韓鳳山，金敬一，王光楠，李高山，平 娟，張立寧

乳腺癌并腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在行乳腺癌根治術(shù)后，進(jìn)行乳腺區(qū)和腋部放療，殺滅殘留的腫瘤細(xì)胞，控制腫瘤復(fù)發(fā)，已成為常用的治療手段［1-2］。但由于過量放療，引起腋部組織損傷潰爛，更為嚴(yán)重的是引起遲發(fā)性臂叢神經(jīng)嵌壓損傷，臨床治療很棘手［3-5］。我科收治1例腋部放射性損傷深部組織潰瘍11年并臂叢神經(jīng)嵌壓傷3年，通過行病變組織去除、血管神經(jīng)束減壓松解術(shù)，并以島狀背闊肌肌皮瓣移植一次治愈創(chuàng)面，神經(jīng)功能也得到了滿意的恢復(fù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

女，64歲，右側(cè)乳腺癌根治術(shù)后腋部組織潰瘍11年，上肢麻木無力3年。于12年前確診為右側(cè)乳腺癌并腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行乳腺癌根治術(shù)，并對(duì)乳腺區(qū)和腋部進(jìn)行放療，此后右胸和腋窩部皮膚萎縮、變硬、色澤發(fā)暗，很快于腋部形成深度組織潰瘍，經(jīng)過換藥，潰瘍縮小，但形成深層竇道，引流不暢，間斷發(fā)生深部感染，紅腫、疼痛、溢膿，整個(gè)腋區(qū)組織失去彈性，限制了肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力。腋部組織潰瘍8年后，腋部出現(xiàn)神經(jīng)刺激性疼痛，肢體麻木無力，傷肢已無生活和勞動(dòng)能力。查體:右側(cè)乳房缺如，右側(cè)胸壁和右側(cè)腋部皮膚萎縮、變薄、色素沉著，瘢痕組織增生，觸之硬韌，腋部中心區(qū)組織潰爛1.5 cm×1.5 cm，竇道內(nèi)組織晦暗。肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)0～50°，上臂中段以遠(yuǎn)皮膚觸覺遲鈍，痛溫覺消失。三角肌、肱二、三頭肌、伸指、伸腕及屈指、屈腕肌肌力2～3級(jí)，手內(nèi)肌肌力0級(jí)。右側(cè)尺橈動(dòng)脈較左側(cè)明顯減弱，前臂及手背略見腫脹。診斷:乳腺癌術(shù)后右胸及右腋部放射性損傷、瘢痕攣縮、潰瘍并遲發(fā)性臂叢神經(jīng)嵌壓。

2 手術(shù)方法

全麻下實(shí)施手術(shù)。手術(shù)分為3步:①創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù):從腋部正常組織邊界環(huán)切去除營養(yǎng)不良、攣縮瘢痕、潰瘍竇道，創(chuàng)面經(jīng)過氧化氫和生理鹽水徹底沖洗。②神經(jīng)血管松解減壓:從正常組織創(chuàng)緣的深筋膜下向外周做銳性分離，使皮膚與筋膜退回到攣縮之前的位置。直視下由淺入深切除營養(yǎng)不良、瘢痕化的潰瘍和竇道。當(dāng)切至腋神經(jīng)、血管鞘淺層時(shí)，放棄中心分離，改從外周正常疏松組織間隙分離，邊分離邊外展抬舉臂部，直至肩關(guān)節(jié)無阻礙外展達(dá)80°。腋部中心區(qū)是臂叢神經(jīng)和腋動(dòng)靜脈鞘與瘢痕粘連最致密的部分，在10倍顯微鏡引導(dǎo)下，由周圍向中心，由淺入深，進(jìn)一步去瘢痕處理，徹底解除臂叢神經(jīng)的瘢痕壓迫。約6 cm長的一段受壓的臂叢神經(jīng)已變細(xì)、變硬、外形不規(guī)則，采取神經(jīng)外膜縱向切開減張。在腋動(dòng)靜脈鞘松解過程中，在其周圍和表面保留少許纖維組織。③創(chuàng)面修復(fù):腋部創(chuàng)面為10 cm×12 cm，擬以胸背動(dòng)靜脈軸型供血的背闊肌皮瓣島狀移植修復(fù)。根據(jù)術(shù)前超聲多普勒血流儀對(duì)該血管走行的探測描記，創(chuàng)面的形態(tài)、大小設(shè)計(jì)背闊肌皮瓣。從腋部創(chuàng)面的下部顯露出胸背動(dòng)靜脈，分離形成皮瓣的血管蒂，在蒂的周圍保留一定量的筋膜組織，從胸背動(dòng)脈進(jìn)入背闊肌并分支走行的路徑作為皮瓣的血供軸心，劍突水平線與腋后線垂直交點(diǎn)為皮瓣的中心，皮瓣的切取面積為12 cm×14 cm。皮瓣切取中注意皮膚、筋膜、背闊肌組織與軸型血管、分支和肌皮穿支幾位一體，最后形成胸背動(dòng)、靜脈血管筋膜蒂島狀皮瓣，島狀皮瓣呈倒立網(wǎng)球拍狀，向上轉(zhuǎn)移覆蓋腋部創(chuàng)面，并與創(chuàng)面周圍做縫合，供皮瓣區(qū)做直接間斷縫合。見圖1、2。

