張金山 李毅中(晉江市醫(yī)院骨科，福建 晉江 362200)

積極的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛可以減少患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，防止患者焦慮煩躁，促進(jìn)組織創(chuàng)傷后修復(fù);有利于患者早期下床活動(dòng)，降低下肢靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)生，降低心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、肺不張、肺部感染，促進(jìn)功能鍛煉，加快康復(fù)，減短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用及提高生活質(zhì)量〔1〕。自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵是近年來(lái)最常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種可由患者自行控制的鎮(zhèn)痛裝置，通常選用的鎮(zhèn)痛藥為芬太尼或嗎啡等麻醉劑，其鎮(zhèn)痛處方常由麻醉醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)而定，藥物副作用較多〔2〕。目前，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者探討選擇性環(huán)氧合酶(COX)-2抑制劑作為輔助用藥以增加阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛作用。本研究應(yīng)用塞來(lái)昔布超前鎮(zhèn)痛及帕瑞昔布鈉術(shù)后鎮(zhèn)痛作為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛，觀察鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年9月至2011年2月，收集我院骨科擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者96例。均排除患有老年癡呆癥、意識(shí)不清及心臟手術(shù)的患者;無(wú)磺胺、嗎啡、消炎止痛藥過(guò)敏史或禁忌證;無(wú)胃和十二指腸潰瘍病史;無(wú)酒精及毒品依賴(lài)綜合征;非孕婦;術(shù)前肝、腎功能檢查正常，無(wú)凝血功能異常，術(shù)前2 w內(nèi)均未服用非甾體類(lèi)抗炎藥物(NSAID)和免疫抑制劑。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組48例，男22例，女26例，年齡38～70歲，平均(60.2±8.1)歲;平均體重(60.1±2.2)kg;疾病種類(lèi):發(fā)育性髖脫位繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎10例，股骨頸骨折26例，股骨頭缺血壞死12例。對(duì)照組48例，男20例，女28例，年齡30～71歲，平均(59.4±9.9)歲;平均體重(59.7±2.6)kg;疾病種類(lèi):發(fā)育性髖脫位繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎6例，類(lèi)風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎6例，股骨頸骨折28例，股骨頭缺血壞死8例。手術(shù)方式:兩組均為人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)時(shí)間:實(shí)驗(yàn)組(88±20.1)min，對(duì)照組(86±23.4)min。兩組性別、年齡、體重及手術(shù)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 用藥方法 術(shù)中均使用腰麻+連續(xù)硬膜外麻醉;麻醉過(guò)程中嚴(yán)格禁止使用NSAIDs。實(shí)驗(yàn)組在術(shù)前2 h口服塞來(lái)昔布400 mg，術(shù)后即刻肌注帕瑞昔布鈉40 mg，以后每隔12 h注射1次，共6次。對(duì)照組術(shù)后使用自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物配方為芬太尼20～30 μg/kg加格拉司瓊6 mg，以生理鹽水稀釋至100 ml，標(biāo)準(zhǔn)流量2.0 ml/h，自給液劑量0.5 ml/次，自控給液間隔時(shí)間15 min。

1.3 指標(biāo)檢測(cè) ELISA法測(cè)定血清中COX-2水平和前列腺素E2(PGE2)水平。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，分別記錄兩組術(shù)后8、24、48、72 h的手術(shù)切口疼痛評(píng)分。記錄兩組術(shù)中出血量、術(shù)后48 h切口引流量、術(shù)后加用氨酚羥考酮片的數(shù)量及藥物不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，同組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較用單因素方差分析，兩組間相同時(shí)點(diǎn)的比較用組間配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的VAS評(píng)分在術(shù)后8、24、48 h比較均有顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后手術(shù)切口疼痛VAS評(píng)分(± s，n=48)

表1 兩組術(shù)后手術(shù)切口疼痛VAS評(píng)分(± s，n=48)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05

組別 術(shù)后8 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h實(shí)驗(yàn)組 4.26±1.451)3.88±1.871)2.52±0.861)1.78±1.26對(duì)照組5.70±1.36 5.23±1.41 3.25±1.01 1.84±1.25

