龔 劍

（山西省渾源縣人民醫(yī)院，037400）

腰椎間盤(pán)突出癥是目前骨科臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病。主要表現(xiàn)為腰腿下肢放射麻痛、無(wú)力，屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”、“痹證”范疇。其病因認(rèn)為外傷勞損與外感風(fēng)寒濕熱導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失調(diào)、氣血經(jīng)絡(luò)受損，或肝腎不足，外邪乘虛而入，致氣血瘀阻發(fā)病［1］。隨著社會(huì)的發(fā)展，肥胖體型的人群較多，青少年出現(xiàn)腰椎間盤(pán)突出并不少見(jiàn)，該病極大影響了人們的正常工作和生活。筆者自2008年2月～2012年8月采用六味地黃湯加減配合西藥、絕對(duì)臥床休息治療腰椎間盤(pán)突出癥，收到良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

本組150例腰椎間盤(pán)突出癥患者，男97例，女53例；年齡18～60歲，平均41歲；病程2個(gè)月～15年；腰痛伴一側(cè)下肢痛80例，腰痛伴雙側(cè)下肢痛20例，單純腰痛15例，單純一側(cè)下肢痛35例，伴有脊柱側(cè)彎25例；直腿抬高試驗(yàn)＜70°者105例，拇趾背伸肌力減弱45例，腱反射減弱30例；CT或 MRI顯示突出節(jié)段L3～4者15例，L4～5者50例，L5～S1者52例，L3～4、L4～5者20例，L4～5、L5～S1者13例。隨機(jī)分為兩組，治療組80例，其中男54例，女26例；年齡18～60歲，平均40．3歲。對(duì)照組70例，男40例，女30例；年齡20～60歲，平均43．5歲。兩組患者性別、年齡、病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］。腰椎間盤(pán)突出癥分血瘀證、寒濕證、濕熱證、肝腎虧虛證四型。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腰部疼痛：多數(shù)患者有數(shù)周或數(shù)月的腰痛史，或有反復(fù)腰痛發(fā)作史。腰痛程度輕重不一，嚴(yán)重者可影響翻身和坐立。一般休息后癥狀減輕，咳嗽、噴嚏或大便時(shí)用力均可使疼痛加劇。②下肢放射痛：一側(cè)下肢坐骨神經(jīng)區(qū)域放射痛是本病的主要癥狀，常在腰痛消失或減輕時(shí)出現(xiàn)。疼痛由臀部開(kāi)始，逐漸放射至大腿后側(cè)、小腿外側(cè)，有的可發(fā)展到足背外側(cè)、足跟或足掌，影響站立或行走。如果突出部在中央則有馬尾神經(jīng)癥狀，雙側(cè)突出則放射可能為雙側(cè)性或交替性。③腰部活動(dòng)障礙：腰部活動(dòng)在各方面均受影響，尤以后伸障礙最明顯，少數(shù)患者在前屈時(shí)明顯受限。④脊柱側(cè)彎：多數(shù)患者有不同程度的腰脊柱側(cè)彎。側(cè)凸方向可以表明突出物的位置和神經(jīng)根的關(guān)系。⑤主觀麻木感：病程較長(zhǎng)者常有主觀麻木感。多局限于小腿后外側(cè)、足背、足跟或足掌。⑥患肢溫度下降：不少患者患肢感覺(jué)發(fā)涼，客觀檢查患肢溫度較健側(cè)降低；有的足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，這是由于交感神經(jīng)受刺激所致。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①凡符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、X線檢查或CT、MRI檢查確診者。②年齡在18～60歲，性別不限。③愿意簽署知情同意書(shū)，且愿配合觀察者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情嚴(yán)重，具有明顯的手術(shù)指征者。②伴有腰椎峽部裂者，腰椎手術(shù)史者，惡性腫瘤者。③合并嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病者。④妊娠和哺乳期婦女。⑤目前正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

治療方法

治療組：①治療期絕對(duì)臥床，如需下床應(yīng)帶腰圍保護(hù)，2周為1個(gè)療程。②服用六味地黃湯加減，每天1劑。早晚分服，2周為1個(gè)療程。③20%甘露醇快速靜滴，每8h用1次，0．9%氯化鈉注射液配青霉素800萬(wàn)U，每日1次靜滴，地塞米松10mg入壺靜滴，連用6d。

對(duì)照組：①絕對(duì)臥床2周。②機(jī)械牽引（20～30kg），每日1～2次，每次30～60min，2周為1個(gè)療程，一般治療1～2個(gè)療程。③手法治療：按摩推拿中按、揉、點(diǎn)、疏、彈為輕手法，牽、盤(pán)、扳、搖為重手法，根據(jù)病情將輕重手法配合使用，隔日1次。

