李曉丹，陳 新，劉 鯤

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 廣州 510282)

問診是醫(yī)生通過對患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲得病史資料的過程，是認(rèn)識疾病的首要手段，同時也是建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要環(huán)節(jié)，因此，問診是醫(yī)學(xué)生必須熟練掌握的臨床基本功。在當(dāng)今醫(yī)學(xué)大環(huán)境快速變化的現(xiàn)實(shí)背景下，如何保障物理診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量，提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能是醫(yī)學(xué)教育亟待解決的問題[1-2]。為順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)的要求，我們在問診教學(xué)中構(gòu)建實(shí)施情境模擬教學(xué)模式，取得了較好的教學(xué)效果。

一、對象和方法[3-5]

(一)對象。

五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)180名學(xué)生隨機(jī)分為兩組，模擬教學(xué)組及傳統(tǒng)教學(xué)組各90人。學(xué)生高考成績在錄取線之上呈正態(tài)分布，其入學(xué)前的教育背景基本一致，專業(yè)基礎(chǔ)課平均成績無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;生活區(qū)域、學(xué)習(xí)環(huán)境、管理程度一致，由同一組教師授課，避免了非實(shí)驗(yàn)因素的影響。

(二)方法。

1.情境模擬教學(xué)組。(1)選擇“消化道潰瘍”、“冠心病”等典型病例，由教師與助教分別演繹醫(yī)生、患者，再現(xiàn)臨床實(shí)景，講解問診的內(nèi)容，包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史等十項(xiàng)內(nèi)容。以“反復(fù)上腹部隱痛3年，加重伴排黑便2天”等實(shí)例講述“主訴”的概念，即“患者的主要癥狀和(或)體征及其持續(xù)時間”，使學(xué)生更好地理解其兩個基本要素——主要痛苦+時間。用具體病情分解“現(xiàn)病史七要素”——起病情況、病因和誘因、主要癥狀、病情演變、加重緩解原因、伴隨癥狀、一般情況、診治經(jīng)過等，增加課程的生動性和趣味性，加深學(xué)生感性認(rèn)識。以問診實(shí)例演繹問診技巧，如面對一個胸痛的病人，如何“把握問診進(jìn)度及體現(xiàn)時間順序”、“從一般性提問過渡到特殊性提問”、“引證核實(shí)”、“避免術(shù)語”等，使學(xué)生在實(shí)例中了解問什么、怎么問、為什么要這樣問等，從而初步掌握問診的重要原則和方法。在此過程中，除了注重專業(yè)素質(zhì)，尤其要重視培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通技巧和對患者的人文關(guān)懷、倫理意識和高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。(2)教師撰寫典型病案腳本，開設(shè)第二課堂，由外向開朗、有表演天份的學(xué)生分別扮演醫(yī)生和患者，以劇本演出的形式由學(xué)生切實(shí)體會“主訴”、“現(xiàn)病史”等重要概念的特點(diǎn)。教師引導(dǎo)學(xué)生分析常見問診錯誤，再演繹正確的問診方式，使得學(xué)生在輕松活潑的過程中掌握復(fù)雜抽象的內(nèi)容。其余學(xué)生在課余時間反復(fù)交叉扮演患者和醫(yī)生角色，互相進(jìn)行問診訓(xùn)練。(3)由學(xué)生充當(dāng)醫(yī)生、教師演繹患者進(jìn)行模擬問診，考察學(xué)生的即時問診能力，教師進(jìn)行針對性糾錯和點(diǎn)評，引導(dǎo)學(xué)生歸納出正確、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹髟V，完整呈現(xiàn)準(zhǔn)確完整、反映時間主線和鑒別診斷思路的現(xiàn)病史，并高效詢問既往史、個人史等其他內(nèi)容。

2.傳統(tǒng)教學(xué)組。由教師進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)，以教師講授為主，最大限度地發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用。開展第二課堂組織學(xué)生觀看問診常見病的問診視頻，學(xué)生課余可自行組合，兩人一組進(jìn)行問診練習(xí)。教學(xué)時間與實(shí)驗(yàn)組教學(xué)時間保持一致。

