曾 靜，左 川，卿 平，鄒明英，鄧 蓓

(四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041)

如何以學(xué)生為主體，以GMER為綱領(lǐng)，深入完善醫(yī)學(xué)教育體系改革是醫(yī)學(xué)教育者和教育管理不斷探索實踐的重點，其中考核體系是一個核心環(huán)節(jié)[1]。我校以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，構(gòu)建了從基礎(chǔ)到臨床的系統(tǒng)整合課程，期望能幫助學(xué)生完善知識構(gòu)架，避免不同學(xué)科間遞進時學(xué)時的低效重復(fù)[2]。在整合課程改革中，我們嘗試構(gòu)建了結(jié)合以團隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Team Based Learning，TBL)的課程考核體系，以多種方式考核學(xué)生的臨床知識、技能和團隊協(xié)作、交流的能力。本文著重介紹其中TBL考核方式的建立，應(yīng)用經(jīng)驗和相關(guān)思考。

一、整合課程考核體系的基本構(gòu)成

八年制系統(tǒng)整合臨床課程為年課，除獨立開課考核的神經(jīng)精神模塊以外，其他主要由內(nèi)外科教研室負責(zé)的臨床課程包括臨床外科學(xué)總論、呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、骨骼運動系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌及代謝疾病、血液病學(xué)模塊等八個模塊，共計330學(xué)時，各個模塊學(xué)時分布從30到60不等。在考核方式中，期末終結(jié)性筆試權(quán)重為35%，基礎(chǔ)臨床技能操作性考核權(quán)重15%，見習(xí)教師形成性評估占10%，另外35%為呼吸、循環(huán)等七個臨床模塊的TBL考核成績，5%為TBL考核中學(xué)生貢獻比例的互評，從而構(gòu)建了包含知識、技能客觀評價、教師、學(xué)生主觀評價的多樣化課程考核評價體系。

二、TBL考核流程

目前國內(nèi)外的標(biāo)準(zhǔn)TBL流程包含自主預(yù)習(xí)準(zhǔn)備，預(yù)習(xí)確認測試(RAT，Readiness Assessment Test)以及知識應(yīng)用三個階段。我校TBL方式作為一種考核流程，對上述標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)過程進行了相應(yīng)的調(diào)整。首先，通過詳盡的中英文大綱和參考文獻，讓學(xué)生明確教學(xué)目標(biāo)和要求。把TBL自主學(xué)習(xí)階段變化為，學(xué)生通過自學(xué)，大課，床旁見習(xí)，病案討論以及基于病人的PBL等各種方式，完成一個模塊學(xué)習(xí)，進行知識和技能的儲備。

完成自主學(xué)習(xí)過程后，進入標(biāo)準(zhǔn)的RAT階段。此段每次3個學(xué)時，分為三個環(huán)節(jié)，即個人測試(IRAT，Individual Readiness Assessment Test)，小組討論測評 (GRAT，Group Readiness Assurance Test)和師生互動討論三個階段，共計進行7個模塊21學(xué)時。

在RAT階段，首先組織同一模塊涉及的內(nèi)外科教師進行TBL目標(biāo)和流程的培訓(xùn)，然后請教師結(jié)合大綱要求完成命題，題目均為臨床病例題目，考核同學(xué)對本模塊各個病種的臨床思維，診斷，鑒別診斷，治療，預(yù)后評估等臨床決斷。

學(xué)生個人測試(IRAT)為開卷測試，除了互相討論外，學(xué)生可以利用教科書，手機、掌上電子設(shè)備登錄數(shù)據(jù)庫，或查詢文獻等，考核學(xué)生個人經(jīng)過本模塊的學(xué)習(xí)對相關(guān)臨床案例和知識的綜合應(yīng)用能力，采用機讀卡答題。完成IRAT后，立刻機讀閱卷，分析學(xué)生答題情況，并立刻反饋給負責(zé)命題和反饋的教師。

