崔建嬌 張一兵 張立坤 桂曉巍 陳冬梅 (遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧 錦州 121000)

糖化血紅蛋白(HbA1c)不僅是糖尿病(DM)理想的血糖控制和規(guī)范治療金標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，在近期又被美國DM協(xié)會(huì)(ADA)等組織推薦為診斷糖尿病的優(yōu)先方法〔2〕。與此同時(shí)糖化血紅蛋白(HbA1c)與DM并發(fā)癥相關(guān)性，延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)一直是研究的重點(diǎn)。在DM人群中，同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的濃度不僅與DM的控制水平有關(guān)，并且與微血管病變〔3〕、大血管病變以及糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生具有密切關(guān)系〔4，5〕。所以按照患者HbA1c的控制水平將其分為4個(gè)等級(jí)，同時(shí)檢測(cè)分級(jí)后DM患者血清中的 Hcy、hs-CRP的濃度，根據(jù)HbA1c的控制水平與Hcy、hs-CRP的濃度相關(guān)性作為實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)加以論述和分析，以便在較早對(duì)糖尿病并發(fā)癥的預(yù)測(cè)、診斷的基礎(chǔ)上，推遲、控制和治療并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 正常對(duì)照組 選擇我院健康體檢中心正常老年體檢者24例(男12例，女12例)，年齡60～69歲，平均(64.8±2.9)歲，按照1999年WHO公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)空腹血糖排除糖尿病。

1.1.2 DM組 從2011年1月至2012年9月，選擇按照1999年WHO公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)新確診的DM患者82例(男44例，女38例)，年齡60～68〔平均(64.1±2.7)〕歲。

1.1.3 選擇新發(fā)病例 是為了避免長時(shí)間患有糖尿病的人群由于血糖控制不良或者血脂異常以及腎臟損害導(dǎo)致其體內(nèi)的Hcy、hs-CRP濃度升高。以上入組人員均無腎臟疾病、無高脂血癥、無感染性疾病。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 分組 除正常對(duì)照組外，疾病組按照1年內(nèi)HbA1c的平均水平分為四組。HbA1c 4% ～6.6%為Ⅰ組，HbA1c 6.6% ～8%為Ⅱ組，HbA1c 8% ～10%為Ⅲ組，HbA1c 10%以上Ⅳ組。

1.2.2 樣品采集及處理方法 采集實(shí)驗(yàn)對(duì)象靜脈血標(biāo)本EDTA-K2抗凝，全血低溫保存。采集實(shí)驗(yàn)對(duì)象靜脈血標(biāo)本使用帶有分離膠的促凝管立刻離心分離血清，分別用于Hcy、hs-CRP的檢測(cè)。

1.2.3 儀器、試劑 HbA1c檢測(cè)使用美國普萊默斯HPLC檢測(cè)系統(tǒng)及定標(biāo)液、質(zhì)控液、配套試劑;Hcy檢測(cè)使用雅培i1000全自動(dòng)免疫發(fā)光分析儀及定標(biāo)液、質(zhì)控液、配套試劑;hs-CRP檢測(cè)使用美國貝克曼特種蛋白儀及定標(biāo)液、質(zhì)控液、配套試劑;生化檢測(cè)使用HITACHI全自動(dòng)生化分析儀及寧波瑞源生化試劑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件分析數(shù)據(jù)。定量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析。將HbA1c的控制水平與Hcy、hs-CRP的濃度作相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 各組HbA1c、Hcy、hs-CRP水平比較 正常對(duì)照組與 DM組的HbA1c、Hcy、hs-CRP濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。疾病組按照HbA1c的控制水平分成4組后Hcy、hs-CRP濃度組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

疾病組按照HbA1c的控制水平分成4組后Hcy濃度各組間兩兩比較，除Ⅱ組和Ⅲ組、Ⅲ組和Ⅳ組外，其他各組間結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)。見表3。

疾病組按照HbA1c的控制水平分成4組后hs-CRP濃度各組間兩兩比較，除Ⅱ組和Ⅲ組、Ⅱ組和Ⅳ組外，其他各組間結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)。見表4。

2.2 相關(guān)性分析 HCY(Y1)、hs-CRP(Y2)的濃度與 HbA1c(X)的控制水平有相關(guān)性，回歸方程分別為Y1=1.063X+1.070(R=0.779，P=0.000);Y2=-1.409X+0.573(R=0.810，P=0.000)。見表5。

表1 正常對(duì)照組與疾病組各項(xiàng)指標(biāo)的比較(±s)

表1 正常對(duì)照組與疾病組各項(xiàng)指標(biāo)的比較(±s)