3.臨床實(shí)踐問診。完成上述教學(xué)過程后，學(xué)生到臨床對真實(shí)患者進(jìn)行問診，完成病史采集后書寫入院病歷。

(三)評價和對比。

1.主觀評價。教師根據(jù)授課和問診實(shí)踐現(xiàn)場氣氛、學(xué)生參與度、問診技能、知識掌握程度等方面作主觀評價。發(fā)放問卷調(diào)查學(xué)生對兩種教學(xué)法的喜愛程度、學(xué)習(xí)熱情、自覺收獲、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、對知識的掌握以及有無學(xué)習(xí)的成就感等內(nèi)容。

2.客觀評價。參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病史采集考核的形式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，并酌情參考臨床實(shí)踐問診過程中學(xué)生的問診技能進(jìn)行量化評分，計(jì)算兩組平均分及標(biāo)準(zhǔn)差，用SPLM軟件進(jìn)行兩樣本均數(shù)間比較的t檢驗(yàn)。

二、結(jié) 果

(一)主觀評價。

教師認(rèn)為模擬教學(xué)組學(xué)生學(xué)習(xí)熱情高，參與感強(qiáng)，課堂氣氛活躍，能夠較快掌握問診技巧，對重要知識點(diǎn)的掌握較扎實(shí)。傳統(tǒng)教學(xué)組部分學(xué)生學(xué)習(xí)熱情不高，注意力不集中、參與感較弱，對問診技巧缺乏感性認(rèn)識，臨床實(shí)踐問診支離破碎，邏輯條理不清，沒有掌握重要的問診原則，無法在規(guī)定時間內(nèi)獲取真實(shí)、全面的臨床資料，與患者溝通不夠順暢。評價結(jié)果:三步式模式教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。

學(xué)生對兩種教學(xué)模式從喜愛程度、學(xué)習(xí)熱情、自覺收獲、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、對知識的掌握以及有無學(xué)習(xí)的成就感等內(nèi)容做出評價。模擬組學(xué)生對上述各項(xiàng)評價較高，普遍認(rèn)同情境模擬環(huán)節(jié)在理論與臨床實(shí)踐之間承上啟下的銜接作用，學(xué)習(xí)興趣濃厚，熱情提高，對問診技能掌握較好，具有較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和成就感，進(jìn)行大量的模擬訓(xùn)練后面對患者時能成竹在胸、有的放矢，過程清晰，原則明確。傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生對課程的參與感不強(qiáng)，聽課被動，在課堂上無法建立感性認(rèn)識，團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識較差。課余時間練習(xí)較少，出現(xiàn)不愿意練、懶得練或不會練等情況。臨床問診時部分學(xué)生注意力不集中，問診技巧薄弱，問診效果欠佳。評價結(jié)果:三步式模式教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。

(二)客觀評價。

參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病史采集考核的形式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，并參考臨床問診過程中學(xué)生的問診技能進(jìn)行量化評分，兩組學(xué)生成績見附表，結(jié)果顯示模擬組成績優(yōu)于傳統(tǒng)組(P＜0.01)，具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