小組測評階段(GRAT)，形成6-7名學(xué)生的討論小組，確保學(xué)期內(nèi)小組穩(wěn)定，學(xué)生間彼此熟稔，不因為小組成員的人際問題影響討論。針對同一套病例題目，小組自由討論，形成共同的試卷結(jié)果，并上繳。在小組討論階段，命題的內(nèi)外科老師負責(zé)自由巡回，參與以問題方式引導(dǎo)學(xué)生討論。

互動反饋環(huán)節(jié)，教師結(jié)合個人和小組考試的結(jié)果，引導(dǎo)學(xué)生以組為單位對考題進行討論和互動答疑。尤其是考核中表現(xiàn)出來的學(xué)生知識點缺陷進行解答。

考核結(jié)束后，學(xué)生填寫本次考核中小組成員互評表，要求組員針對本論次考核，在排除自己以外，對組內(nèi)其他學(xué)生的貢獻權(quán)重進行主觀評定。就此一個模塊RAT階段結(jié)束。

而在TBL標(biāo)準(zhǔn)流程的中的課后知識應(yīng)用環(huán)節(jié)，我們則采用鼓勵學(xué)生結(jié)合上輪次模塊學(xué)習(xí)和TBL考核的情況，根據(jù)TBL考核中教師對臨床思維和臨床知識應(yīng)用的引導(dǎo)，對下一模塊的學(xué)習(xí)方法進行調(diào)整。就此形成以TBL模塊考核為節(jié)點的螺旋性改進上升的過程(見附圖)。

TBL的考核成績核算方式，每輪次TBL考核，學(xué)生個人測試成績占50%，小組共同考核成績占50%，全部7輪TBL考核結(jié)束后，取平均分，折算權(quán)重為35%。而學(xué)生在7次學(xué)生互評表中獲得的貢獻比例則折算為權(quán)重5%。

附圖 TBL考核流程

三、針對TBL考核學(xué)生調(diào)查

結(jié)合TBL的系統(tǒng)整合課程考核方式從2010學(xué)年在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的五、八年制同時進行，學(xué)期末教務(wù)部針對TBL開展情況對全體學(xué)生(五年制105人，八年制76人)進行TBL的問卷調(diào)查，發(fā)出問卷181份，回收合格問卷181份。調(diào)查涉及TBL臨床病案型開卷考試，小組協(xié)作和教師反饋三個方面，具體結(jié)果如附表。

附表 臨床專業(yè)學(xué)生對TBL考核的反饋結(jié)果

從附表可見，相比更側(cè)重于記憶和再現(xiàn)的傳統(tǒng)閉卷知識型考試，學(xué)生更傾向于開卷的臨場病例型考題，認為可以促進學(xué)習(xí)，反應(yīng)個人能力，提升知識應(yīng)用能力和職業(yè)角色的認知，在考試后也會思考和應(yīng)用這類病例分析試題。在小組協(xié)作方面，學(xué)生認可小組學(xué)習(xí)中的交流和協(xié)作過程，出現(xiàn)爭議也能尊重組員意見，比較而言，學(xué)生對自己的溝通能力和自信心還需要進一步增強。在考試結(jié)果的反饋和互動方面，學(xué)生喜歡這種當(dāng)堂進行反饋并答疑的模式，而且相對逐題講解更喜歡自由提問的互動模式。

四、討 論

全球醫(yī)學(xué)生最基本要求(GMER)作為國際醫(yī)學(xué)教育組織(Institute for International Medical Education，IIME)這一世界知名的權(quán)威醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)提出的醫(yī)學(xué)教育綱領(lǐng)性文件，進入國內(nèi)已經(jīng)十年。其基本內(nèi)容包含了七個領(lǐng)域60條標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床技能是其中主要的兩個方面，也是國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育主要完成的部分;而其他如醫(yī)學(xué)職業(yè)價值、溝通交流、信息管理、批判性思維等五個領(lǐng)域一直沒有得到應(yīng)有的重視。在醫(yī)患關(guān)系如此緊張的前提下，強調(diào)這幾個領(lǐng)域的教育有其現(xiàn)實的重要意義。而這些方面之所以在國內(nèi)開展不好，除了歷史原因以外，這些主觀性的能力難以量化評估，無法量化引入客觀考核體系是一個重要因素[1]。

