王柱林

（山東省乳山市中醫(yī)院，264500）

我院中醫(yī)婦科多年應用經(jīng)驗方痛經(jīng)湯合中藥外敷治療原發(fā)性痛經(jīng)，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

一般資料

100例患者均為2007年6月～2010年6月于我院就診的原發(fā)性痛經(jīng)患者。隨機分為治療組50例和對照組50例。治療組年齡最小15歲，最大35歲；病程最長11年，最短3個月；輕度6例，中度39例，重度5例。對照組年齡最小13歲，最大36歲；病程最長11年，最短3個月；輕度9例，中度38例，重度3例。兩組患者年齡、病程和病情程度比較，無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

診斷標準：①西醫(yī)診斷標準：根據(jù)《婦產(chǎn)科學》［1］制定。②中醫(yī)診斷標準：根據(jù)《中醫(yī)婦科學》［2］制定。

納入標準：①符合西醫(yī)原發(fā)性痛經(jīng)診斷標準。②符合中醫(yī)痛經(jīng)診斷標準。③月經(jīng)周期規(guī)律。④能夠接受治療、觀察及檢查者。

排除標準：①經(jīng)B超或婦科檢查證實是由盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、子宮腺肌癥等器質(zhì)性病變所致的痛經(jīng)患者。②合并心血管、肝、腎及造血系統(tǒng)病變者或精神病患者。③月經(jīng)周期不規(guī)律者。④正在參加其他臨床試驗患者。⑤有藥物過敏史者。

痛經(jīng)程度評分標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］制定。經(jīng)期及經(jīng)前小腹痛（基礎分）5分；腹痛難忍，1分；腹痛明顯，0．5分；坐臥不寧，1分；休克，2分；面色?白，0．5分；冷汗淋漓，1分；四肢厥冷，1分；需臥床休息，1分；影響工作學習，1分；用一般止痛措施不緩解，1分；用一般止痛措施可暫緩，0．5分；伴腰部酸痛，0．5分；惡心嘔吐，0．5分；肛門墜脹，0．5分；疼痛在1d以內(nèi)，0．5分；每增加1d加0．5分。

痛經(jīng)程度分級：疼痛積分在8分以下為輕度，疼痛積分在8～13．5分為中度，疼痛積分在14分以上為重度。

治療方法

1．治療組：①中藥痛經(jīng)湯：基本方由石見穿、當歸、香附、元胡、烏藥、艾葉、炮姜、川芎、牛膝、徐長卿、白芍、桃仁、紅花、生甘草等組成。隨癥加減：腹痛甚者加白芷、五靈脂；小腹冷痛加小茴香、吳茱萸；腰骶痛者加杜仲、續(xù)斷；惡心嘔吐加竹茹、半夏；失眠多夢者加龍骨、遠志。服用方法：上藥由本院煎藥室按一定比例高溫煎熬提取裝袋，每袋120ml，相當于每毫升含生藥0．375g，每次服120ml，每日2次，于經(jīng)前3～5d開始服用，至月經(jīng)干凈或腹痛消失時停服，連服3個月經(jīng)周期。②經(jīng)痛散：白芷、吳茱萸、沒藥、冰片、細辛、丁香，據(jù)癥酌加元胡、五靈脂、紅花、肉桂、木香等。用藥方法：上藥按5∶1∶3∶1∶1∶1的比例共研為末，過100目篩，密貯備用。經(jīng)前3～5d用鹽水清洗臍部，將上藥3～5g用白酒和姜汁適量調(diào)敷臍中，外用麝香壯骨膏固定，隔日換1次至月經(jīng)結束，連用3個月經(jīng)周期。

2．對照組：元胡止痛片（廣東佛山德眾藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；國藥準字：Z44021349）。服用方法：經(jīng)前3～5d開始服用（每次4～6片，每日3次，至月經(jīng)干凈或腹痛消失時停服，連服3個月經(jīng)周期。

觀察指標及方法：（1）療效觀察：①痛經(jīng)的疼痛程度及持續(xù)時間；月經(jīng)量、色、質(zhì)變化，用藥前和用藥后每個月經(jīng)周期記錄1次。②治療前后痛經(jīng)癥狀積分變化。停藥后隨訪3個月經(jīng)周期，觀察遠期治療效果。（2）安全性觀察：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（ALT、AST）、腎功能（BUN、Cr）。記錄全身或局部不良反應。

