(shí)到醫(yī)院就診，利于早期發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管癌等泌尿系統(tǒng)疾病。近年來，上尿路發(fā)現(xiàn)移行細(xì)胞癌的患者越來越多，B 超檢查和靜脈腎盂造影是檢測(cè)疾病的主要手段，但往往由于病腎的功能下降而造成顯影不清晰，影響疾病的診斷，結(jié)合尿脫落細(xì)胞檢測(cè)可明顯提高疾病診斷的準(zhǔn)確率，必要時(shí)可于輸尿管鏡鏡下取得的活檢組織，進(jìn)行病理切片的臨床診斷，判定病變的性質(zhì)。

對(duì)于腎盂輸尿管癌的治療，目前主要采用手術(shù)方法。傳統(tǒng)的開放手術(shù)需于患者腰部做一至少15 cm 的切口和下腹部長(zhǎng)約8 cm 的切口，使得切口長(zhǎng)度往往長(zhǎng)于20 cm，對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷較大，患者的術(shù)中出血量較大，而且還會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間。而腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡用于腎盂輸尿管癌的治療是一種新方法，經(jīng)幾年的臨床使用與改進(jìn)，已逐漸得到了完善。電切鏡和腹腔鏡都是新型的微創(chuàng)技術(shù)，首先使用膀胱鏡檢查患者的膀胱內(nèi)是否存在腫瘤病變，如果存在可以將其一并切除，減少了小腫瘤再次復(fù)發(fā)的可能性，而開放手術(shù)在術(shù)中容易造成小腫瘤的遺漏，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)可以明顯減輕患者的痛苦，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，切口長(zhǎng)度僅為6 cm 左右，明顯小于開放手術(shù)的切口長(zhǎng)度，更利于患者的早日恢復(fù)。

護(hù)理在整個(gè)手術(shù)操作過程中，起著關(guān)鍵作用。術(shù)前充分掌握手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，熟悉各種儀器和設(shè)備的使用，可在術(shù)中幫助醫(yī)生良好地完成操作，對(duì)患者進(jìn)行有效的心理干預(yù)，可以消除其不良的心理因素，提高其配合治療的依從性和積極性，使其可以主動(dòng)配合治療的進(jìn)行，利于后期手術(shù)治療的開展。術(shù)中嚴(yán)格按照手術(shù)步驟進(jìn)行操作，主動(dòng)幫助患者更換體位，動(dòng)作迅速快捷，且安全有效，會(huì)明顯加速手術(shù)的進(jìn)程，縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命指征變化，準(zhǔn)確傳遞器材，認(rèn)真檢查遺漏，及時(shí)更換各種儀器和設(shè)備可以減少出血和感染等并發(fā)癥的發(fā)生。嚴(yán)密的手術(shù)配合可以明顯縮短患者的治療時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，提高了手術(shù)的質(zhì)量和手術(shù)成功率。

本次研究表明，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，同時(shí)使用腹腔鏡和膀胱電切鏡，操作較為復(fù)雜，空間較小，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，而開放手術(shù)的視野好，操作空間大，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。觀察組術(shù)中出血量明顯小于對(duì)照組，說明有效的手術(shù)配合減少了意外的發(fā)生，切口小且創(chuàng)傷少，謹(jǐn)慎的操作減少了患者的出血。觀察組術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯小于對(duì)照組，說明有效的手術(shù)和護(hù)理提高了患者的治愈率，有利于患者的早日康復(fù)，創(chuàng)傷小，患者的恢復(fù)更好。觀察組住院費(fèi)用明顯高于對(duì)照組，雖然使用的費(fèi)用較高，但減少了患者的痛苦。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說明腹腔鏡和膀胱電切鏡操作配合有效的護(hù)理，減少了出血和感染的發(fā)生，避免了不良事件。

綜上所述，后腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡行腎盂輸尿管癌根治術(shù)配合有效的護(hù)理干預(yù)可以明顯改善患者的預(yù)后，創(chuàng)傷小且術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，值得臨床推廣使用。

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