周 紅 胡亞莉 王硯寧 張軍利 張 勇

解放軍第二五二醫(yī)院皮膚科，河北保定 071000

共聚焦激光掃描顯微鏡（CLSM）又稱皮膚CT，是一項(xiàng)新的無創(chuàng)性皮膚影像技術(shù)，具有在體、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)三維計(jì)算機(jī)斷層成像特點(diǎn)。國外學(xué)者利用皮膚CT 對(duì)基底細(xì)胞癌[1]、接觸性皮炎[2]、毛囊炎[3]、日光性角化[4]等多種皮膚病進(jìn)行研究。筆者將這一技術(shù)應(yīng)用于臨床上不易鑒別的早期脂溢性角化病和扁平疣的檢測，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2012年6～10月來解放軍第二五二醫(yī)院門診皮膚科就診患者30例，臨床診斷為扁平疣，其中，男10例，女20例；年齡20～30 歲，平均25 歲；病程1～3年。臨床診斷為脂溢性角化病患者30例，其中，男10例，女20例；年齡20～30 歲，平均25 歲；病程1～3年；臨床表現(xiàn)：面部、手背、上肢可見米粒至黃豆大的褐色或膚色斑丘疹。

1.2 皮膚CT 檢測方法

皮膚CT 檢測：采用皮膚CT（VivaScope1500，美國Lucid 公司）成像系統(tǒng)分別對(duì)該60例患者皮損進(jìn)行共聚焦掃描成像。光源為830 nm 的激光束，輸出功率1.0～4.5 mJ/cm2，橫向分辨率 2 μm，軸向分辨率 1.6 μm，鏡頭為 30 ×水浸物鏡，介質(zhì)分別為隱形眼鏡舒潤液（黏合窗與皮膚間）和醫(yī)用超聲耦合劑（鏡頭和黏合窗間），掃描深度為300 μm 以內(nèi)的表皮層及真皮淺層組織，皮膚CT 掃描后，取同一處皮損行常規(guī)組織病理檢查，比較皮膚CT 掃描圖像和組織病理結(jié)果。

2 結(jié)果

脂溢性角化病患者和扁平疣患者皮損圖像和病理組織切片見圖1、2。30例脂溢性角化病患者皮膚CT 掃描圖像基本一致，顯示為：角質(zhì)層厚度增加，呈相對(duì)高折光性特點(diǎn)，且皮溝增寬（見圖3A）。棘層增厚，棘細(xì)胞呈多邊形，含有一個(gè)圓形或卵圓形的暗色區(qū)域，其相對(duì)的核周圍有一圈明亮的胞漿[5]呈蜂巢狀排列?；准?xì)胞層呈亮環(huán)狀圍繞暗色的真皮乳頭排列。約50%的患者皮損可見假性角囊腫（見圖3B），呈現(xiàn)為圓形或橢圓形的低折光區(qū)域。乳頭瘤樣增生皮膚CT 顯示為腦回樣改變（見圖3C）。

30例扁平疣患者中，6例皮損皮膚CT 掃描圖像與上述脂溢性角化病一致，后經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為脂溢性角化病。其余22例顯示為：角質(zhì)層厚度增加，呈相對(duì)高折光性特點(diǎn)，皮溝變窄甚至消失（見圖4A）。棘層增厚，棘層上部可檢測到體積較大呈現(xiàn)圓形、橢圓形或梭形的胞質(zhì)折光率較低的空泡細(xì)胞，大小較為一致，似玫瑰花瓣樣或同心圓形外觀（見圖 4B）。

圖1 患者皮損圖像

圖2 患者皮損組織病理學(xué)改變（HE 染色）

圖3 脂溢性角化病患者皮損皮膚CT

3 討論

圖4 扁平疣患者皮損皮膚CT

扁平疣是一種常見的病毒感染性皮膚病，其臨床表現(xiàn)為米粒大到綠豆大扁平隆起的皮疹，表面光滑，質(zhì)硬，淺褐色或正常皮色，圓形，橢圓形或多角形[6]。通過以上結(jié)果，可見不少早期脂溢性角化?。ㄋ追Q老年疣）患者被誤診為扁平疣，經(jīng)抗病毒治療無好轉(zhuǎn)來診，浪費(fèi)醫(yī)療資源又增加患者負(fù)擔(dān)。我科引進(jìn)皮膚CT 對(duì)鑒別扁平疣和早期脂溢性角化病提供很大幫助。

