文慶蓮 張穎杰 楊紅茹 向 莉 吳敬波 (瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，四川 瀘州 646000)

越來(lái)越多的研究證實(shí)，對(duì)老年人來(lái)說(shuō)年齡不是化療絕對(duì)禁忌證，重要的是評(píng)估老年腫瘤患者重要臟器的功能儲(chǔ)備以及是否伴發(fā)高血壓、糖尿病等常見疾病，以便更準(zhǔn)確地指導(dǎo)化療。腎臟功能儲(chǔ)備是化療的重要限制因素，老年患者因增齡，伴隨高血壓、糖尿病等疾病以及個(gè)人既往健康狀況的不同，即使相同年齡，腎臟儲(chǔ)備功能也會(huì)有很大的差別。目前，臨床上對(duì)腎臟功能的監(jiān)測(cè)包括Tc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像、同期測(cè)得的血清尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)，血清胱抑素C(CysC)、內(nèi)生肌酐清除率(CCr)等指標(biāo)，這些指標(biāo)的特異性、敏感性各有特點(diǎn)。臨床上需要更好地利用這些指標(biāo)，對(duì)老年腫瘤患者的腎功能評(píng)估以及不同時(shí)期腎功能損害提供依據(jù)。本研究在對(duì)60歲以上的腫瘤患者化療前進(jìn)行腎功能評(píng)估，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)化療過(guò)程中腎功能變化，分析老年人腎臟功能儲(chǔ)備情況以及化療對(duì)腎功能的影響，并評(píng)價(jià)這些檢測(cè)方法的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象 收集瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2010年1月至2010年12月住院并經(jīng)病理和影像學(xué)資料證實(shí)為惡性腫瘤的老年患者共60例，其中男性34例，女性26例。疾病類型中消化道腫瘤17例、肺部腫瘤18例，乳腺腫瘤9例，頭頸部腫瘤11例，淋巴瘤5例。ECOG評(píng)分0～2分。所有患者均經(jīng)檢查除外并否認(rèn)有原發(fā)腎臟病史，否認(rèn)有系統(tǒng)性紅斑狼瘡等病史?；颊甙聪鄳?yīng)疾病進(jìn)行化療。年齡60～78歲，平均年齡(65±10)歲，中位年齡66歲，60～70歲39例，＞70歲21例;60～70歲患者中伴隨高血壓和糖尿病等疾病(伴隨疾病組)18例，＞70組伴隨上述疾病中10例。

1.2 檢查指標(biāo)

1.2.1 血清學(xué)檢查 所有患者在初次化療前以及化療1、2個(gè)周期后分別抽取靜脈血 5 ml，測(cè)定 BUN、SCr、CysC、CCr，其中CysC檢測(cè)采用乳膠顆粒增強(qiáng)免疫比濁法(PET)，均在全自動(dòng)生化分析儀上完成。同時(shí)收集24 h尿液并測(cè)定尿肌酐(Cr)濃度，計(jì)算CCr。采用Cockcroft-Gault公式:CCr(ml/min)=尿Cr(μmol/L)×尿流量(ml/min)×1.73 m/SCr(mol/L)×體表面積(m2)。SCr的正常參考值:70.0～106.0 μmol/L(男)，53.0～88.0 μmol/L(女);CCr的正常參考值:(105±20)ml/min(男)、(95±20)ml/min(女);Cys C的正常參考值:0.88～1.09 ml/min。

