甄洪濤

鄭州市中心醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州 450007

良性前列腺增生（BPH）是老年人群中常見泌尿系統(tǒng)疾病，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是治療BPH的最有效手段，但TURP術(shù)后膀胱痙攣一直是困擾患者和臨床醫(yī)生的一個(gè)難題。酒石酸托特羅定是一種毒蕈堿受體（M2及M3）拮抗劑，已廣泛應(yīng)用于臨床，主要治療膀胱過度活動(dòng)癥。為探討該藥物在治療TURP術(shù)后膀胱痙攣方面的作用，對(duì)該院2010年1月—2012年6月收治的82例良性前列腺增生患者進(jìn)行臨床分析，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月—2012年6月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院住院并行TURP良性前列腺增生患者82例，年齡55～93歲，平均66.81歲，病程2～10年，IPSS評(píng)分21～34分，其中35例合并膀胱過度活動(dòng)癥（OAB），13例患者采用氣管插管全麻方式，69例采用腰硬聯(lián)合麻醉方式，手術(shù)時(shí)間30～105 min。術(shù)后均留置F20或F22三腔導(dǎo)尿管（氣囊注水40 mL），術(shù)后予生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱。2組患者年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前IPSS評(píng)分、儲(chǔ)尿期IPSS評(píng)分應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；術(shù)前合并OAB情況應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)示2組方差齊性，臨床5項(xiàng)指標(biāo)均提示分組均衡，P ＞ 0.05。詳見表1。

1.2 膀胱痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)

①患者感覺陣發(fā)性，下腹部及會(huì)陰部有痙攣性疼痛，肛門區(qū)墜脹，沿導(dǎo)尿管溢尿癥狀；②膀胱沖洗速度下降，停止，（排除導(dǎo)尿管堵塞），或膀胱沖洗液逆流，陣發(fā)性變紅或有新鮮血塊形成。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

有抗膽堿能藥物的禁忌癥，如胃潴溜、未能控制的閉角型青光眼、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎、術(shù)前尿流動(dòng)力學(xué)檢查提示逼尿肌收縮無力；糖尿?。幻黠@肝、腎功能異常；術(shù)前尿路感染，術(shù)前便秘，排除下尿路感染和神經(jīng)源性膀胱。

1.4 方法

將符合標(biāo)準(zhǔn)的82例患者，按就診順序隨機(jī)分為2組，每組41例。所有患者于麻醉下行TURP術(shù)，術(shù)后留置導(dǎo)尿管5～7 d。治療組TURP術(shù)前3 h，口服酒石酸托特羅定緩釋片4 mg（南京美瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070272），以后1次/d，每次2 mg；對(duì)照組：膀胱痙攣時(shí)應(yīng)用吲哚美辛栓0.1納肛，至去除導(dǎo)尿管。兩組觀察期間均不使用干擾膀胱逼尿肌收縮的藥物及其他毒蕈堿受體拮抗劑。本次參與研究82例患者均取得選入患者家屬授權(quán)并知情同意。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察并記錄術(shù)后24 h，24～48 h，48～72 h膀胱痙攣次數(shù)，每個(gè)24 h階段內(nèi)膀胱痙攣持續(xù)時(shí)間。觀察患者口干，便秘人數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，全部數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

TURP術(shù)后的82例患者均完成統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。托特羅定組術(shù)后的膀胱痙攣次數(shù)及持續(xù)時(shí)間均少于對(duì)照組。見表2。

治療組4例便秘，6例口干，對(duì)照組2例便秘，4例口干，予對(duì)癥處理均癥狀后緩解。2組患者去除導(dǎo)尿管后均無尿潴留發(fā)生。

3 討論

TURP后膀胱痙攣是常見術(shù)后并發(fā)癥，張金華等報(bào)道TURP術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生率為40.23%[1]。其表現(xiàn)為急迫尿意、便意及會(huì)陰部不適感，下腹部痙攣性疼痛，肛門墜脹，并導(dǎo)致膀胱沖洗不暢，加重出血，而血塊引起新的痙攣并導(dǎo)致惡性循環(huán)，反復(fù)發(fā)作。有時(shí)甚至可導(dǎo)致二次手術(shù)止血或清除血塊，嚴(yán)重影響圍手術(shù)期患者生活質(zhì)量及住院時(shí)間，并有產(chǎn)生醫(yī)療糾紛可能。