2.2 兩組術(shù)前、前后COX-2水平比較 見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)前血清COX-2濃度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后即刻血清COX-2濃度下降，但與術(shù)前對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);術(shù)后48 h血清COX-2濃度下降，且與術(shù)后即刻血清COX-2濃度對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。對(duì)照組術(shù)后即刻血清COX-2濃度升高，但與術(shù)前對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);術(shù)后48 h血清COX-2濃度較術(shù)后即刻下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。術(shù)后48 h實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的血清COX-2濃度對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后PEG2水平比較 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)前血清PGE2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后即刻血清PGE2濃度下降，但與術(shù)前對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);術(shù)后48 h血清PGE2濃度下降，且與術(shù)后即刻對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。對(duì)照組術(shù)后即刻血清PGE2濃度升高，且與術(shù)前對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);術(shù)后48 h血清PGE2濃度較術(shù)后即刻下降(P＜0.01)。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后即刻、術(shù)后48 h血清PGE2濃度對(duì)比差異顯著(P＜0.01)。見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后血清COX-2濃度變化(ng/ml，±s)

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后血清COX-2濃度變化(ng/ml，±s)

與本組術(shù)前、術(shù)后即刻比較:1)P＜0.01;與對(duì)照組比較:2)P＜0.01

組別 n 術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后48 h實(shí)驗(yàn)組 48 118.61±86.72 112.56±80.40 66.13±52.561)2)對(duì)照組48 112.39±73.69 118.22±71.10 102.42±67.09

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后血清PGE2濃度變化(pg/ml，±s)

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后血清PGE2濃度變化(pg/ml，±s)

與術(shù)前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與本組術(shù)后即刻比較:3)P＜0.01;與實(shí)驗(yàn)組比較:4)P＜0.01

組別 n 術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后48 h實(shí)驗(yàn)組 48 405.83±172.90 352.08±144.80 263.15±133.292)3)對(duì)照組 48 403.31±113.59 526.22±209.961)4)362.48±173.683)4)

2.4 兩組術(shù)中出血量及術(shù)后48 h切口引流比較 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)中出血量及術(shù)后48 h切口引流量對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)中出血量及術(shù)后48 h切口引流量比較(ml，±s)

表4 兩組術(shù)中出血量及術(shù)后48 h切口引流量比較(ml，±s)

組別 n 術(shù)中出血量 術(shù)后48 h 切口引流量實(shí)驗(yàn)組48 660.6±187.5 150.2±62.3對(duì)照組48 675.7±166.4 154.9±65.1

2.5 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為16.7%(8/48);而對(duì)照組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為20.8%(10/48)。見(jiàn)表5。

表5 兩組藥物不良反應(yīng)的比較(n)

3 討論

已經(jīng)證實(shí)塞來(lái)昔布可進(jìn)入腦脊液，其濃度足以抑制COX-2的活性，進(jìn)而抑制痛覺(jué)過(guò)敏，提高痛閾，具有中樞性抗疼痛超敏作用〔3，4〕。已有報(bào)道證實(shí)外固定支架骨節(jié)段轉(zhuǎn)移術(shù)中患者采用塞來(lái)昔布進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，除具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用外，還可抑制組織炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后24 h致痛物質(zhì)PGE2的釋放〔5〕。也有報(bào)道脊柱手術(shù)患者在術(shù)前口服塞來(lái)昔布、術(shù)后肌注帕瑞昔布鈉，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵;圍術(shù)期應(yīng)用上述藥物能顯著抑制PGE2與COX-2的釋放〔6〕。然而，本研究結(jié)果實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后即刻血清PGE2濃度對(duì)比差異顯著。術(shù)后即刻仍是塞來(lái)昔布的最高血藥濃度，因而其抑制COX-2活性的作用最強(qiáng)，進(jìn)而抑制血清PGE2的作用最強(qiáng)，況且劑量又達(dá)到400 mg，從而出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后即刻血清PGE2濃度對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這種在給藥時(shí)間上的不同、給藥劑量上的差別得出了術(shù)后即刻出現(xiàn)致痛物質(zhì)PGE2釋放減少的研究結(jié)果。然而，得出不同的研究結(jié)果恰是本研究的重要結(jié)論之一，這對(duì)今后臨床醫(yī)師超前鎮(zhèn)痛用藥提供一種參考。但是，本研究實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后即刻血清COX-2濃度對(duì)比并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這是由于術(shù)后即刻組織炎癥反應(yīng)較少，實(shí)驗(yàn)組術(shù)前2 h應(yīng)用塞來(lái)昔布主要用于抑制COX-2的活性而并不是主要用于抑制組織炎癥反應(yīng)來(lái)減少機(jī)體COX-2的表達(dá)，因而血清COX-2濃度變化較小。本研究又證實(shí)在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前2 h口服塞來(lái)昔布400 mg進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后切口疼痛明顯減輕。

