劉 軍，付晉鳳，魏迪南

感染對中重度燒傷患者的搶救造成嚴(yán)重威脅?？咕幬锏氖褂萌匀皇钱?dāng)前控制感染的有效手段之一，其不僅對燒傷創(chuàng)面愈合的治療效果造成影響，同時(shí)也會影響燒傷病區(qū)患者創(chuàng)面的細(xì)菌生態(tài)變化及耐藥性的改變。本研究回顧性分析昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷科2012年住院患者創(chuàng)面分泌物標(biāo)本中分離培養(yǎng)的菌株情況，分析其菌種的分布特點(diǎn)及耐藥性，以期為臨床感染控制提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 標(biāo)本來源于2012年1—12月昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷科患者創(chuàng)面分泌物。

1.2 菌種鑒定及藥物敏感試驗(yàn) 由筆者單位檢驗(yàn)科細(xì)菌室參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，應(yīng)用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的Vitek-32型全自動細(xì)菌分析系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定。藥物敏感試驗(yàn)參照紙片瓊脂擴(kuò)散法進(jìn)行操作，按美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)參考菌株:大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面細(xì)菌檢出及分布情況 在檢出的666株細(xì)菌中，檢出率較高的前10種細(xì)菌共計(jì)577株，占總檢出菌的86.64%，其代表了我科當(dāng)前主要流行菌種。其中革蘭陰性菌為401株，占69.50%，革蘭陽性菌為176株，革蘭陰性菌數(shù)量明顯多于革蘭陽性菌。革蘭陰性菌檢出率較高的分別為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌;革蘭陽性菌檢出率較高的分別為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)在金黃色葡萄球菌中占75.82%，耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)在表皮葡萄球菌中占80.77%，見表1。

表1 燒傷科患者創(chuàng)面細(xì)菌檢出及分布

2.2 燒傷創(chuàng)面細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥情況 主要革蘭陰性菌耐藥率見表2，主要革蘭陽性菌耐藥率見表3。

表2 燒傷科患者創(chuàng)面革蘭陰性菌耐藥情況(%)

3 討論

通過對送檢的創(chuàng)面分泌物標(biāo)本的回顧性分析可以看到，革蘭陰性菌的檢出率高于革蘭陽性菌，其中革蘭陰性菌占69.50%，革蘭陽性菌占30.50%，其分布與多數(shù)單位報(bào)道一致［1-2］。革蘭陰性菌分離率較高的依次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，革蘭陽性菌中分離率較高的依次為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌，其中在檢出的91株金黃色葡萄球菌中，MRSA占75.82%。

就單種菌株的分離率而言，以銅綠假單胞菌為最高、鮑曼不動桿菌次之，金黃色葡萄球菌排第三，此情況與國內(nèi)有些文獻(xiàn)的報(bào)道有差別［3-4］，文獻(xiàn)報(bào)道的金黃色葡萄球菌分離率最高，多年來占據(jù)科室檢出細(xì)菌的首位，形成上述差別的原因說明我科革蘭陰性菌感染的問題并未得到有效控制，該菌成為相對優(yōu)勢菌。是否因此而造成其他細(xì)菌發(fā)生相應(yīng)的變化減少，尚缺乏這方面資料支持。于勇等［5］觀察到一種細(xì)菌的增多會造成另一種細(xì)菌的減少，提出這種變化是一種拮抗、互補(bǔ)的關(guān)系，保證了生物多樣性，保證了微生物生態(tài)平衡。

表3 燒傷科患者創(chuàng)面革蘭陽性菌耐藥情況(%)