要落實GMER的要求，建立基于GMER的考核體系是一個關(guān)鍵問題。從國內(nèi)學(xué)生和教育的現(xiàn)況來看，就是教育考什么，學(xué)生就學(xué)什么，考試的確就是指揮棒。否則再多的宣傳教育，再優(yōu)秀的理論都只能成為空談。因此，科學(xué)合理的考核體系其實是醫(yī)學(xué)教育改革的核心所在。構(gòu)建一個能夠全面評價臨床知識，臨床技能，職業(yè)價值，醫(yī)患溝通的綜合的考核評價體系至關(guān)重要，因此我們重新架構(gòu)了考核方式，在此基礎(chǔ)上完善系統(tǒng)整合臨床課程改革。

以團隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Team Based Learning，TBL)于上個世紀八十年代始于美國商業(yè)學(xué)院的大班教學(xué)，用于在學(xué)生人數(shù)明顯增加的情況下，以團隊為基礎(chǔ)進行教學(xué)而保證教學(xué)質(zhì)量，具有團隊成員協(xié)作交流而互相促進，從而提高學(xué)習(xí)效率的特點。從2000年左右歐美國家的醫(yī)學(xué)院校也開始采用這種教學(xué)方法并獲得良好效果[3-4]。同目前國內(nèi)方興未艾的PBL教學(xué)模式相比，TBL同樣以學(xué)生為主體，以問題促進學(xué)生的自我學(xué)習(xí)和團隊協(xié)作，同時相對少的師資要求，相對高效的學(xué)習(xí)過程，比較而言更適合中國國情。因此，TBL教學(xué)方法也受到國內(nèi)不少醫(yī)學(xué)院校的重視，在基礎(chǔ)和臨床課程中都有采用TBL進行教學(xué)探索的相關(guān)報道[5-7]。但 TBL作為一個靈活的教學(xué)方法，本身不僅僅適用于知識的教授，我校針對系統(tǒng)臨床整合課程改革，相應(yīng)改革考核模式，將傳統(tǒng)的平時成績結(jié)合期末閉卷考核的模式改革為目前結(jié)合臨床知識和臨床技能操作，平時開卷TBL考核和期末筆試的綜合考試模式，也取得了不錯的效果，受到學(xué)生歡迎。從我校經(jīng)驗來看，TBL作為一種考核方式，其核心的優(yōu)點在于不僅僅可以考核學(xué)生對知識的掌握和應(yīng)用，更可以通過小組考核的方式促進學(xué)生之間的協(xié)作和交流以及互相教育，在學(xué)生對考核的爭執(zhí)溝通妥協(xié)的過程中，GMER所要求職業(yè)意識培養(yǎng)，人際協(xié)作、交流溝通等難以量化的指標(biāo)可能以一種轉(zhuǎn)化后的形式，即小組合作成績的形式加以部分體現(xiàn)。此外，學(xué)生對同組組員在多次TBL考核中小組貢獻權(quán)重的評價也有利于促進學(xué)生積極參與小組交流，同GMER考核方式中觀察和主觀評價的方式吻合。

總體而言，課程體系的改革中，考核方式的相應(yīng)改進是改革能否成功的關(guān)鍵之一。TBL方式作為一種有正在興起的教學(xué)模式，不僅僅用于教授知識，也因其可以反映學(xué)生個人知識的掌握和整合應(yīng)用，可以促進學(xué)生意識，人際交流協(xié)作等優(yōu)點，成為一種頗具吸引力的有效的考核方式。

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