帕瑞昔布鈉是一種注射劑型選擇性COX-2抑制劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。帕瑞昔布已被廣泛用于口腔科、骨科、關(guān)節(jié)外科和婦科術(shù)后急性疼痛的鎮(zhèn)痛〔7，8〕。對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，24 h內(nèi)可以顯著減少靜脈鎮(zhèn)痛泵嗎啡用量38.8%;對(duì)綜合骨科患者術(shù)后第一日每12 h靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，能夠使術(shù)后患者自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵嗎啡的用量減少46.1%〔9，10〕。已有研究報(bào)道脊柱手術(shù)術(shù)后肌注帕瑞昔布鈉，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵〔6〕。本研究提示髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后應(yīng)用帕瑞昔布鈉進(jìn)行鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵。以往的文獻(xiàn)報(bào)道均是將帕瑞昔布鈉作為圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的輔助性、聯(lián)合性用藥，主要用于減少嗎啡及阿片類(lèi)藥物用量，降低麻醉用藥的不良反應(yīng);而本研究將其單獨(dú)作為術(shù)后鎮(zhèn)痛主要用藥并且鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵，這是本研究的另一重要結(jié)論。本研究將帕瑞昔布鈉作為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥能夠獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，可能與術(shù)前2 h口服塞來(lái)昔布400 mg進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛有關(guān)。

本研究實(shí)驗(yàn)組術(shù)后48 h仍有6例患者出現(xiàn)中度疼痛，這些患者均為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎并且都是高脫患者，病史長(zhǎng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果欠佳可能與術(shù)中將髖關(guān)節(jié)置于真臼位置而出現(xiàn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織牽張力較大有關(guān)。

但是，在本研究中兩組各有8例術(shù)后需要使用氨酚羥考酮輔助鎮(zhèn)痛。這恰恰說(shuō)明不管是采用選擇性COX-2抑制劑還是采用自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，在單一的藥物不可能達(dá)到的充分鎮(zhèn)痛，應(yīng)該采取聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案、多模式互補(bǔ)方法治療疼痛。實(shí)驗(yàn)組中術(shù)后72 h仍有6例中度疼痛的患者，然而這些患者在術(shù)后72 h的鎮(zhèn)痛必須改為其他鎮(zhèn)痛藥，因?yàn)榕寥鹞舨尖c的使用說(shuō)明書(shū)上明確表明應(yīng)用該藥療程不能超過(guò)3 d，目前也尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道其在使用上可以超過(guò)3 d的用藥經(jīng)驗(yàn)。這是該藥的一個(gè)缺點(diǎn)，也是術(shù)后需要長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛的患者臨床醫(yī)師不愿使用該藥的原因之一。

本研究能夠客觀地說(shuō)明選擇性COX-2抑制劑帕瑞昔布鈉能顯著抑制繼發(fā)階段手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥介質(zhì)PGE2的釋放及與疼痛有關(guān)的酶COX-2的釋放，特別是炎癥介質(zhì)PGE2的釋放，使手術(shù)后繼發(fā)階段的疼痛與炎癥刺激明顯減弱。

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