1.2.299mcTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像 患者均于首次化療前和化療1個(gè)周期、2個(gè)周期后行99mcTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像檢查。檢查方法:放射性核素顯像劑為99mcTc-DTPA，由北京司宏藥業(yè)提供，每人次用量370～740 MBq，注射體積小于1 ml，SPECT儀器為GE有限公司產(chǎn)品，采集矩陣64×64，探頭配置低能通用準(zhǔn)直器。30 min內(nèi)患者飲水500 ml并排尿，端坐位，探頭對(duì)準(zhǔn)背后，采集視野包括雙腎和膀胱。肘靜脈“彈丸式”注入顯像劑后按照間隔2 s采集1幀的速度連續(xù)采集30幀，獲得腎臟血流灌注影像，然后按間隔30 s采集1幀的速度采集30幀，獲得顯像劑在腎臟內(nèi)攝取和排泄的過(guò)程，并采用感興趣區(qū)(ROI)技術(shù)獲得雙腎的時(shí)間一放射性曲線，即腎圖;同時(shí)定量測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)、高峰時(shí)間(Tb)、半排時(shí)間(C)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 化療前SCr、BUN、CCr、CysC、GFR水平 見表1。全組60例患者在化療前BUN、SCr均處于正常水平，判斷都能夠耐受化療。CysC高于正常值的患者18人，高出正常值0.31～0.46;60～70歲組患者CCr水平高于＞70歲組但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;99mTc-DTPA顯示雙腎GFR＞70歲組低于60～70歲組，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示 ＞70歲組CCr和GFR的下降趨勢(shì)更明顯，考慮為增齡所致的腎功能下降。伴隨疾病組患者和不伴隨疾病組患者相比，前者CCr、CysC、GFR值均低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明伴隨疾病對(duì)腎臟功能儲(chǔ)備的影響高于增齡的影響，對(duì)伴發(fā)高血壓、糖尿病等疾病的老年患者，化療對(duì)腎功能的影響更應(yīng)關(guān)注。

表1 化療前患者腎功能儲(chǔ)備(±s)

指標(biāo)60～70歲組70歲以上組P值60～70歲伴隨疾病組(n=18)70歲以上伴隨疾病組(n=10)P 值SCr 87±12.5 99±16.4 0.09 99±16.4 99±16.4 BUN 5.4±1.1 6.7±1.1 0.1 6.7±1.1 8.8±1.1 CysC 1.02±0.36 1.35±0.48 1.05±0.48 1.35±0.48 0.06 CCr 80±5.5 75±6.2 58±4.3 72±6.7 0.03 GFR 90±6.4 85±5.8 66±3.6 90±5.8 0.04

2.2 化療后 SCr、BUN、CCr、CysC、GFR 水平 見表2和表 3?；?個(gè)周期后，全組患者血BUN、SCr仍處于正常水平，但CysC均出現(xiàn)了不同程度的升高，23例出現(xiàn)Ccr明顯改變，主要為伴隨疾病組患者。99mcTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像檢查這組病人腎功能曲線峰時(shí)延長(zhǎng)，腎清除 Tc-DTPA速率減慢，主要表現(xiàn)為Tb、C延長(zhǎng)。化療2個(gè)周期后3例60～70歲伴隨疾病組、5例，70歲伴隨疾病組患者SCr、BUN水平均隨化療的進(jìn)行而升高，GFR則隨化療進(jìn)行而下降，在化療2個(gè)周期后CCr、CysC、腎動(dòng)態(tài)顯像GFR進(jìn)一步下降，降至30 ml以下，后化療中斷，其余患者BUN、SCr仍保持在正常水平。部分患者CCr下降，GFR繼續(xù)有所下降，采用減低化療藥物劑量等方法繼續(xù)治療。

表2 化療第1周期腎功能儲(chǔ)備〔n(%)〕

表3 化療第2周期腎功能儲(chǔ)備〔n(%)〕

3 討論

準(zhǔn)確評(píng)估老年人腎臟儲(chǔ)備功能以及老年患者對(duì)化療的耐受是老年腫瘤患者治療的重要方面。目前檢測(cè)腎臟儲(chǔ)備功能的方法有很多，最常用的有BUN、SCr血肌酐測(cè)定。由于腎臟儲(chǔ)備力和代償力很大，腎組織輕度或早期受損時(shí)，BUN、SCr往往無(wú)變化，當(dāng)50%以上的腎組織已無(wú)功能時(shí)，所測(cè)出兩者的數(shù)值仍可在正常范圍;而當(dāng)其超出正常范圍時(shí)，說(shuō)明有效腎單位的60%～70%已受損害;腎小球?yàn)V過(guò)率GFR下降至正常1/3時(shí)，其水平才明顯上升。除此之外，其水平還受年齡、性別、身高、體重、飲食、營(yíng)養(yǎng)、肌肉以及檢測(cè)方法等影響，因敏感性差，不能作為腎功能早期受損的指標(biāo)〔1，2〕。另外，對(duì)老年人而言，雖然血尿素氮、肌酐處于正常水平，其腎臟腎實(shí)質(zhì)、腎單位、腎臟重量隨年齡增長(zhǎng)而減少，腎小球纖維化、腎小管、腎血管退行性變隨年齡增高而進(jìn)行性加重致藥物排泄能力的改變，其他慢性疾病的病理改變等也加重了腎臟損害。