治療結果

療效判定標準：痊愈：服藥后疼痛積分恢復到0分，腹痛及其他癥狀消失，停藥3個月經(jīng)周期未復發(fā)者。顯效：治療后疼痛積分降低至治療前積分的1/2以下，腹痛明顯減輕，其余癥狀好轉，不服止痛藥能堅持工作。有效：治療后疼痛積分降低至治療前積分的1/2～3/4，腹痛減輕，其余癥狀好轉，服止痛藥能堅持工作。無效：腹痛及其他癥狀無改變者。

兩組治療后痛經(jīng)療效比較：治療組50例，痊愈31例，顯效11例，有效5例，無效3例，總有效率94%；對照組50例，痊愈7例，顯效8例，有效18例，無效17例，總有效率66%。兩組療效比較差異有統(tǒng)計學意義。

兩組治療前后痛經(jīng)癥狀總積分值變化情況見表1。

表1 治療組與對照組治療前后痛經(jīng)癥狀總積分值變化比較（ˉx±s，分）

兩組治療前后月經(jīng)的量、色、質(zhì)變化比較：治療前治療組經(jīng)量正常18例，異常32例，治療后治療組正常41例，異常9例；治療前對照組經(jīng)量正常20例，異常30例，治療后對照組正常35例，異常15例；治療前治療組經(jīng)色正常16例，異常34例，治療后治療組正常44例，異常6例；治療前對照組經(jīng)色正常17例，異常33例，治療后對照組經(jīng)色正常33例，經(jīng)色異常17例；治療前治療組經(jīng)質(zhì)正常19例，異常31例，治療后治療組正常42例，異常8例；治療前對照組經(jīng)質(zhì)正常19例，異常31例，治療后對照組正常30例，異常20例。

兩組在治療過程中均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應，用藥前后血、尿常規(guī)及肝、腎功能未見異常變化。兩組患者停藥3個月后隨訪，治療組復發(fā)1例，對照組復發(fā)8例。

討論

1．病因病機：痛經(jīng)是婦科的常見疾病，尤其是青春期女性為多。本病病位在子宮、沖任，變化在氣血，表現(xiàn)為痛癥。痛經(jīng)之所以隨月經(jīng)周期發(fā)作，是與經(jīng)期及經(jīng)期前后特殊生理狀態(tài)有關，此為痛經(jīng)發(fā)病的內(nèi)在條件。非行經(jīng)期間，沖任氣血平和，致病因素尚未能引起沖任、胞宮氣血瘀滯，故平時不發(fā)生疼痛。而在經(jīng)期或經(jīng)期前后，氣血變化急驟，易受致病因素干擾，故可發(fā)生痛經(jīng)。通過多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，血瘀是痛經(jīng)的主要病理變化，寒邪、氣滯是始動因素?；颊叽蠖嘤捎诮?jīng)期攝生不當，如經(jīng)期冒雨涉水、飲食生冷太過等，導致寒邪客于沖任、胞中，或素性抑郁或恚怒傷肝，氣郁不舒，經(jīng)期氣血下注沖任，或復為情志所傷，壅滯更甚，以致血脈凝斂，滯礙經(jīng)血，“不通則痛”發(fā)為本病。故臨床以行血活血、溫經(jīng)散寒、祛瘀止痛為基本原則。

