黃建梅，廖秦平，陳 銳

（1.甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034）

隨著診療技術(shù)的發(fā)展，婦科惡性腫瘤患者生存率已經(jīng)得到顯著提高。受內(nèi)源性和外源性因素影響，陰道微生態(tài)環(huán)境會(huì)發(fā)生改變而引起陰道干澀、瘙癢、分泌物異常等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，對(duì)婦科惡性腫瘤患者陰道微生態(tài)狀況的研究較少，本研究通過(guò)調(diào)查該類患者陰道微生態(tài)狀況，探討其陰道微生態(tài)的特征及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以2011年11月至2012年5月在北京大學(xué)第一醫(yī)院婦科門診復(fù)查的73例惡性腫瘤患者為研究對(duì)象。其中宮頸癌16例，子宮內(nèi)膜癌25例，卵巢癌27例，輸卵管癌2例，子宮平滑肌肉瘤1例，雙癌2例（卵巢癌合并子宮內(nèi)膜癌1例，乳腺癌合并子宮內(nèi)膜癌1例）。將73例患者按年齡分為≤55歲組（28例）和＞55歲組（45例）。

1.2 研究方法

1.2.1 陰道微生態(tài)檢測(cè)步驟（1）取樣：用無(wú)菌刮板及長(zhǎng)棉簽從研究對(duì)象陰道側(cè)壁上1/3處取陰道分泌物；（2）涂片后用Gram染色法染色，顯微鏡下檢測(cè)陰道微生態(tài)；（3）用pH 3.8～5.4精密試紙測(cè)定陰道pH值。

1.2.2 陰道微生態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)曾忠銘等[1]1999年提出的通過(guò)菌群密集度、菌群多樣性、優(yōu)勢(shì)菌等指標(biāo)進(jìn)行陰道菌群微生態(tài)評(píng)價(jià)。（1）Gram染色后顯微鏡檢測(cè)菌群密集度：根據(jù)油鏡下每視野平均細(xì)菌數(shù)分級(jí)。Ⅰ級(jí)：1～10 個(gè)/油鏡；Ⅱ級(jí)：11～100 個(gè)/油鏡；Ⅲ級(jí)：101～1000 個(gè)/油鏡；Ⅳ級(jí)：＞1000 個(gè)/油鏡。Ⅱ～Ⅲ級(jí)為正常。菌群多樣性：根據(jù)油鏡下每視野能辨別的菌群數(shù)分級(jí)。Ⅰ級(jí)：1～3 種/油鏡；Ⅱ級(jí)：4～6 種/油鏡；Ⅲ級(jí)：7～9 種/油鏡；Ⅳ級(jí)：＞9種/油鏡。Ⅱ～Ⅲ級(jí)為正常。優(yōu)勢(shì)菌：所見(jiàn)最多的微生物為優(yōu)勢(shì)菌。采用Nugent等[2]的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，0～3分為正常，4～6分為BV中間型，≥7分為BV陽(yáng)性。（2）陰道pH值范圍：≤4.5為正常，＞4.5為異常。

1.2.3 微生態(tài)診斷分類 分為微生態(tài)正常、微生態(tài)失調(diào)。其中，菌群密集度、菌群多樣性、優(yōu)勢(shì)菌、pH值等任何一項(xiàng)出現(xiàn)異常，均診斷為微生態(tài)失調(diào)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，年齡以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異。

1.4 結(jié)果

1.4.1 陰道微生態(tài)狀況 73例患者中，陰道微生態(tài)正常者占17.8%，異常者占82.2%。菌群密集度為I級(jí)者占41.1%，菌群多樣性為I級(jí)者占38.4%；優(yōu)勢(shì)菌為革蘭陽(yáng)性球菌者占31.5%，為乳桿菌者占19.2%，未見(jiàn)到任何細(xì)菌者占27.4%；pH≤4.5者占24.7%。只見(jiàn)到1例細(xì)菌性陰道病和1例念珠菌性陰道炎。菌群異常主要包括：菌群抑制（包括未見(jiàn)到任何細(xì)菌）、革蘭陽(yáng)性短桿菌（12.3%）、革蘭陽(yáng)性球菌（31.5%）、革蘭陰性短桿菌（9.6%）。Nugent評(píng)分正常者占24.7%，中間型占74.0%，異常占1.4%（見(jiàn)表 1）。

1.4.2 兩組陰道pH值比較 比較兩組患者陰道pH值，≤55歲組陰道pH值正常者明顯多于＞55歲組，且有顯著性差異（P＜0.05），具體見(jiàn)表 2。

1.4.3 兩組菌群密集度比較 ≤55歲組陰道菌群密集度正常者明顯多于＞55歲組，且有顯著性差異（P＜0.05），具體見(jiàn)表3。

1.4.4 兩組菌群多樣性比較 ≤55歲組陰道菌群多樣性正常者明顯多于＞55歲組，且有顯著性差異（P＜0.05），具體見(jiàn)表4。

1.4.5 兩組陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)比較 ≤55歲組陰道微生態(tài)正常者占13.7%，＞55歲組陰道微生態(tài)正常者占4.1%，且有顯著性差異（P＜0.05），具體見(jiàn)表 5。

表1 73例患者陰道微生態(tài)狀況

表2 兩組患者陰道pH值比較[n（%）]

表3 兩組患者菌群密集度比較[n（%）]