皮膚CT 對(duì)脂溢性角化病和扁平疣的圖像特征對(duì)照，可見二者均具有角質(zhì)層增厚，棘層增厚的共性，但是，在角質(zhì)層、脂溢性角化病患者可見皮溝增寬，扁平疣皮損皮溝幾乎消失，這是鑒別點(diǎn)之一。第二，扁平疣患者的棘層細(xì)胞排列具有特征性，即圓形或玫瑰花瓣形，并且細(xì)胞胞體較正常大，這與脂溢性角化病不同。第三，在脂溢性角化病中可見假性角囊腫的形成，即顯著增厚的角質(zhì)層不規(guī)則下陷在表皮內(nèi)形成含有角質(zhì)的囊性結(jié)構(gòu)，扁平疣則無此特征。第四，脂溢性角化病由于乳頭瘤樣增生，皮膚CT 中顯示為境界清晰的腦回樣改變，其中黑色區(qū)域類似于腦回的溝相當(dāng)于組織病理中充滿角質(zhì)的凹陷部分，類似于腦回的灰色帶狀結(jié)構(gòu)與組織病理中的索狀及舌狀基底樣細(xì)胞相一致。另外，扁平疣的空泡細(xì)胞需與疣狀表皮發(fā)育不良的空泡細(xì)胞鑒別，后者表皮上部可見大量不規(guī)則（圓形、橢圓形及梭形），大小不一的細(xì)胞分布[7]。而光線性角化病的表皮異型細(xì)胞表現(xiàn)為表皮結(jié)構(gòu)紊亂，棘層和基底層細(xì)胞大小不一，細(xì)胞核呈現(xiàn)不典型性，大小形態(tài)多形性，為暗黑色圓形，橢圓形位于細(xì)胞中央，被明亮邊緣清晰的胞質(zhì)包繞，細(xì)胞間隙增大，細(xì)胞常拉長[8]。

皮膚CT 是利用新一代反射模式的激光共聚焦顯微鏡原理，對(duì)皮膚病變部位進(jìn)行掃描成像的新型設(shè)備。雖組織病理學(xué)是皮膚診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其有創(chuàng)性，患者依從性差，皮膚CT 的問世克服了這一弱點(diǎn)，具有原位、在體、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)成像等優(yōu)點(diǎn)[9]。對(duì)表皮和真皮乳頭有較高的分辨率，皮膚CT 體現(xiàn)了扁平疣和脂溢性角化病特征性改變。但皮膚CT 也有其局限性，比如穿透深度有限、非平坦部位不能檢測等，相信隨著技術(shù)的成熟，皮膚CT 會(huì)為臨床診斷及鑒別診斷提供有力的證據(jù)。

[1]Ahlgrimm-Siess V，Horn M，Koller S，et al.Monitoring efficacy of cryotherapy for superficial basal cell carcinomas with in vivo reflectance confocal microscopy：a preliminary study [J].J Dermatol Sci，2009，53（1）：60-64.

[2]Astner S，Gonz ález E，Cheung AC，et al.Non-invasive evaluation of the kinetics of allergic and irritant contact dermatitis [J].J Invest Dermatol，2005，124（2）：351-359.

[3] Gonz ález S，Rajadhyaksha M，Gonz ález-Serva A，et al.Confocal reflectance imaging of folliculitis in vivo：correlation with routine histology[J].J Cutan Pathol，1999，26（4）：201-205.

[4]Ulrich M，Maltusch A，Rius-Diaz F，et al.Clinical applicability of in vivo reflectance confocal microscopy for the diagnosis of actinic keratoses[J].Dermatol Surg，2008，34（5）：610-619.

[5]Huzaira M，Rius F，Rajadhyaksha M，et al.Topographic variations in normal skin，as viewed by in vivo reflectance confocal microscopy[J].J Invest Dermatol，2001，116（6）：846-852.

[6]趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：416.

[7]梁淑靜，徐麗敏，肖尹.疣狀表皮發(fā)育不良的共聚焦激光掃描顯微鏡下表現(xiàn)[J].中國皮膚性病學(xué)雜志，2011，25（3）：231-233.

[8]Afhassi D，Anderson RR，Gonzalez S，et al.Confocal laser microscopic imagic of actinic keratoses in vivo [J].J Am Acad Dematol，2004，50（2）：220-228.

[9]劉華緒，鄭志忠，任求實(shí).基于光學(xué)共聚焦原理的皮膚在體三維成像系統(tǒng)及應(yīng)用[J].中華皮膚科雜志，2006，39：616.