孟 韜 孫效松 孫立波 (吉林省人民醫(yī)院肛腸外科，吉林 長春 3002)

腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，隨著我國老齡人口數(shù)量不斷增加，老年性腸梗阻發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢。老年腸梗阻患者的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率都較一般成年人高，所以對老年性腸梗阻早期診斷并進(jìn)行干預(yù)治療至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月至2012年1月于我院診治的老年性腸梗阻患者177例，年齡60～89〔平均(74.5±13.2)〕歲，其中60～70歲85例，71～80歲74例，81～90歲18例;男99例(55.93%)，女78例(45.07%)。機(jī)械性腸梗阻139例(78.53%)，動(dòng)力性腸梗阻15例(8.47%)，血運(yùn)性腸梗阻4例(2.26%)，不明原因者19例(10.74%);139例機(jī)械性腸梗阻中，腫瘤導(dǎo)致者70例、腸粘連導(dǎo)致者42例、糞石、嵌頓疝、腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致者分別為18例、4例、5例。127例(71.75%)于發(fā)病后72 h～1 w就診，42例(23.73%)于發(fā)病后72 h內(nèi)就診，其余8例(4.52%)于發(fā)病后1 w就診。120例(67.80%)患有1種或1種以上的不同類型的并存病，其中高血壓42例，糖尿病22例，冠心病等心血管疾病28例，腦梗死等腦血管疾病39例，呼吸系統(tǒng)疾病19例，結(jié)核、乙肝等傳染病9例。

1.2 治療方法 177例老年腸梗阻患者，78例行非手術(shù)治療，99例行手術(shù)治療。其中，70例腫瘤性腸梗阻患者，7例因患者有絕對手術(shù)禁忌證、或家屬及患者拒絕手術(shù)而采取保守治療;63例行手術(shù)治療。原發(fā)性腫瘤以手術(shù)為主，其中64例原發(fā)性腫瘤患者59例接受手術(shù)治療;3例小腸癌患者均行腫瘤切除術(shù)。61例結(jié)、直腸癌患者中56例接受手術(shù)，16例右半結(jié)腸癌患者15例行手術(shù)治療，12例行右半結(jié)腸切除一期吻合術(shù)，2例行腫瘤切除、造口術(shù)，1例行單純造口術(shù)。45例左半結(jié)腸及直腸癌患者41例行手術(shù)治療，其中20例行一期切除吻合術(shù)，15例行腫瘤切除并造口術(shù)，6例行單純造口術(shù)。6例繼發(fā)性腫瘤性腸梗阻中，4例腹腔廣泛轉(zhuǎn)移者2例行手術(shù)治療，均行小腸造口術(shù)，1例腸系膜根部占位患者行腫瘤切除術(shù)，1例卵巢癌患者行雙側(cè)附件切除術(shù)。

42例粘連性腸梗阻患者，32例采取保守治療，占76.19%，10例行手術(shù)治療。其中，33例既往有腹部手術(shù)史的患者，9例行手術(shù)治療，其中5例行單純粘連松解術(shù)，3例行腹腔鏡粘連松解術(shù)，1例因部分小腸壞死行小腸部分切除術(shù)。9例由炎癥引起的粘連性腸梗阻，1例行單純粘連松解術(shù)。4例嵌頓疝患者2例行復(fù)位后單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)，2例因伴小腸壞死行小腸部分切除術(shù)。5例腸扭轉(zhuǎn)患者3例行扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)，2例行腸部分切除術(shù)。18例糞石患者4例行腸切開取石術(shù)或腸部分切除吻合術(shù)，其余均采用保守治療。

15例麻痹動(dòng)力性腸梗阻行保守治療。4例血運(yùn)性腸梗阻2例行單純開關(guān)術(shù)，2例行小腸部分切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件行秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