表4 兩組患者菌群多樣性比較[n（%）]

表5 兩組患者陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)比較[n（%）]

2 結(jié)論

大部分婦科惡性腫瘤患者陰道微生態(tài)嚴(yán)重失調(diào)，表現(xiàn)為pH值升高、菌群抑制、優(yōu)勢(shì)菌改變，而年齡仍然是影響陰道微生態(tài)的重要因素?！?5歲組患者體內(nèi)雌激素水平相對(duì)較高，術(shù)后治療時(shí)間短，故陰道微生態(tài)可能正常，但隨著生存時(shí)間的延長(zhǎng)，該類患者陰道微生態(tài)也會(huì)逐漸失調(diào)。故了解這類患者的陰道微生態(tài)狀況可以指導(dǎo)臨床調(diào)節(jié)其放、化療后的陰道微生態(tài)，以提高其生活質(zhì)量。

3 討論

近年來(lái)，陰道微生態(tài)已成為一門獨(dú)立學(xué)科，并日益受到重視[3]。婦科惡性腫瘤患者經(jīng)過(guò)重大手術(shù)及放、化療后，均存在不同程度的陰道微生態(tài)失調(diào)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，患者生存期明顯延長(zhǎng)，她們渴望提高生活質(zhì)量，因此，評(píng)價(jià)其陰道微生態(tài)具有特殊意義。研究表明，健康婦女陰道菌群隨著年齡、妊娠、內(nèi)分泌等的變化而變化。乳桿菌是健康婦女陰道正常菌群中的優(yōu)勢(shì)菌，其分離率達(dá)80%～100%[4]，占陰道微生物的95%以上，可分離出20多種乳桿菌，對(duì)維持陰道正常菌群起著關(guān)鍵作用。陰道鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原經(jīng)乳桿菌作用，分解成乳酸，使陰道局部形成弱酸環(huán)境（pH≤4.5），可抑制其他寄生菌過(guò)度生長(zhǎng)。手術(shù)切除卵巢或放療、化療均可影響女性內(nèi)分泌激素水平，以致破壞陰道微生態(tài)環(huán)境，故容易并發(fā)陰道炎。本次研究表明，82.2%的患者陰道微生態(tài)異常，未見(jiàn)到任何細(xì)菌者占27.4%，菌群密集度為I級(jí)者占41.1%；菌群多樣性為I級(jí)者占38.4%；優(yōu)勢(shì)菌為革蘭陽(yáng)性球菌者占31.5%；pH＞4.5者占75.3%。兩組在陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)，pH值，菌群多樣性、密集度方面均有顯著性差異。雖然兩組均經(jīng)過(guò)放、化療，但≤55歲組陰道微生態(tài)正常者明顯多于＞55歲組，原因可能有：（1）一些早期、年輕患者術(shù)中保留部分卵巢；（2）≤55歲組化療時(shí)間短或放療次數(shù)少；（3）≤55歲組體重指數(shù)高，脂肪在芳香化酶的作用下轉(zhuǎn)化成雌激素。另外，≤55歲組患者與健康婦女陰道微生態(tài)存在顯著性差異。劉朝暉等[5]調(diào)查健康婦女陰道微生態(tài)正常者占68.7%，菌群密集度Ⅱ～Ⅲ級(jí)者占97.7%；菌群多樣性II～I(xiàn)II級(jí)者占94.6%；優(yōu)勢(shì)菌為乳桿菌者占99.9%，而本研究中，≤55歲組陰道微生態(tài)正常者占13.7%，兩者比較有顯著性差異（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，婦科惡性腫瘤患者由于外因和內(nèi)因的影響，陰道菌群明顯失調(diào)。本研究中27.4%的患者存在陰道菌群抑制，油鏡下未見(jiàn)到任何細(xì)菌，故細(xì)菌性陰道病和念珠菌性陰道炎很少見(jiàn)到。陰道優(yōu)勢(shì)菌以革蘭陽(yáng)性球菌最多見(jiàn)，占31.5%，與老年性陰道炎發(fā)病率相似。但婦科惡性腫瘤患者病因更復(fù)雜，因此臨床治療應(yīng)綜合分析，采用多種方法聯(lián)合治療。陰道微生態(tài)失調(diào)可以是某些腫瘤的病因，也可以是腫瘤疾病的結(jié)果。通過(guò)對(duì)陰道菌群的描述、微生態(tài)參數(shù)的檢測(cè)，建立客觀全面的女性陰道微生態(tài)臨床評(píng)價(jià)體系，可為臨床診斷、治療及評(píng)估預(yù)后提供充足依據(jù)。同時(shí)解決這類患者陰道不適癥狀時(shí)應(yīng)以恢復(fù)其正常陰道微生態(tài)為治療原則，以提高患者生活質(zhì)量。

[1]曾忠銘，潘令嘉，周殿元，等.臨床微生態(tài)學(xué)及其理論基礎(chǔ)[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，1999（11）：321-331.

[2]Nugent R P，Krohn M A，Hillier S L.Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation[J].J Clin Microbiol，1991（29）：297-301.

[3]廖秦平，吳文湘.女性陰道微生態(tài)分析體系的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2010（5）：163-164.

[4]李蘭娟.感染微生態(tài)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

[5]劉朝暉，廖秦平.5236例健康婦女陰道微生態(tài)狀況的分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2009，18（2）：129－131.■