周 杰 吳燕梅 劉珊珊 趙志剛 秦貴軍 田晨光

(1廣州白云山中一藥業(yè)有限公司，廣州，510530;2河南省人民醫(yī)院，鄭州，450003;3鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州，450052;4鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，鄭州，450014)

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是應(yīng)用現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)手段，結(jié)合流行病學(xué)、決策學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)等多學(xué)科研究成果，全方位地分析藥物治療備選方案(包括非藥物治療方案)的成本、效益、效果或效用，考查某種疾病的治療方案或某一項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生政策的社會(huì)效應(yīng)和經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，為臨床合理用藥和制定最佳的疾病防治措施提供科學(xué)依據(jù)，有效提高醫(yī)藥資源的配置和利用效率，保證用藥的安全、高效、經(jīng)濟(jì)［1］。糖尿病是臨床常見的代謝性疾病，發(fā)病率逐年上升，最新研究表明，中國糖尿病患病率已經(jīng)達(dá)到9.7%［2］。因此，進(jìn)行糖尿病治療藥物的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究具有重大的社會(huì)意義。

本研究對(duì)296例(因?yàn)閿?shù)據(jù)不全剔除11例，因電話失訪而脫落13例，最終有效病例272例)患者進(jìn)行了安全性、有效性及經(jīng)濟(jì)性方面的研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年12月至2011年12月在河南省省會(huì)城市及各地級(jí)城市醫(yī)院就診的2型糖尿病患者296例，共入組病例296例，剔除11例，脫落13例，共完成272例，其中消渴丸組92例，格列吡嗪組53例，瑞格列奈組62例，二甲雙胍組65例。所有患者均符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。各組患者入組前年齡、身高、體重、腰圍、空腹血糖、餐后血糖、隨機(jī)血糖、糖化血紅蛋白、血壓等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 治療2型糖尿病有效性的參考標(biāo)準(zhǔn)

1.2 方法 根據(jù)患者不同的血糖水平，可隨機(jī)選用不同的藥物進(jìn)行治療，起始推薦方案如下。1)當(dāng)FBG＜7 mmol/L，2hPG ＜12 mmol/L，6.5% ＜HbA1c＜7% 時(shí)，可選擇使用二甲雙胍0.25 g，tid。2)當(dāng)FBG＜8 mmol/L，2hPG ＜15 mmol/L，7% ＜HbA1c＜8%時(shí)，可選擇使用消渴丸5丸，bid;格列吡嗪2.5 mg，tid，瑞格列奈0.5 mg，tid，二甲雙胍 0.25 g，tid。3)當(dāng) FBG ＜10 mmol/L，2hPG＜18 mmol/L，8% ＜HbA1c＜10%時(shí)，可選擇使用消渴丸10丸，bid或tid，格列吡嗪2.5 mg，tid，瑞格列奈1mg，tid，二甲雙胍0.5 g，bid或 tid。4)當(dāng) FBG ＞10 mmol/L，2hPG ＞18 mmol/L，HbA1c＞10% 時(shí)，可選擇使用消渴丸10丸，tid，格列吡嗪5 mg，tid，瑞格列奈2 mg，tid，二甲雙胍 0.5 g，tid。

以上藥物3個(gè)月不達(dá)標(biāo)(HbA1c＞6.5%)可加非同類的另一種藥物。4組患者均用藥24周。

1.3 觀察指標(biāo) 1)有效性:以血糖及HbA1c為指標(biāo)，治療后 HbA1c＜6.5%，F(xiàn)PG＜6.1 mmol/L，PBG2h＜7.8 mmol/L為顯效;治療后6.5%≤HbA1c＜7%，6.1 mmol/L≤FPG ＜7.0 mmol/L，7.8 mmol/L≤2h Glu＜10.0 mmol/L為有效，治療后HbA1c≥7%，F(xiàn)PG≥7.0 mmol/L，PBG2h≥10.0 mmol/L為差效。具體見表1。2)安全性:以低血糖(≤3.9 mmol/L)發(fā)生率為指標(biāo)(累計(jì)每人每月發(fā)生率)。低血糖發(fā)生率=累計(jì)實(shí)際發(fā)生次數(shù)/對(duì)象總?cè)藬?shù)×研究持續(xù)時(shí)間(月)。3)經(jīng)濟(jì)性:以成本－效果分析為指標(biāo)。根據(jù)藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，成本費(fèi)用為藥品費(fèi)用，以患者實(shí)際購買藥品費(fèi)用為準(zhǔn)。主要觀察以下指標(biāo):各組3個(gè)月及6個(gè)月藥物成本－效果分析(總花費(fèi)C/有效率E)，各組3個(gè)月及6個(gè)月藥物總花費(fèi)/各組HbAlc組內(nèi)變化差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 文中數(shù)據(jù)采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，且以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效分析 實(shí)驗(yàn)6個(gè)月時(shí)，4種治療方案之間體重、腰圍、血壓、肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，各組空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、隨機(jī)血糖和糖化血紅蛋白較實(shí)驗(yàn)前相比，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，各組之間各項(xiàng)療效指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);研究過程中各項(xiàng)數(shù)據(jù)組內(nèi)變化統(tǒng)計(jì)結(jié)果(表2，表中如6－0為該項(xiàng)指標(biāo)6個(gè)月時(shí)數(shù)據(jù)減去0個(gè)月時(shí)數(shù)據(jù))，從組內(nèi)降糖幅度來看，消渴丸降糖效果最好，格列吡嗪次之，再次為瑞格列奈和二甲雙胍。