治療結(jié)果

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者分別于治療前、1個(gè)和2個(gè)療程后進(jìn)行腰腿疼痛評(píng)定和椎管內(nèi)性腰腿痛體征評(píng)分［3］，療效評(píng)定均在兩組患者治療結(jié)束后進(jìn)行。

腰腿疼痛的評(píng)定：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS），對(duì)入選患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)定，0～10分。0分為無(wú)痛；1～3分有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分患者有漸強(qiáng)性疼痛，疼痛難忍。要求患者根據(jù)自身疼痛情況進(jìn)行評(píng)分。

椎管內(nèi)性腰腿痛體征評(píng)分［3］，總分12分：①坐骨神經(jīng)痛：無(wú)癥狀0分，椎體、椎管放射壓痛1分，椎體、椎旁臀部放射壓痛2分，椎體、椎旁、臀、膝、踝放射壓痛3分。②直腿抬高試驗(yàn)：正常0分，61°～90°2分，＜30°3分。③感覺(jué)障礙：無(wú)0分，輕度減退1分，明顯減退2分。④運(yùn)動(dòng)障礙：無(wú)障礙（5級(jí)）0分，輕度減弱（4級(jí)）1分，明顯減弱（0～3級(jí)）2分。⑤膝、跟腱反射：無(wú)明顯異常0分，減弱1分，無(wú)明顯減弱或未引出2分。

綜合臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈（0級(jí)）：腰腿疼痛癥狀及體征全部消失，腰部活動(dòng)正常，直腿抬高70°以上，恢復(fù)正常工作；顯效（1級(jí)）：腰腿痛的癥狀及體征明顯減輕，腰部活動(dòng)明顯改善，能堅(jiān)持工作；好轉(zhuǎn)（2級(jí)）：癥狀及體征有所減輕，腰部活動(dòng)有所改善，可做輕微的工作；無(wú)效（3級(jí)）：腰腿痛癥狀及體征無(wú)變化［4］。

兩組治療前后腰腿痛VAS評(píng)分和椎管內(nèi)性腰腿痛評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1 治療組和對(duì)照組患者治療前、治療1個(gè)和2個(gè)療程后VAS評(píng)分和椎管內(nèi)性腰腿痛體征評(píng)分比較（ˉx±s）

兩組綜合臨床療效比較：治療組80例，痊愈55例，顯效12例，好轉(zhuǎn)9例，無(wú)效4例，總有效率95．0%；對(duì)照組70例，0級(jí)27例，1級(jí)23例，2級(jí)12例，3級(jí)8例，總有效率88．6%。

不良反應(yīng)：治療前后兩組患者血尿常規(guī)、肝腎功能等檢查結(jié)果均無(wú)明顯變化，無(wú)1例發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

討論

六味地黃湯的主要成分有熟地黃10g，山藥10g，茯苓9g，澤瀉10g，山萸肉10g，牡丹皮15g，功效滋陰降火，用于腎陰不足，腰膝酸痛，頭暈?zāi)垦＃矢啥Q，骨折后期遲愈合等。方中可以加當(dāng)歸10g，紅花10g，沒(méi)藥9g，牛膝10g等，有活血化瘀、行氣止痛之功；五加皮15g，秦艽10g，絡(luò)石藤15g，伸筋草15g，千年健15g等祛風(fēng)散寒、祛風(fēng)濕、舒筋通絡(luò)之品，加入六味地黃湯中可活血化瘀、袪風(fēng)除濕。此方有益腎養(yǎng)精、強(qiáng)筋健骨之功，配合活血通絡(luò)散寒除濕的藥物可使筋脈通暢、疼痛減輕，配合西藥?kù)o脈滴注可促進(jìn)神經(jīng)根水腫及炎癥的吸收，恢復(fù)壓迫受損的神經(jīng)，從而緩解疼痛，改善人們的生活質(zhì)量。

目前腰椎間盤(pán)突出癥的治療方法很多，但治療的機(jī)理和目的都是促進(jìn)血液循環(huán)、消除局部炎癥、水腫及局部組織的痙攣，解除或減輕神經(jīng)根周?chē)膲浩龋韵弁矗謴?fù)功能，有利于突出的椎間盤(pán)回納。本人應(yīng)用六味地黃湯加減治療腰椎間盤(pán)突出癥均提高了療效，縮短了療程，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］孫樹(shù)春，孫之鎬 ．臨床骨傷科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：867－868．

［2］國(guó)家中醫(yī)藥管理局 ．中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］．南京：南京大學(xué)出版社，1994：166－174．

［3］葉任高，陸再美 ．內(nèi)科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：166－174．

［4］吳緒平，陳永祥，黃克陽(yáng)，等 ．骨傷科疾病針灸推拿治療學(xué)［M］．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2003：393．