革蘭陰性菌耐藥的基本情況:①銅綠假單胞菌是公認(rèn)的燒傷侵襲性感染的主要致病菌之一，在燒傷創(chuàng)面感染中較為常見，年檢出率均在20%以上。對其耐藥性的分析顯示，除對阿米卡星的耐藥率在54.61%，對其他類抗菌藥物的耐藥率均大多在80%以上，其中對亞胺培南的耐藥率高達(dá)81.82%，遠(yuǎn)高于國內(nèi)部分醫(yī)院的報(bào)道［6］，而我科亞胺培南使用量相對較大，可能是亞胺培南耐藥率高達(dá)81.82%的原因之一。Troillet等［7］對40株亞胺培南耐藥的銅綠假單胞菌進(jìn)行分析后認(rèn)為，應(yīng)用亞胺培南抗感染是其耐藥的主要原因。另外，銅綠假單胞菌具有產(chǎn)酶、主動外排、外膜蛋白的改變及生物膜形成等多種耐藥機(jī)制［8-9］。胡錫浩等［10］從遺傳學(xué)機(jī)制方面對銅綠假單胞菌進(jìn)行了研究，結(jié)果提示多藥耐藥與細(xì)菌攜帶轉(zhuǎn)座子和整合子有關(guān)，轉(zhuǎn)座子和整合子可移動的遺傳元件在細(xì)菌之間的基因水平轉(zhuǎn)移，使細(xì)菌的耐藥性得以快速傳播。因此，對住院患者進(jìn)行定期耐藥菌檢測，并實(shí)施隔離治療，是防止耐藥菌株的蔓延的必要措施。②鮑曼不動桿菌廣泛存在于自然環(huán)境中，是常見的條件性致病菌，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用甚至濫用，不動桿菌屬引起的感染逐漸增多［11］，國內(nèi)燒傷中心的研究結(jié)果顯示鮑曼不動桿菌已成為僅次于銅綠假單胞菌的又一重要細(xì)菌，成為危重患者醫(yī)院感染的重要病原菌［12］。對其耐藥性分析顯示，在監(jiān)測的抗菌藥物中，除了米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦為25%左右以外，其對其他類抗菌藥物的耐藥率基本在90%以上，碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率也高達(dá)82.93%，這與文獻(xiàn)報(bào)道鮑曼不動桿菌對廣譜內(nèi)酰胺類、碳青霉希類和氟喹諾酮類藥物耐藥率明顯一致［13］。亞胺培南曾經(jīng)是治療鮑曼不動桿菌感染最有效的藥物之一，但近年來多篇文獻(xiàn)報(bào)道鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥性也明顯增高［14-15］，可能原因是:鮑曼不動桿菌本身對多種抗菌藥物呈天然耐藥;近年研究發(fā)現(xiàn)其可以產(chǎn)生的D類苯唑西林酶(OXA)能水解青霉素類和碳青霉烯類抗菌藥物，且水解苯唑西林能力特別強(qiáng)，使得對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥菌株不斷出現(xiàn)［16］。本研究結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低，這與米諾環(huán)素本身對革蘭氏陰性桿菌特別是泛耐藥鮑曼不動桿菌均有較高抑菌活性有關(guān)，而舒巴坦是酶抑制劑，除能抑制細(xì)菌產(chǎn)生多種內(nèi)酰胺酶外，還能直接不可逆與不動桿菌中的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，從而直接殺滅細(xì)菌［17］，其復(fù)合制劑對鮑氏不動桿菌具有較高抗菌活性。③筆者單位分離的肺炎克雷伯菌和ESBLs陽性大腸埃希菌對亞胺培南、含有酶抑制劑的復(fù)合制劑耐藥率在10%以下，保持較高的敏感率，除阿米卡星的耐藥率稍高外，對其他檢測的抗菌藥物耐藥率均較高，基本在50%以上。

革蘭陽性菌耐藥的基礎(chǔ)情況:①革蘭陽性菌感染中主要為金黃色葡萄球菌，常在大面積燒傷患者治療后期的難愈創(chuàng)面上檢出，且以MRSA為主，占75.82%。對MRSA的耐藥特點(diǎn)分析顯示MRSA對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率達(dá)90%以上，且為多重耐藥菌株，對其唯一的選擇是用萬古霉素，目前尚未分離出對萬古霉素、利奈唑胺的耐藥菌株，多重耐藥菌株分離率增高是由于金黃色葡萄球菌在抗菌藥物的環(huán)境中發(fā)生變異，以及多重耐藥菌株在燒傷患者中廣泛傳播所致。②在革蘭陽性菌中腸球菌屬，除糞腸球菌對氨芐西林保持94.44%的敏感率外，屎腸球菌對其他抗菌藥物耐藥率也較高，但未檢出對萬古霉素、利奈唑胺及替考拉寧耐藥的菌株。故可根據(jù)分離菌株的耐藥特點(diǎn)選擇相應(yīng)治療方案并加強(qiáng)對其耐藥性的監(jiān)測，從而有效地控制和預(yù)防該菌造成的感染。

綜上所述，在燒傷感染的治療中，已遇到了細(xì)菌耐藥的挑戰(zhàn)，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①建立燒傷感染菌耐藥性監(jiān)測系統(tǒng)，了解病區(qū)常見的菌種和藥物敏感情況。②嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，尤其在耐藥菌嚴(yán)重感染的病房，要重視控制感染菌的流行擴(kuò)散，防止交叉感染。③根據(jù)臨床細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果、患者的感染狀況合理選擇抗菌藥物，且要嚴(yán)格控制應(yīng)用時(shí)間、劑量。

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