姚歡歡，嵇宏亮，楊勝良

(浙江省湖州市第三人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)是常見的急性冠狀動(dòng)脈綜合征，為介于穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死之間的一種臨床狀態(tài)，發(fā)病率高，病情變化快，有進(jìn)行性惡化趨勢(shì)，極易惡化為急性心肌梗死和缺血性猝死。臨床中常采用硝酸酯類、β－受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及抗血小板等藥物進(jìn)行治療。左卡尼汀是人體脂肪酸代謝的主要輔助因子，可加速心肌細(xì)胞脂肪的氧化，提高心肌細(xì)胞的ATP水平，改善心肌的能量代謝，從而改善心肌缺血，穩(wěn)定心絞痛，被用于UAP的輔助治療。有臨床對(duì)照試驗(yàn)研究左卡尼汀治療UAP的療效，但其質(zhì)量和療效未得到肯定，本文對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

采用計(jì)算機(jī)檢索和手工檢索相結(jié)合的方法，檢索2005年1月至2012年4月國(guó)內(nèi)公開發(fā)表的文獻(xiàn)，以“左卡尼汀”和“不穩(wěn)定型心絞痛”為檢索關(guān)鍵詞，檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、Medline數(shù)據(jù)庫(kù)及維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):資料的研究對(duì)象必須為不穩(wěn)定型心絞痛患者;試驗(yàn)設(shè)計(jì)必須為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT);干預(yù)措施:試驗(yàn)組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加用左卡尼汀治療;以臨床有效率、心電圖改善有效率作為臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn);未設(shè)對(duì)照組或組間均衡性差，無(wú)可比性;未采用有效率作為臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

納入研究的文獻(xiàn)采用Jadad質(zhì)量計(jì)分法[1]進(jìn)行評(píng)分，計(jì)分為1～5分，1分或2分的試驗(yàn)被視為低質(zhì)量，3～5分為高質(zhì)量。評(píng)價(jià)內(nèi)容:隨機(jī)分組方法是否恰當(dāng)，隨機(jī)分配方案是否隱藏;是否采用盲法;試驗(yàn)組與對(duì)照組之間研究對(duì)象的臨床特點(diǎn)是否相似與可比，即兩組基線是否一致;是否有研究對(duì)象失訪、退出、違背治療方案，如有，是否在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)作恰當(dāng)處理后采用意向性分析。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)計(jì)數(shù)資料采用比數(shù)比(OR)及95%的可信區(qū)間，Meta分析結(jié)果采用森林(Funnel plot)表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床試驗(yàn)的特點(diǎn)和質(zhì)量評(píng)價(jià)

通過(guò)檢索，共檢索到有關(guān)左卡尼汀治療UAP的研究文獻(xiàn)27篇，排除試驗(yàn)對(duì)象不符文獻(xiàn)，再經(jīng)詳細(xì)閱讀文獻(xiàn)，最終有12篇文獻(xiàn)納入評(píng)估，共涉及1 040例患者納入本Meta分析，其中試驗(yàn)組530例，對(duì)照組510例。將納入的12篇文獻(xiàn)采用Jadad表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本系統(tǒng)分析的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，見表1。

2.2 Meta分析

臨床有效率:有12個(gè) RCT報(bào)道。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，χ2=6.68，df=11，P=0.823 ＞ 0.05，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行檢驗(yàn)，合并效應(yīng)量的估計(jì):OR=3.5，95%CI為(2.37～5.15)。經(jīng)顯著性檢驗(yàn)，Z=6.34，P ＜0.000 01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見圖 1。

心電圖改善:有 7 個(gè) RCT[4－5，7，9，11－13]報(bào)道。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，χ2=1.33，df=6，P=0.97 ＞0.05)，采用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)，合并效應(yīng)量的估計(jì):OR=3.32，95%CI為(2.23～4.95)，顯著性檢驗(yàn)，Z=5.91，P ＜0.000 01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見圖 2。

表1 納入研究的基本信息及質(zhì)量分析結(jié)果

2.3 偏倚性分析

Meta分析本質(zhì)上是一種觀察性研究，繪制漏斗圖可幫助識(shí)別有無(wú)發(fā)表性偏倚，本次研究以效應(yīng)量為橫坐標(biāo)，以標(biāo)準(zhǔn)誤為縱坐標(biāo)，對(duì)入選12篇文獻(xiàn)的有效率繪制漏斗圖。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，分布左右不對(duì)稱，表明發(fā)表性偏倚存在。見圖3。

3 討論

為了對(duì)左卡尼汀治療UAP的療效進(jìn)行客觀、公正地評(píng)價(jià)，本研究運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理，全面檢索了2005年1月至2012年4月國(guó)內(nèi)公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，嚴(yán)格按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)入選文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明，共12個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)1 040例患者滿足納入標(biāo)準(zhǔn)，與對(duì)照組相比，加用左卡尼汀治療UAP治療后的臨床有效率的合并檢驗(yàn)分析結(jié)果提示，左卡尼汀治療UAP的療效優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明左卡尼汀對(duì)UAP具有一定的療效。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)有局限性，納入的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，按照循證醫(yī)學(xué)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，Jadad評(píng)分均為低質(zhì)量研究。這些隨機(jī)試驗(yàn)極少描述研究設(shè)計(jì)、隨機(jī)化方法及隨機(jī)分配方案的隱藏，多數(shù)隨機(jī)試驗(yàn)僅提到采用隨機(jī)分組，而無(wú)詳細(xì)的信息供給判斷該隨機(jī)方法是否適當(dāng)。此外，倒漏斗圖分析顯示左右不對(duì)稱，說(shuō)明文獻(xiàn)還存在偏倚。因此，今后要采用循證醫(yī)學(xué)的研究方法，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，大樣本、多中心臨床隨機(jī)試驗(yàn)，采用盲法收集試驗(yàn)數(shù)據(jù)，以獲得最佳證據(jù)，更好評(píng)價(jià)左卡尼汀治療UAP的療效。

圖1 治療后臨床有效率的Meta分析

圖2 治療后心電圖改善的Meta分析

圖3 12個(gè)RCT有效率的偏倚性分析

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