組別 n HbA1c(%) Hcy(μmol/L) hs-CRP(mg/L)對(duì)照組24 5.38±0.53 5.24±1.55 1.28±0.29疾病組 82 8.52±2.53 10.65±3.01 3.59±1.77 t值 6.02 8.46 6.34 P值0.00 0.00 0.00

表2 四組Hcy、hs-CRP濃度比較

表3 四組Hcy濃度各組間兩兩比較

表4 四組hs-CRP濃度各組間兩兩比較結(jié)果

表5 HCY、hs-CRP的濃度與HbA1c的控制水平的相關(guān)性

3 討論

HbA1c是由葡萄糖的游離醛基與HbA的β鏈N末端氨基酸的氨基進(jìn)行不可逆的非酶促反應(yīng)，HbA1c的濃度主要有血糖的濃度及葡萄糖與Hb接觸的時(shí)間，它能夠較穩(wěn)定的反映1個(gè)人近2～3個(gè)月的血糖水平。Jesudason等〔6〕認(rèn)為2型DM患者中患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)與HbA1c及空腹血糖有關(guān)，HbA1c可以預(yù)測(cè)非DM患者群的心血管疾病。Gustavsson等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)，在已知的冠心病患者中，低水平的炎性參數(shù)(如C反應(yīng)蛋白)不僅在DM患者中升高，而且在HbA1c正常的非DM個(gè)體中，也隨著HbA1c測(cè)定值的增加而增加，說明HbA1c與炎性參數(shù)之間存在一定的關(guān)系并對(duì)心血管疾病的發(fā)生發(fā)展起著預(yù)示作用。

隨著對(duì)DM及其并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制研究的深入，越來越多的研究顯示 DM是由炎癥因子介導(dǎo)的慢性炎癥性疾病〔8〕。而hs-CRP可以作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞從而誘導(dǎo)各種黏附分子如血管細(xì)胞黏附分子-1、細(xì)胞間黏附分子-1單核細(xì)胞趨化因子-1〔9〕、E選擇素等的表達(dá)增加炎癥的進(jìn)展〔10〕。本次實(shí)驗(yàn)以及以往的研究顯示，DM患者h(yuǎn)s-CRP顯著增高，是預(yù)測(cè)2型糖尿病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其水平增高與大血管病變、微血管病變等并發(fā)癥密切相關(guān)，而這些心血管疾病的發(fā)生均與內(nèi)皮功能失調(diào)有關(guān)〔11〕。

Hcy是一種含硫非必需氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物。研究已經(jīng)證明Hcy作為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能通過多種機(jī)制引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，最主要的通過氧化應(yīng)激機(jī)制導(dǎo)致一氧化氮濃度降低及功能減退〔12〕;同時(shí)通過內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激機(jī)制誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、未折疊蛋白反應(yīng)、影響脂質(zhì)代謝、促進(jìn)炎性介質(zhì)釋放等其他機(jī)制最終導(dǎo)致VEC功能損傷〔13〕。由于Hcy能夠?qū)е卵軆?nèi)皮損傷，而血管內(nèi)皮損傷又是心血管疾病發(fā)病的病理基礎(chǔ)，糖尿病的并發(fā)癥又離不開心血管疾病，因此Hcy與糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)。

Masay等〔14〕認(rèn)為Hcy增加能促進(jìn)糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，Hcy產(chǎn)生超氧化物及過氧化物，加速脂質(zhì)過氧化作用，在血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)過度蓄積，具有直接損傷作用;Okada等〔15〕認(rèn)為，糖尿病患者血漿同型半胱氨酸水平升高與維生素B族及葉酸缺乏、同型半胱氮酸代謝過程中關(guān)鍵酶的基因突變以及腎臟功能受損導(dǎo)致的排泄障礙相關(guān);而在糖尿病患者動(dòng)脈壁上的脂蛋白更易氧化修飾，即同型半胱氨酸通過氧化應(yīng)激系統(tǒng)影響內(nèi)皮的功能，可使血管內(nèi)皮暴露于糖基化終末產(chǎn)物而引起內(nèi)皮損傷。

HbA1c是DM并發(fā)癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素，DM并發(fā)癥主要涉及微血管及大血管的心血管病變，而hs-CRP及Hcy又是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，它們的發(fā)病機(jī)制均與血管內(nèi)皮損傷有關(guān)。近年來的基礎(chǔ)及臨床醫(yī)學(xué)研究成果顯示，血管內(nèi)皮功能失調(diào)是諸多心血管疾病發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)因子。hs-CRP可以直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞從而誘導(dǎo)各種黏附分子的表達(dá)增加以及炎癥發(fā)展，而Hcy可以間接的引發(fā)血管內(nèi)皮損傷機(jī)制，因此，檢測(cè)hs-CRP及Hcy水平也可從一個(gè)側(cè)面明確內(nèi)皮炎癥的存在和內(nèi)皮功能障礙的程度。

