唐詠梅

(江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院藥劑科，江蘇 南京 210008)

近年來隨著抗生素的泛濫使用，革蘭陽性菌引起的感染發(fā)生率正逐年上升[1]，其中以甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)或表皮葡萄球菌(MRSE)、青霉素耐藥肺炎球菌(PRSP)為代表的耐藥菌，常引起致死性的嚴(yán)重感染[2]。臨床上常采用萬古霉素、去甲萬古霉素等糖肽類抗生素進(jìn)行治療，現(xiàn)有同類型的新型抗生素替考拉寧正受到廣泛關(guān)注。為明確其療效及安全性，筆者對(duì)比了240例革蘭陽性菌感染患者分別進(jìn)行替考拉寧與萬古霉素治療的療效與安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年4月至2012年2月收治的240例革蘭陽性菌感染患者，均由細(xì)菌培養(yǎng)確診，且有常規(guī)抗生素使用史;排除用藥過敏、晚期惡性腫瘤、嚴(yán)重惡病質(zhì)、肝腎功能和造血功能障礙、聽力功能障礙者，以及孕婦和哺乳期婦女。按隨機(jī)數(shù)表均分為兩組。A組120例，其中男72例，女48例;年齡21～56歲，平均(39.7±14.9)歲;下呼吸道感染38例，敗血癥21例，骨髓炎18例，導(dǎo)管相關(guān)感染34例，其他9例。B組120例，其中男71例，女49 例;年齡 22～57 歲，平均(39.3±15.1)歲;下呼吸道感染 39例，敗血癥23例，骨髓炎17例，導(dǎo)管相關(guān)感染33例，其他8例。兩組患者在年齡、性別、感染菌分類、患病性質(zhì)上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法[3]

A組第1天使用替考拉寧(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20093651)，每 12 h 8～12 mg/kg，加入 0.9%氯化鈉注射液250mL靜脈滴注;此后劑量改為3～6mg/kg，2次/天，加入0.9%氯化鈉注射液250mL靜脈滴注。B組用萬古霉素(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20084269)，每次0.5～1.0 g，2次/天，加入0.9%氯化鈉注射液250mL緩慢靜脈滴注(時(shí)間需1 h以上)。治療持續(xù)2周以上，按需要延長至3周。在治療期間給予相應(yīng)的基礎(chǔ)治療和護(hù)理，并密切觀察肝腎、心肺及骨髓造血功能，并對(duì)比分析患者治療前后的聽力、腎功能、造血功能等。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]

臨床療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《抗菌藥物臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則》規(guī)定，分為痊愈、顯效、進(jìn)步、無效4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，以前兩者合計(jì)為總有效。細(xì)菌學(xué)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為病原菌清除、部分清除、未清除、替換、再感染5級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定并計(jì)算細(xì)菌清除率。以腎功能、聽力、造血功能、皮膚黏膜對(duì)比作為用藥安全性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

經(jīng)過治療，并根據(jù)療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，總有效率分別為A組80.00%(96/120)，B 組 78.33%(94/120)，組間臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。細(xì)菌清除率分類比較見表2。清除率 A組為 90.00%(108/120)，B組為 89.17%(107/120)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。不良反應(yīng)結(jié)果見表3。

表1 兩組患者臨床療效結(jié)果(例)

表2 兩組細(xì)菌清除率比較(例)

表3 兩組不良反應(yīng)比較[例(%)，n=120]

3 討論

替考拉寧與萬古霉素同屬糖肽類抗生素，前者是從輻動(dòng)菌屬培養(yǎng)液中分離獲得，后者則是從鏈霉菌培養(yǎng)液中分離。從化學(xué)結(jié)構(gòu)上比較[5]，替考拉寧是萬古霉素的復(fù)合物，兩者都能特異性與細(xì)胞壁前體肽聚糖結(jié)合[6]，阻斷細(xì)胞壁合成，造成細(xì)胞壁缺陷兒殺滅細(xì)菌，尤其對(duì)正在分裂增殖的細(xì)菌呈現(xiàn)快速殺菌作用[7]。

但考慮到糖肽類抗生素的嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床上僅用于嚴(yán)重的革蘭陽性菌感染[8]。本次試驗(yàn)所參加的患病者均有前期抗生素使用史，并且有耐藥菌產(chǎn)生;結(jié)果顯示，替考拉寧與萬古霉素均能有效治療革蘭陽性菌感染患者，但兩者均發(fā)生了超過10%的用藥不良反應(yīng)，說明兩者的臨床效果相當(dāng)，但是值得注意的是萬古霉素產(chǎn)生了4例過敏反應(yīng)，臨床上特稱為“紅人綜合癥”，表現(xiàn)為皮膚潮紅、紅斑、蕁麻疹、心動(dòng)過速和低血壓等特征性癥狀，其主要原因是萬古霉素過快進(jìn)入靜脈，而替考拉寧則未出現(xiàn)1例。值得肯定的是兩者的臨床療效，能有效殺滅嚴(yán)重革蘭陽性菌，包括對(duì)于近年來廣泛產(chǎn)生的MRSA，MRSE，PRSP和腸道球菌等耐藥菌，有效滅菌都達(dá)80%以上。雖然有大量臨床試驗(yàn)，包括Parasuraman等[9]將替考拉寧用于腎移植患者的有效報(bào)道，以及Wisplingoff等[10]對(duì)24 179例患者的用藥安全性報(bào)道，但是仍有部分病例在糖肽類抗生素運(yùn)用下的嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)道，表明兩種藥物的用藥適應(yīng)癥和劑量仍亟需要大樣本的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)與總結(jié)。

美國一些臨床試驗(yàn)單位結(jié)果顯示[11]，大劑量的替考拉寧對(duì)心內(nèi)膜炎有很好療效，且安全可靠。但國內(nèi)有研究表示[12]，對(duì)于深度的感染，萬古霉素和替考拉寧均有一定的局限性，具體表現(xiàn)在降低的細(xì)菌清除率上和升高的再感染率。這也許是國內(nèi)缺少對(duì)于用藥劑量的研究報(bào)道，故筆者對(duì)大劑量的應(yīng)用仍沒有把握。但在美國一項(xiàng)萬古霉素與替考拉寧治療敗血癥及心內(nèi)膜炎的雙盲比較試驗(yàn)中[13]，建立了替考拉寧高劑的理論基礎(chǔ)。另外，臨床大量用藥經(jīng)驗(yàn)證明，萬古霉素對(duì)于嚴(yán)重革蘭陽性菌感染的治療也有效;現(xiàn)也有大量試驗(yàn)證明[14]，用單一的替考拉寧治療由凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌或腸道球菌引起的心內(nèi)膜炎或靜脈導(dǎo)管感染及由單純金葡球菌引起的敗血癥是有效的。

近年來，隨著耐萬古霉素腸球菌(VRE)、糖肽類中介金黃色葡萄球菌(GISA)、多藥耐藥肺炎鏈球菌(MDRSP)等病例的報(bào)道出現(xiàn)，新型高效性抗生素的需求越來越激烈;另一方面，臨床上如何合理使用高效能的抗生素問題仍是值得深入探討的。聯(lián)合用藥可以提高有效率和細(xì)菌清除率，但是隨之而來的用藥安全性是值得考慮的問題之一，另外就是超級(jí)耐藥菌的產(chǎn)生。

綜上所述，替考拉寧作為糖肽類新一代抗生素，具有萬古霉素相當(dāng)?shù)呐R床療效，但有著比萬古霉素更有效、更穩(wěn)定的治療效果和用藥反應(yīng)，是治療嚴(yán)重革蘭陽性菌感染的有效用藥。

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