3 結(jié)果

術(shù)后皮瓣完全成活，切口1期愈合，術(shù)后右臂至外展80°位支具固定，3周后開始主動(dòng)上肢功能練習(xí)。術(shù)后3個(gè)月，右肩主動(dòng)外展達(dá)120°。右上肢刺激性疼痛消失，逐漸恢復(fù)了觸痛覺。術(shù)后8個(gè)月，手部觸痛覺明顯恢復(fù)為S4。肱二、三頭肌、伸指、伸腕及屈指、屈腕肌肌力3～4級(jí)，手內(nèi)肌肌力0級(jí)。手和前臂腫脹消失，尺橈動(dòng)脈搏動(dòng)與健側(cè)大致相同。

圖1 乳腺癌術(shù)后瘢痕攣縮行神經(jīng)血管松解減壓術(shù)圖2 乳腺癌術(shù)后瘢痕攣縮行背闊肌島狀皮瓣移植術(shù)后

4 討論

乳腺癌根治術(shù)后通過放療殺滅可能殘留的腫瘤細(xì)胞，鞏固外科治療效果。同乳腺癌一樣，許多腫瘤患者由于過量放療導(dǎo)致廣泛性組織損傷和潰瘍［6-9］，具有繼發(fā)性、進(jìn)行性、不可逆轉(zhuǎn)、難以治愈的特點(diǎn)，繼而對(duì)臂叢神經(jīng)造成損傷［10］。本例為腋部放射性損傷并瘢痕潰瘍，由于未能選擇正確的治療方法致使創(chuàng)面久治不愈，傷后8年發(fā)生遲發(fā)性臂叢神經(jīng)嵌壓損傷，上肢肌動(dòng)力麻痹，皮膚神經(jīng)感覺障礙，刺激性神經(jīng)痛，肩部抬舉受限，傷肢失去了生活與勞動(dòng)能力，患者陷入痛苦和恐懼之中［11-13］。通過腋部病變組織的有效去除，解除了神經(jīng)和腋部血管受壓，再通過含有豐富動(dòng)脈血供島狀背闊肌肌皮瓣修復(fù)，創(chuàng)面得到一次性治愈。術(shù)后3個(gè)月，患肢刺激性神經(jīng)痛徹底消失，肢體逐漸恢復(fù)了皮膚感覺，術(shù)后8個(gè)月除手內(nèi)肌功能仍未恢復(fù)外，屈伸肘及前臂屈伸肌肌力改善，部分恢復(fù)了生活自理能力。腋部腫瘤根治術(shù)之后的過量放療，造成的組織損傷具有廣而深的特點(diǎn)，但又由于腋部皮膚松弛，早期潰瘍周圍組織不表現(xiàn)緊張和攣縮，缺少經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師選擇了一般外傷組織潰瘍的治療理念和方法，治療過程中還誤將皮膚潰瘍?cè)畹囊欢瓤s小看作是有效，延誤了寶貴治療時(shí)機(jī)［14］。熟悉放射性損傷的病理特點(diǎn)，及時(shí)正確地處理原發(fā)傷，是避免繼發(fā)性損傷最為關(guān)鍵的一步。本病例的教訓(xùn)在于失去了早期對(duì)放射性損傷組織缺血壞死病灶的有效去除，最后繼發(fā)組織的液化壞死，加之引流不暢，反復(fù)加重感染，形成了外口小、內(nèi)腔大“燒瓶”狀特征，久而久之，隨著無序化纖維組織的增殖和瘢痕形成導(dǎo)致臂叢神經(jīng)受壓，傳導(dǎo)阻滯，進(jìn)而引發(fā)肢體的神經(jīng)感覺和運(yùn)動(dòng)障礙。如能在放射性損傷早期就對(duì)壞死、無生機(jī)的組織進(jìn)行有效的擴(kuò)創(chuàng)清除，同時(shí)予以血運(yùn)豐富的組織瓣?duì)I養(yǎng)覆蓋，就可以有效地避免繼發(fā)性損傷的后果。

深度的腋部放射性損傷早期雖然沒有臂叢神經(jīng)和腋動(dòng)靜脈血管損傷癥狀，但在此病例繼發(fā)性損傷的手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管已被致密的瘢痕組織包裹，界限不清，難以分離，說明它們也同樣遭受了損傷。提示無論在傷后的早期組織清創(chuàng)或是在后期處理繼發(fā)性損傷和組織修復(fù)手術(shù)中均應(yīng)保護(hù)這些重要組織結(jié)構(gòu)，防止副損傷。在處理血管鞘粘連的時(shí)候，在其外周保留薄層纖維組織，目的在于防止損傷段血管的破裂出血。但損傷周邊區(qū)域的組織擴(kuò)創(chuàng)切至正常組織界面，防止傷口不愈合和皮瓣與創(chuàng)緣裂開等并發(fā)癥［15］。在對(duì)臂叢神經(jīng)和血管鞘嵌壓受損中心區(qū)松解時(shí)，于10倍顯微鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，提高了手術(shù)操作的精度，避免了副損傷。由于腋部放射性損傷的長期遷延不愈而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)處于非功能位僵硬狀態(tài)。全麻手術(shù)應(yīng)是最適合的，在完全無痛下，通過瘢痕組織松解，循序漸進(jìn)加大肩外展運(yùn)動(dòng)的幅度，術(shù)時(shí)取得了理想的功能角度，術(shù)后采用外展支具固定3周。在皮瓣與創(chuàng)面完全愈合后，進(jìn)行主動(dòng)的功能練習(xí)對(duì)最終獲得良好的功能效果也是非常重要的［16-17］。應(yīng)根據(jù)術(shù)后遺留的功能，制定有效的功能鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)地恢復(fù)上肢肌肉的力量及關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。

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