在根據(jù)HbA1c檢測(cè)值進(jìn)行不同的分組中，聯(lián)合HbA1c與hs-CRP及Hcy檢測(cè)，可以看到HbA1c的控制水平不同，hs-CRP與Hcy的濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤其值得關(guān)注的是HbA1c＜6.6%的一組與其他各組之間的差別，不僅可以了解HbA1c對(duì)于DM的診斷和血管并發(fā)癥發(fā)生的切入點(diǎn)，還可以根據(jù)HbA1c的控制水平與Hcy、hs-CRP的濃度相關(guān)性作為實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)加以論述和分析，以便對(duì)DM并發(fā)癥的預(yù)測(cè)、診斷早于影像學(xué)的改變和視網(wǎng)膜病變等傳統(tǒng)方法，并且通過口服維生素B族、葉酸等干預(yù)Hcy、hs-CRP的濃度〔16〕，對(duì)治療作出正確的判斷和監(jiān)測(cè)，從而在早期、特異診斷的基礎(chǔ)上，推遲、控制和治療DM并發(fā)癥的發(fā)生。

1 Goldstein DE，Little RR，Lorenz RA，et al.American Diabetes Association.Tests of glycemia in diabetes〔J〕.Diabetes Care，2003;26(Suppl1):S106-8.

2 紀(jì)立農(nóng).糖化血紅蛋白〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:1.

3 吳茂紅.糖尿病微血管病變患者炎癥因子水平、血漿同型半胱氨酸水平及血液流變學(xué)指標(biāo)變化〔J〕.中國動(dòng)脈硬化雜志，2011;19(6):514-6.

4 侯丹丹.高同型半胱氨酸血癥與內(nèi)皮祖細(xì)胞凋亡〔J〕.生理科學(xué)進(jìn)展，2011;42(2):158-60.

5 李秀蘭.P選擇素和超敏C-反應(yīng)蛋白與糖尿病腎病的關(guān)系〔J〕.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011;(16):1943-5.

6 Jesudason DR，Dunstan K，Leong D，et al.Macrovascular risk and diagnostic criteria for type 2 diabetes:implications for the use of FPG and HbA1c for cost-effective screening〔J〕.Diabetes Care，2003;26(2):485-90.

7 Gustavsson CG，Agardh CD.Markers of inflammation in patients with coronary artery disease a also associated with glycosylated haemoglobin ale within the noltflal range〔J〕.Eur Heart J，2004;25(23):2120-4.

8 Padhan AD，Ridker PM.Do atherosclerosis and type 2 diabetes share a common inflammatory basis〔J〕.Eur Heart，2003;23:831-4.

9 Devaraj S，Kumaresn PR，Jialal L.Effect of C-reactive protein on chemokine expression in human aortic endothelial cells〔J〕.J Mol Cell Cardiol，2004;36:405-10.

10 Khreis T，Jozsef L，Potempa L.Conforrnational rearrangement in C-reactive protein is required for proinnammatory actions on human endothelial cells〔J〕.Circulation，2004;109(16):2016-22.

11 Mesottn D，Swinnen JV，van Demhoydonc F，et al.Contribution of circulating lipids to the improved outcome of criticial illness by glycemic control with intersive insulin therapy〔J〕.Cli Endocrlol Metab，2004;89(1):219-26.

12 Hansrani M，Stansby G.The use of an in vivo model to study the effects of hyperhomocysteinaemia oil vascular function〔J〕.J Surg Res，2008;145:13-8.

13 Jiang Y，Jiang J，Xiong J，et al.Homocysteine-induced extracellular superoxide dismutase and its epigenetic mechanisms in monocytes〔J〕.J Exp Biol，2008;211:911-20.

14 Masay ZA，Ceballos I，Chadefaux-vekemens B，et al.Homocystine oxidative stress and endothelium function in uremic patients〔J〕.Kidney Iat(Supp1)，2001;78:s243-5.

15 Okada E，Oida K，Tada H，et al.Hyperhomocysteinemia is a risk factor for coronary arteriosclerosis in Japanese patients with type 2 diabetes〔J〕.Diabetes Care，1999;22(3):48:4-490.

16 程思高.同型半胱氨酸血癥治療研究進(jìn)展〔J〕.生理科學(xué)進(jìn)展，2011;42(5):329-34.