CysC是近年來(lái)報(bào)道的反映GFR的理想的內(nèi)源性標(biāo)志物，它是一種相對(duì)分子量為13 kD的小分子蛋白質(zhì)，為半胱氨酸酶抑制劑(CPIs)家族中的一員，能在幾乎所有的有核細(xì)胞內(nèi)以恒定速度持續(xù)轉(zhuǎn)錄與表達(dá)，無(wú)組織學(xué)特性，即使在炎癥狀態(tài)下，其產(chǎn)生也不會(huì)改變，合成不受肌肉量和急性反應(yīng)等因素的影響，也幾乎不受年齡、性別、腫瘤、免疫性和內(nèi)分泌疾病影響〔3〕。腎臟是清除循環(huán)中CysC的唯一器官，血中的CysC由于分子量小，在生理pH環(huán)境下帶正電荷，能自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，完全被腎小管代謝降解，不再重新回到血液循環(huán)中;同時(shí)，腎小管也不分泌CysC，所以其血清濃度主要由個(gè)體腎小球的GFR決定〔4〕?；谶@些特性，CysC是一個(gè)非常穩(wěn)定的反映腎小球?yàn)V過(guò)率的指標(biāo)〔5〕。

99mTc-DTPA是臨床應(yīng)用廣泛的腎小球?yàn)V過(guò)型顯像劑，它能全部被腎小球?yàn)V過(guò)，而幾乎不被腎小管重吸收，99mTc-DTPA核素腎動(dòng)態(tài)顯像檢測(cè)方法簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)，計(jì)算GFR精準(zhǔn)，越來(lái)越受到臨床的重視〔6，7〕。有研究顯示，腎動(dòng)態(tài)顯像法與金標(biāo)準(zhǔn)雙血漿法測(cè)得的GFR值具有良好的相關(guān)性，是反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的敏感指標(biāo)。99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像不僅可定量測(cè)定GFR值，還可獲得反映腎臟攝取和分泌功能的腎功能曲線Tb、TC等重要參數(shù)〔8～10〕。

CCr是目前被廣泛采用的評(píng)估成人GFR的指標(biāo)，2002年美國(guó)NGC公布的GFR評(píng)估指南認(rèn)為，由此公式計(jì)算所得的CCr比收集和測(cè)定24 h尿Cr、SCr所得的CCr更為準(zhǔn)確〔11〕。

評(píng)價(jià)一個(gè)老年腫瘤患者是否能夠接受化療不能僅從年齡推斷，而需要評(píng)估患者實(shí)際的各項(xiàng)生理儲(chǔ)備功能。本研究的結(jié)果表明，隨著年齡增大，腎小球?yàn)V過(guò)能力下降，腎臟儲(chǔ)備能力下降，BUN、SCr評(píng)估老年患者的腎臟儲(chǔ)備功能比較不準(zhǔn)確。另外，隨著年齡增大，腎臟儲(chǔ)備能力下降，對(duì)年齡70歲的患者化療要注意劑量以及慎用腎毒性藥物。增齡雖然是老年人腎功能下降的重要因素，但具體到每一個(gè)患者，身體基本素質(zhì)、既往病史、尤其是否伴隨高血壓、糖尿病等疾病等原因都影響著腎臟功能，因此單憑年齡因素?zé)o法準(zhǔn)確評(píng)估患者的生理功能。

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