不同就診時(shí)間與預(yù)后具有相關(guān)性(P＜0.01)。手術(shù)組及非手術(shù)組有其他系統(tǒng)并存疾病者預(yù)后均較無其他系統(tǒng)并存疾病者差。各年齡段手術(shù)治療與保守治療的療效無顯著差異。腫瘤性腸梗阻的手術(shù)治療與非手術(shù)治療療效差異顯著，粘連性腸梗阻手術(shù)治療與非手術(shù)治療的療效無顯著差異。見表1～表4。

表1 不同就診時(shí)間與預(yù)后的關(guān)系(n)

表2 各年齡段保守治療及手術(shù)治療的預(yù)后比較(n)

表3 兩組有無其他系統(tǒng)并存疾病與預(yù)后的關(guān)系(n)

表4 腫瘤性與粘連性腸梗阻手術(shù)治療與非手術(shù)治療預(yù)后的比較(n)

3 討論

隨著高齡人群逐年增加、飲食結(jié)構(gòu)改變、醫(yī)療條件改善、手術(shù)技術(shù)進(jìn)步等原因，腫瘤的發(fā)生率增加，因此近年來老年人機(jī)械性腸梗阻的病因譜發(fā)生了巨大的改變，腸道腫瘤逐漸成為導(dǎo)致老年性腸梗阻的首要原因〔1〕。

隨著人們對腹外疝認(rèn)識的不斷深入以及診療技術(shù)的進(jìn)步，尤其是無張力疝修補(bǔ)技術(shù)的應(yīng)用，大部分腹外疝患者都能得到及時(shí)的手術(shù)治療，近十年來因腹外疝嵌頓引起的腸梗阻明顯減少。而老年糞石性腸梗阻如果發(fā)生腸穿孔，其總病死率高達(dá)47%〔2〕，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的足夠重視。

老年性腸梗阻有如下臨床特點(diǎn):①缺乏典型的腸梗阻臨床表現(xiàn);②部分老年人平時(shí)有習(xí)慣性便秘，常忽略肛門停止排氣、排便這一重要癥狀，導(dǎo)致就診時(shí)間通常較遲;③常并存其他系統(tǒng)疾病，易出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂;④老年腸梗阻的病理生理變化迅速，易導(dǎo)致腸絞窄、壞死，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高。所以在治療腸梗阻的同時(shí)，也應(yīng)重視對并存疾病的診斷及治療，詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真的體格檢查、并請相關(guān)科室綜合系統(tǒng)治療，為手術(shù)及保守治療提供最佳狀態(tài)。

老年性腸梗阻的治療首先應(yīng)考慮保守治療，保守治療期間嚴(yán)密觀察體征和全身情況的變化，了解病情的轉(zhuǎn)歸情況，嚴(yán)格掌握保守治療時(shí)間以及手術(shù)的指征。保守治療主要措施包括:禁飲食、胃腸減壓、抗生素應(yīng)用、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持治療、適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等。手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)患者的一般情況、梗阻的原因和性質(zhì)決定采取何種術(shù)式，術(shù)前正確地評估患者的一般狀態(tài)、生命體征等，并盡量進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，如抗休克治療，糾正水電解質(zhì)紊亂等，更為重要的是選擇最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)與使用最為合理的手術(shù)方式。因老年人多合并其他系統(tǒng)的并存疾病，術(shù)前降低由并存疾病造成的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是決定手術(shù)成功與否的重要一環(huán)，要求術(shù)前在盡可能短的時(shí)間內(nèi)，詳細(xì)檢查明確各個(gè)臟器功能狀態(tài)，并及時(shí)處理使其達(dá)到或者接近手術(shù)的要求〔3〕。老年腸梗阻患者具備如下情況時(shí)應(yīng)積極行手術(shù)治療:①嵌頓疝引起的梗阻;②老年性腸套疊;③老年腫瘤性梗阻;④老年梗阻患者起病多隱匿，病程長，容易出現(xiàn)代謝紊亂及感染性休克，當(dāng)出現(xiàn)癥狀重、體溫高、心率快、血壓低等休克表現(xiàn)，腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)及出現(xiàn)腹膜刺激征等情況時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)探查，明確梗阻原因;⑤粘連性腸梗阻保守治療12～36 h癥狀無好轉(zhuǎn)且加重者應(yīng)積極手術(shù)探查。