TURP前膀胱逼尿肌不穩(wěn)定是術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣的主要原因[2]，另外手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后膀胱血塊，導(dǎo)尿管氣囊壓迫刺激三角區(qū)，牽引刺激，組織塊影響，沖洗液溫度都會(huì)導(dǎo)致膀胱逼尿肌過度活動(dòng)，嚴(yán)重者表現(xiàn)為膀胱痙攣。本次研究為了排除術(shù)前不穩(wěn)定膀胱對(duì)術(shù)后膀胱痙攣的影響,我們調(diào)查2組患者術(shù)前尿動(dòng)檢查的OAB百分比及IPSS評(píng)分，及更能反應(yīng)逼尿肌功能的儲(chǔ)尿期IPSS評(píng)分[3]，結(jié)果顯示2組患者術(shù)前臨床資料沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

托特羅定是目前應(yīng)用較為廣泛是膀胱逼尿肌M受體拮抗劑。人膀胱逼尿肌中M2及M3受體的比例約為3：1，M3受體被激動(dòng)后起主要的直接收縮作用。M2受體在正常的膀胱組織中不直接介導(dǎo)逼尿肌的收縮，而是與Gi蛋白的偶聯(lián)，減少了cAMP的產(chǎn)生，逆轉(zhuǎn)了b腎上腺素能神經(jīng)介導(dǎo)的逼尿肌舒張，從而間接介導(dǎo)了逼尿肌收縮[4]。近年來臨床研究進(jìn)一步表明：非選擇性M受體拮抗劑更能有效減少膀胱痙攣[5]。因其良好的耐受性及安全性，目已成為OAB治療的首選藥物[6]。對(duì)術(shù)前尿流動(dòng)力學(xué)檢查提示有膀胱過度活動(dòng)癥的患者，提前應(yīng)用托特羅定緩釋片可以使膀胱逼尿肌的高張性有所緩解，從而降低其易激惹閾.提前用藥，緩解膀胱痙攣[7]。另有研究發(fā)現(xiàn)全麻下留置導(dǎo)尿管出現(xiàn)的導(dǎo)尿管相關(guān)不適癥狀中，預(yù)防性應(yīng)用托特羅定可以降低中重度癥狀的發(fā)生率[8]。本次研究顯示應(yīng)用小劑量托特羅定可以降低術(shù)后膀胱痙攣次數(shù)及持續(xù)時(shí)間，減少了手術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，提高了患者圍手術(shù)期生活質(zhì)量。治療組有4例便秘，6例口干，可能也與術(shù)后臥床、補(bǔ)液量不足，圍手術(shù)期體液丟失有關(guān)，無其他明顯副作用。

總之，我們通過對(duì)治療組患者圍手術(shù)期應(yīng)用小劑量托特羅定片， 明顯減少了 TURP 術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)作次數(shù)，縮短了膀胱痙攣持續(xù)時(shí)間，有利于患者的康復(fù) 。另外小劑量托特羅定不良反應(yīng)少，耐受性較好，患者服藥依從性增加。因此我們認(rèn)為，小劑量托特羅定圍手術(shù)期使用是有效緩解TURP術(shù)后患者膀胱痙攣的有效方法，值得臨床推廣。本次研究的不足之處是沒有設(shè)定托特羅定緩釋片標(biāo)準(zhǔn)劑量4mg防治的臨床效果對(duì)比,以及導(dǎo)致術(shù)后口干、便秘的混雜因素沒有排除。

表2 2組患者術(shù)后膀胱痙攣次數(shù)、持續(xù)時(shí)間的比較

[1] 張金華，劉紅燕，李微.266例良性前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣的相關(guān)因素分析及預(yù)防[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（11）：2831－2833.

[2] Greco KA，Mc Vary KT.The roe of combination medical therapy in benign prostatichyperplasia[J].Int Impot Res，2008，20（Suppl 3）：33－43.

[3] 張心如，徐月敏，陳賓峰.尿動(dòng)力學(xué)檢查及IPSS評(píng)分對(duì)判斷腔內(nèi)前列腺手術(shù)效果的價(jià)值[J].臨床泌尿外科雜志，2007，22（12）：888-891.

[4] 史一鳴，鈕因堯，陸陽.M受體阻滯劑及相關(guān)選擇性藥物研究進(jìn)展[J].國際藥學(xué)研究雜志，2009，36：355－361.

[5] Chess-Williams R.Musearinic receptors of the urinary bladder:detrusor，urothelial and prejunctional[J].Autonomic and Autacoid Pharmaeology，2002，22：133－145.

[6] 那彥群，葉章群，孫光，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：147-153.

[7] APPell RA.Pharmaeotherapy for overaetive bladder：an evidence-based approach to selecting an antimuscaric agent.Drugs，2006，66：1361-1370.

[8] Agarwal A，Dhiraaj S，Singhal V，et al.Comparison of efficacy of oxybutynin and tolterodine for prevention of catheter related bladder discomfort：a prospective，randomized，placebocontrolled，double-blind study[J].Br J Anaesth，2006，96：377-380.