表2 實(shí)驗(yàn)前后各項(xiàng)數(shù)據(jù)組內(nèi)變化

2.2 安全性分析 消渴丸組中7例患者至少發(fā)生過一次低血糖，但未見嚴(yán)重低血糖;格列吡嗪組中5例患者至少發(fā)生過一次低血糖，但未見嚴(yán)重低血糖;瑞格列奈組中6例患者至少發(fā)生過一次低血糖，但未見嚴(yán)重低血糖;二甲雙胍組中2例患者至少發(fā)生過一次低血糖，但未見嚴(yán)重低血糖。

2.3 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析 6個(gè)月后成本－效果分析可見首選二甲雙胍組治療方案最優(yōu)，其次是首選消渴組，詳見表3。

花費(fèi)/糖化血紅蛋白差分析:花費(fèi)為所統(tǒng)計(jì)的時(shí)間段內(nèi)藥品總花費(fèi);糖化血紅蛋白差為所統(tǒng)計(jì)時(shí)間段內(nèi)的HbA1c差。經(jīng)分析二甲雙胍組每降低1個(gè)百分點(diǎn)的糖化血紅蛋白的花費(fèi)最少，其次為消渴丸組。詳見表4。

表3 6個(gè)月成本－效果分析

表4 6個(gè)月花費(fèi)/糖化血紅蛋白差

3 討論

藥物治療的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)是合理用藥的一個(gè)重要指標(biāo)［4］，在某些地區(qū)尤其是農(nóng)村基層地區(qū)，對(duì)藥物的不合理使用往往導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的增加，給患者加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究在藥費(fèi)控制中也起著重要作用［5］。根據(jù)最新的《中國2型糖尿病防治指南》，二甲雙胍作為公認(rèn)的糖尿病患者一線用藥，不論在經(jīng)濟(jì)性、有效性和安全性方面有著不可替代的優(yōu)越性，本研究也驗(yàn)證了這一點(diǎn)。但部分患者在應(yīng)用二甲雙胍過程中出現(xiàn)較明顯的消化道不良反應(yīng)，限制了二甲雙胍在該部分患者中的應(yīng)用。在本研究中，消渴丸也具有較好的有效性和經(jīng)濟(jì)性。日常工作中，臨床醫(yī)生大多擔(dān)心消渴丸引起嚴(yán)重低血糖，但在本研究中消渴丸的安全性與磺脲類、非磺脲類促泌劑和二甲雙胍類相比，未表現(xiàn)出明顯劣勢，可能與研究工作人員在指導(dǎo)患者應(yīng)用過程中從小劑量起始，根據(jù)血糖逐漸調(diào)整藥物劑量有關(guān)，這些經(jīng)驗(yàn)值得在基層推廣。在消渴丸銷量最大的農(nóng)村基層，糖尿病患者用藥大多不經(jīng)過臨床醫(yī)師指導(dǎo)，消渴丸使用不當(dāng)，存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)較大，因此加強(qiáng)臨床醫(yī)師和公司對(duì)患者用藥的指導(dǎo)教育至關(guān)重要。

由于農(nóng)村基層經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后，醫(yī)療資源相對(duì)缺乏，選擇降糖藥物時(shí)，在安全性和有效性相當(dāng)?shù)那闆r下，更要注重經(jīng)濟(jì)性。因此，在正確的指導(dǎo)下，消渴丸和二甲雙胍可作為農(nóng)村糖尿病患者的首選口服降糖藥?？傊?，合理用藥維護(hù)患者和大眾的切身利益，有利于我國衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的結(jié)果可為相關(guān)藥物使用的決策提供科學(xué)依據(jù)，如國家基本藥物目錄公費(fèi)醫(yī)療或醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷藥品目錄非處方藥物的遴選等。在臨床上，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究對(duì)制定合理的給藥方案有實(shí)際的指導(dǎo)意義［6］。

［1］陳潔.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1.

［2］wenying yang M.D.juming lu M.D.Prevalence of Diabetes among Men and Women in China［J］.The New England Journal of Medicine，2010，362:1090－1101.

［3］楊文英，紀(jì)立農(nóng)，陸菊明，等，中國2型糖尿病防治指南2010版［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011:16－19.

［4］曾仁杰，張麗茹.重視合理用藥促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)進(jìn)展［J］.西南國防醫(yī)藥，2001，11(1):1 －3.

［5］趙振文.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在藥費(fèi)控制中的作用探討［J］.臨床合理用藥，2012，5(2A):160 －161.

［6］陳兆群.糖尿病患者治療方案的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析［J］.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2012，19(14):146 －147.