腫瘤性腸梗阻一般應(yīng)以手術(shù)治療為主。左半結(jié)腸癌和右半結(jié)腸癌的手術(shù)方式有所差異，右半結(jié)腸腫瘤梗阻時(shí)，如果患者的一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)且無并存疾病或并存疾病較輕、估計(jì)可耐受較長手術(shù)時(shí)間時(shí)，應(yīng)考慮行根治性手術(shù)治療，Ⅰ期將腫瘤切除、吻合同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)〔4〕;左半結(jié)腸腫瘤梗阻時(shí)，估計(jì)患者不能耐受長時(shí)間的術(shù)中腸道灌洗及對吻合口愈合存在疑慮者，不能一味追求Ⅰ期腸切除吻合，可考慮Ⅱ期手術(shù)治療，行腫瘤切除、近端腸造口術(shù)，病情緩解后擇期行二次手術(shù)〔5〕。對于一般狀態(tài)極差，無法耐受較長手術(shù)時(shí)間，且保守治療后梗阻情況無明顯緩解并且病情加重，可行單純梗阻近端造口術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，以解除梗阻為目的，爭取延長患者生存時(shí)間。

腹外疝引起嵌頓性腸梗阻后，除非患者嵌頓時(shí)間不長，病情較輕，或疝囊已自行復(fù)位并在嚴(yán)密觀察，確定無腸管嵌頓、壞死情況發(fā)生時(shí)可先行保守治療，擇期再行疝修補(bǔ)術(shù)。但須時(shí)刻警惕逆行性嵌頓疝的可能，應(yīng)密切觀察腹部體征的變化。在無絕對把握或已有腸絞窄表現(xiàn)，應(yīng)立即手術(shù)。麻痹性腸梗阻以保守治療為主，當(dāng)保守治療無效，病情加重或與機(jī)械性腸梗阻鑒別困難時(shí)，應(yīng)爭取手術(shù)探查。血運(yùn)性腸梗阻要積極早期的急診手術(shù)探查，避免腸管廣泛壞死，術(shù)中盡可能多的保留腸管?？煞磸?fù)腸系膜血管周圍廣泛注入0.5%普魯卡因，溫鹽水紗墊覆蓋腸管，明確壞死腸管界限，予切除并行腸吻合術(shù)。

腸梗阻的病理生理過程是一個(gè)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的過程，選擇最合理的治療方案、最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，正確全面的術(shù)前評估、完善充分的術(shù)前準(zhǔn)備、最恰當(dāng)?shù)男g(shù)式選擇、密切全面的術(shù)中、術(shù)后監(jiān)護(hù)和耐心細(xì)致的術(shù)后護(hù)理是降低其病死率的重要手段。

1 魏占云，馮 明.老年人機(jī)械性腸梗阻84例分析〔J〕.中國誤診學(xué)雜志，2009;9(7):16655-6.

2 夏 杰，曹 杰，洪 勇.23例老年性糞性結(jié)腸梗阻手術(shù)的臨床分析〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)，2006;26(1):27-8.

3 Linthoudt H，F(xiàn)ilez L，Pelerans W.Acute intestinal of struction in an elderly patient〔J〕.Ti Jdschr Gerontol Geriatr，2004;27(6):255.

4 李偉豪，李 清.結(jié)腸腫瘤致急性腸梗阻一期切除吻合63例臨床分析〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2002;12(13):75-6.

5 He Y，Pan AC，Wang JQ.et al.Clinical diagnosis and treament of left colon cancer and acute obstruction of 36 cases〔J〕.Chin J Modn Med，2000;10(8):76.