林菱 鄭淮武 李奕

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒住院時(shí)間長(zhǎng)，免疫功能低下，侵入性操作多，較長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗生素的，使得院內(nèi)感染機(jī)率大大增加。近年來新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房肺炎克雷伯桿菌院內(nèi)感染，尤其是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株檢出率逐年升高，感染后新生兒病情迅速加重，病死率極高。本研究收集近年來本院院內(nèi)感染肺炎克雷伯菌敗血癥新生兒血培養(yǎng)結(jié)果及藥敏實(shí)驗(yàn)進(jìn)行分析，旨在為指導(dǎo)臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例患兒均為院內(nèi)感染病例，均符合新生兒敗血癥［1］及院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男18例，女12例;早產(chǎn)兒17例，足月兒9例，過期產(chǎn)兒4例;剖宮產(chǎn)20例，自然分娩10例。臨床表現(xiàn)為：納差，反應(yīng)差，體溫升高或下降，呼吸暫?；蚝粑鼤和＃胍?，腹脹，黃疸加重，皮膚發(fā)紺或花斑紋。

1.2 藥敏試驗(yàn)方法以及質(zhì)控菌 培養(yǎng)儀為美國BACTEC-9050，血液標(biāo)本培養(yǎng)采用含樹脂小兒增菌培養(yǎng)瓶(美國B-D公司)，細(xì)菌鑒定應(yīng)用ATB微生物鑒定系統(tǒng)(法國梅里埃公司)。藥敏實(shí)驗(yàn)采取K-B紙片擴(kuò)散法測(cè)定抑菌環(huán)直徑，按NCCLS 2004年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行ESBLs紙片法篩選和確證試驗(yàn)，CLSIM100-S19標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果［2］。標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922作為藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌，肺炎克雷伯菌ATCC700603作為陽性質(zhì)控菌，大腸埃希菌ATCC25922作為陰性質(zhì)控菌。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌結(jié)果 分離肺炎克雷伯菌共30株，其中產(chǎn) ESBLs 21株，非產(chǎn) ESBLs 9株，產(chǎn) ESBLs率為70%。

2.2 肺炎克雷伯菌對(duì)抗生素的耐藥率情況 從表1可以看出，肺炎克雷伯菌對(duì)青霉素類及頭孢菌素類抗菌藥物具有較高的耐藥性，對(duì)酶抑制劑復(fù)合物則比較敏感，比如哌拉西林/他唑巴坦敏感例數(shù) 22(73.33%)，頭孢哌酮/舒巴坦 29(96.67%)，頭孢噻肟/克拉維酸30(100%)，亞胺培南以及喹諾酮類的環(huán)丙沙星基本無耐藥發(fā)生。

3 討論

肺炎克雷伯菌是臨床上常見的條件致病菌，分布于消化道和呼吸道，在宿主抵抗力下降時(shí)可迅速進(jìn)入創(chuàng)傷部位、泌尿系統(tǒng)、肺部等引發(fā)感染，展現(xiàn)較強(qiáng)致病力，甚至進(jìn)入血液或神經(jīng)系統(tǒng)引起敗血癥或腦膜炎，導(dǎo)致病情加重惡化。近年來肺炎克雷伯菌院內(nèi)感染呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，并逐漸成為革蘭陰性菌引起院內(nèi)感染的主要致病菌之一。由于新生兒免疫系統(tǒng)不成熟，加上近年來新生兒病房抗生素的廣泛使用，導(dǎo)致新生兒院內(nèi)感發(fā)生率高于成人，且菌株耐藥強(qiáng)［3，4］。

表1 肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率情況(株，%)

從本研究的肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率情況可以看出，肺炎克雷伯菌對(duì)青霉素類耐藥率最高，耐藥率基本達(dá)到100%，頭孢類藥物耐藥率也較高，基本達(dá)60～80%，與有關(guān)報(bào)道相近［5］。原因考慮是我院兒科病房新生兒病房長(zhǎng)期使用青霉素類和頭孢類有關(guān)，細(xì)菌產(chǎn)生的耐藥基因存在于質(zhì)粒上，新生兒免疫力低下，質(zhì)粒通過接合、轉(zhuǎn)化［6］，可以在菌株之間快速橫向傳播，迅速產(chǎn)生耐藥，這也是新生兒病房耐藥菌產(chǎn)ESBLs株遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)院其他科室的原因之一。肺炎克雷伯菌耐藥產(chǎn)生機(jī)制主要是產(chǎn)生由質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs，通常是由普通β-內(nèi)酰胺基因突變而來，能夠水解頭孢菌素、青霉素類以及單環(huán)類抗生素。我們的研究還發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌對(duì)加酶抑制劑敏感性大大提高，比如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢噻肟/克拉維酸基本是零耐藥率。本研究發(fā)現(xiàn)亞胺培南的耐藥率為0，對(duì)重癥院感新生兒療效也顯著，亞胺培南屬碳青霉烯類抗生素，對(duì)β2內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，因此是目前新生兒院感最有效的首選抗生素。然而目前已經(jīng)有研究篩選出持續(xù)高產(chǎn)型AmpC酶菌株，如果進(jìn)一步出現(xiàn)質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶菌株，則將面臨無藥物可控制的嚴(yán)重院感，后果不堪想象。因此除非有確切的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果結(jié)合臨床支持診斷，否則應(yīng)該慎用此類藥物，不應(yīng)用于預(yù)防性用藥或經(jīng)驗(yàn)性用藥。

總之，院內(nèi)感染肺炎克雷伯菌敗血癥的耐酶菌株較多，耐酶率高，特別是對(duì)青霉素類及頭孢類，為減少耐藥性的產(chǎn)生，新生兒科醫(yī)師加強(qiáng)防感染意識(shí)，重視手衛(wèi)生以及病房環(huán)境的消毒和清潔，嚴(yán)密把握抗生素適應(yīng)證，進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測(cè)，按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗生素。

［1］佘加林，吳仕孝.新生兒敗血癥的診療方案.中華兒科雜志，2003，41(2)：897-899．

［2］CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Nineteenth Informational Supplement.CLSI document M100-S19.Wayne PA：Clinical and Labortory Standards Institute，2009：34-112．

［3］CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Nineteenth Informational Supplement.CLSI document M100-S19.Wayne PA：Clinical and Labortory Standards Institute，2009：34-112．

［4］MayhallCG.Hospital epidemiology and infection control 3rd ed.Philadelphia：Lippincott Williams and Wilkins，2004：1659-1702．

［5］朱敏麗，鄭戈，陳金妮，林振浪，朱將虎，林錦.晚發(fā)型新生兒敗血癥院內(nèi)感染和社區(qū)感染的病原菌對(duì)比與分析.中華兒科雜志，2008，46(2)：124-127．

［6］Extended spectrumβ-lactamases in the 21 st century：characterization，epidemiology，and detection of this important resistance threat.Clin Microbiol Rev，2001，14(4)：933-951．