2．方義分析：痛經(jīng)湯中，石見穿味辛苦性微寒，具有活血化瘀、清熱止痛、散結消腫之功，該藥始載于《本草綱目》，《浙江民間常用草藥》謂其“活血化瘀、止血、解毒、消腫”。根據(jù)我院婦科30多年臨床觀察，其藥性平和，不燥不寒，多用于血熱、血瘀、濕熱所致的婦科諸證。徐長卿辛溫，歸肝、胃經(jīng)，功用祛風止痛，鎮(zhèn)靜止癢，《貴州民間方藥集》載其“通經(jīng)活血”，臨床體會該藥有較好的鎮(zhèn)靜止痛作用，廣泛用于寒凝、氣滯、血瘀、風濕所致的各種痛癥。桃仁與紅花配伍，為活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛之要藥。當歸與川芎相伍，名曰芎歸散，氣血兼顧，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，可提高活血散瘀、行氣止痛之功。牛膝活血化瘀，引血下行，現(xiàn)代藥理研究證明對貓子宮未孕者有弛緩作用。延胡索性溫，味辛苦，入心、脾、肝、肺經(jīng)，是活血化瘀、行氣止痛之妙品，尤以止痛之功效而著稱。李時珍在《本草綱目》中推崇元胡“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言”?，F(xiàn)代藥理研究證實，延胡索多種制劑均有明顯的鎮(zhèn)痛作用。香附性平無寒熱之偏，既可疏肝調(diào)經(jīng)，又能行氣止痛，同時兼通十二經(jīng)，引諸藥直達病所?！侗静菥V目》有言：“香附乃氣病之總司，女科之主帥也。”而氣為血之帥，氣行則血行，血行暢則通，通則不痛。烏藥辛、溫，行氣止痛，溫腎散寒，與香附配伍，共奏理氣止痛、溫經(jīng)散寒之功。艾葉、炮姜溫經(jīng)散寒止痛。白芍酸甘化陰，養(yǎng)營和血止痛。甘草緩急止痛，《本草正義》載：“隨氣藥入氣，隨血藥入血，無往不可，故稱國老”。與白芍相合為芍藥甘草湯，能緩急止痛，現(xiàn)代藥理學研究認為，芍藥甘草湯具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙、松弛平滑肌等作用。

經(jīng)痛散中白芷辛香性溫，祛風止痛；細辛辛溫，散寒止痛，走竄之性強，二者均為古今止痛外用藥中的常用藥。吳茱萸散寒止痛；沒藥是活血散瘀、消腫止痛之良藥；丁香辛溫，外用也可溫經(jīng)散寒止痛，現(xiàn)代藥理研究證明，丁香的主要成分丁香酚有顯著的透皮吸收促進功能；冰片辛苦，微寒，氣味清涼宜人，有消腫止痛、防腐止癢之效，此藥對皮膚有溫和刺激作用，可幫助其他藥物透皮吸收，有研究表明冰片具有促進其他藥物透皮吸收、提高其他藥物的血藥濃度和生物利用度以及抗炎鎮(zhèn)痛作用。

3．給藥途徑：痛經(jīng)湯內(nèi)服，藥物經(jīng)胃腸道吸收，進入血液，從而布散全身；經(jīng)痛散中多用辛溫芳香及活血化瘀，溫經(jīng)散寒藥物，通過神闕穴的穴位作用和藥物刺激作用，分別按照不同的歸經(jīng)，進入諸經(jīng)，從而發(fā)揮其作用?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證明，臍部皮膚除了一般皮膚所具有的微循環(huán)外，臍下腹膜還分布有豐富的靜脈網(wǎng)，藥物在臍部皮膚經(jīng)過穿透后，直接擴散到靜脈網(wǎng)和腹下動脈分支而入體循環(huán)。

痛經(jīng)湯與經(jīng)痛散合用，內(nèi)服加臍療多渠道、多環(huán)節(jié)共奏行血活血、溫經(jīng)散寒、祛瘀止痛之功，力強效宏，受點集中，緩解臨床癥狀。經(jīng)過3個周期的調(diào)理，循序漸進，達到治病的根本目的，故收效顯著。

4．用藥時機：因痛經(jīng)多發(fā)生在經(jīng)前及經(jīng)期，故治療多于經(jīng)前3～5d開始，此時血海充盈，氣血壅滯，未痛先治，經(jīng)期有形、無形之邪可隨經(jīng)血消除，使邪有出路，邪祛經(jīng)調(diào)，收效事半功倍。對于原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病機制，目前主要認為與前列腺素（PG）有關。有研究表明經(jīng)血中PG在經(jīng)期最初48h釋放最多，提前連續(xù)用藥可糾正月經(jīng)血中PG過度合成與釋放。

中藥內(nèi)服外敷治療原發(fā)性痛經(jīng)治療效果好于元胡止痛片，為中醫(yī)藥治療原發(fā)性痛經(jīng)提供了新的思路及有效藥物。由于時間和經(jīng)費所限，觀察的病例數(shù)較少，缺少必要的實驗室指標，今后進一步研究將擴大樣本量，深化監(jiān)測指標，進一步探討其作用機理。

［1］樂杰．婦產(chǎn)科學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：347．

［2］張玉珍．中醫(yī)婦科學［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：124－127．

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部．中藥新藥臨床研究指導原則［M］．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1993：263－266．