附表 兩組學(xué)生體格檢查技能操作考試成績比較

三、討 論

(一)傳統(tǒng)問診教學(xué)的實(shí)施模式和局限性[6-7]。

傳統(tǒng)問診教學(xué)為理論授課和臨床問診兩步式教學(xué)，很多院校的問診理論學(xué)時僅為3個學(xué)時，教師只能浮光掠影地里傳授基本概念，缺乏深入講解，紙上談兵，學(xué)生無法獲得感性認(rèn)識，但同時實(shí)踐教學(xué)沒有得到應(yīng)有的擴(kuò)展。隨著醫(yī)療大環(huán)境的巨變、醫(yī)師法出臺、患者維權(quán)和自我保護(hù)意識的不斷提高，同時醫(yī)科院校不斷擴(kuò)招，劇增的學(xué)生人數(shù)與臨床教學(xué)資源不足的矛盾日益突出，各種因素導(dǎo)致實(shí)踐問診空間非常狹窄。很多院校的床邊問診只有短短的3學(xué)時，往往出現(xiàn)十多名學(xué)生問診一位患者的情況，學(xué)生缺乏問診技巧及醫(yī)患溝通的足夠訓(xùn)練，問診支離破碎，邏輯條理不清，問診原則不明，無法在有限時間內(nèi)獲取臨床資料。問診理論、實(shí)踐學(xué)時均嚴(yán)重不足且被割裂，與問診的重要地位及內(nèi)涵、知識量極不匹配對等，問診實(shí)踐性的特點(diǎn)沒有得到體現(xiàn)。有些院校鼓勵學(xué)生在業(yè)余時間觀看問診視頻及自行訓(xùn)練作為彌補(bǔ)，但因缺乏監(jiān)督和針對性的指導(dǎo)和循序漸進(jìn)的訓(xùn)練，學(xué)生無所適從甚至干脆放棄訓(xùn)練，達(dá)不到應(yīng)有的效果。

(二)情境模擬教學(xué)模式的創(chuàng)新性和意義[8-10]。

1.第二課堂拓展教學(xué)外延，彌補(bǔ)課時不足。情境模擬教學(xué)模式以第二課堂彌補(bǔ)正課學(xué)時的不足，加強(qiáng)教師的管理監(jiān)控和即時引導(dǎo)，有效拓展了教學(xué)外延，保障了充足的教學(xué)時間，可充分展開教學(xué)內(nèi)容。

2.踐行建構(gòu)主義教學(xué)觀，提升學(xué)生主觀能動性。情境模擬問診體現(xiàn)“以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念，還原、再現(xiàn)臨床場景，寓教于樂，以實(shí)例詮釋概念，使得枯燥抽象的課程變得生動易懂，改善了理論與實(shí)踐割裂的現(xiàn)狀，符合建構(gòu)主義的教學(xué)觀，即強(qiáng)調(diào)學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，學(xué)習(xí)不僅受外界因素的影響，更主要的是受學(xué)習(xí)者本身的認(rèn)知方式、行為動機(jī)、興趣等影響，利用情境、協(xié)作、交流等學(xué)習(xí)環(huán)境要素，充分發(fā)揮學(xué)生的積極性、主動性以最終完成對知識的意義建構(gòu)，使得學(xué)生的認(rèn)知行為更深入、高效，豐富了知識的呈現(xiàn)方式和獲取信息的渠道。學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中注意力集中，熱情興趣濃厚，發(fā)揮了主觀能動性。教師的引導(dǎo)有效地對學(xué)生的認(rèn)知行為進(jìn)行調(diào)節(jié)和控制，提高了教學(xué)效率。

3.教學(xué)環(huán)節(jié)循序漸進(jìn)，符合醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育認(rèn)知規(guī)律。情境模擬問診分別由教師演繹問診雙方角色、學(xué)生演繹醫(yī)患角色以及學(xué)生對教師進(jìn)行問診等三個步驟進(jìn)行，教學(xué)環(huán)節(jié)由淺入深，層層遞進(jìn)，符合醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育認(rèn)知規(guī)律，學(xué)生在輕松活潑的過程中掌握了問診技能，在面對真實(shí)患者時更加自信，成竹在胸，能夠比較全面、規(guī)范地進(jìn)行問診，收到良好的教學(xué)效果。

情境模擬問診教學(xué)模式有效地突破了傳統(tǒng)問診教學(xué)的困境，彌補(bǔ)了醫(yī)療資源不足、理論與實(shí)踐相割裂的缺陷，踐行建構(gòu)主義教學(xué)觀，循序漸進(jìn)，符合醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育認(rèn)知規(guī)律，對于保障問診實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生扎實(shí)的采集病史基本功具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

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