上官濤華 俞文娟

腹部外科手術后易發(fā)生切口感染，其發(fā)生率為7.75%，其中Ⅲ類切口感染發(fā)生率可達13.75%［1］。當發(fā)生腹部切口感染時，患者換藥痛苦，抗生素使用時間延長，切口愈合時間延長，經(jīng)濟負擔加重，可引起患者的不滿意，甚至醫(yī)療糾紛。而負壓切口治療(negative pressure wound therapy，NPWT)是近10年來提出的切口治療新方法，被認為是安全、有效和縮短愈合時間的切口治療新方法［2-5］?，F(xiàn)代切口愈合理論也提出，密閉、濕潤的環(huán)境可促進切口的愈合［6］。因此，自2010年5月以來，我們把這兩方面的技術和理念結合應用于20例腹部切口感染的處理中?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月～2012年5月我院普外科手術后發(fā)生腹部切口感染患者35例。男18例，女17例。年齡40～82歲，平均(51.5±2.8)歲。手術類型:闌尾切除術5例，結腸部分切除術12例，腸梗阻手術8例，直腸癌手術5例，膽囊切除術2例，胰十二指腸切除術3例。切口面積(35.2±5.2)cm2，持續(xù)時間(18.1±3.6)d，切口深度(2.2±0.9)cm，切口滲液量(66.4±9.6)ml/d。入選標準為:腹部切口感染，切口難愈≥2周。剔除標準:有出凝血異常者，有血管或器官裸露者，有空腔臟器瘺管者，不能耐受治療或不能完成規(guī)定治療時間的患者。根據(jù)知情同意分成兩組，治療組20例由造口切口治療師采用簡易負壓引流技術結合濕性換藥的方法治療，對照組15例由外科醫(yī)師采用傳統(tǒng)的換藥方法治療。

1.2 材料 簡易負壓引流材料包括墻式負壓引流裝置、一次性無菌吸痰管、3 M透明貼膜、生理鹽水紗布和/或凡士林紗布。濕性換藥材料:康惠爾敷料系列。對照組換藥材料:紗布、呋喃西林溶液。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 由造口治療師對入選切口根據(jù)治療前基本情況制定負壓治療計劃，采用蔣琪霞等［7］制定的“VAC十步法操作流程”(知情同意、物品準備、評估與測量、清洗和清創(chuàng)、擦干皮膚和保護、預熱儀器和準備管道、放置管道和封閉切口、調節(jié)壓力和連接管道、觀察吸引效能、觀察反應和調整體位)，其中負壓源不使用“便攜式壓力可控式負壓切口治療儀”，采用墻式負壓，壓力為 125 ～150 mmHg［8］。填充物把海藻泡膜改為生理鹽水紗布。引流管使用無菌吸痰管，根據(jù)創(chuàng)面大小剪數(shù)量不等的側孔。覆蓋敷料使用3 M透明貼膜。在患者簽署特殊治療知情同意書后，由造口切口治療師實施負壓治療，開始時保持持續(xù)負壓吸引48 h，以后可行間斷吸引。當患者簡易負壓治療至腹部切口健康肉芽增生填充，創(chuàng)面呈100%紅色且滲液已明顯減少時［8］，停止使用負壓。如滲液相對多時可用藻酸鹽加泡沫敷料，滲液少時用水膠體敷料，5～7 d更換1次。

1.3.2 對照組 在感染期，敞開部分切口進行清創(chuàng)，呋喃西林溶液清洗切口后，以呋喃西林濕紗布填入切口作為引流條引流滲液。根據(jù)滲液情況每天換藥2～3次。

兩組切口均每3 d記錄創(chuàng)面的大小及恢復情況，治療過程中由3名護士對創(chuàng)面進行觀察并拍照，共同核定創(chuàng)面的愈合情況。

1.4 評價指標 治愈:創(chuàng)面在3周內完全愈合，表皮覆蓋完好且無需更換敷料。顯效:滲液明顯減少，有新生的健康肉芽生長，創(chuàng)面面積縮小1/2以上，需進一步換藥處理，切口在3～6周愈合。有效:創(chuàng)面面積縮小，有健康的肉芽生長，需進一步換藥處理，6～13周愈合。無效:創(chuàng)面面積不縮小甚至還擴大，創(chuàng)面不新鮮，分泌物多，經(jīng)治療13周以上仍不能愈合［9］?？傆行手钢斡?顯效+有效/總例數(shù)的百分比。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合的療效比較(表1)

表1 兩組創(chuàng)面愈合的療效比較 例(%)

表1顯示，治療組的總有效率95.00%明顯高于對照組的總有效率66.67%，兩組比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，說明簡易負壓切口治療結合濕性愈合敷料的治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)換藥的治療效果。

2.2 兩組患者切口治愈時間、換藥次數(shù)、材料費用、疼痛程度比較(表2)

表2 兩組患者治愈時間、換藥次數(shù)、材料費用、疼痛程度比較(±s)

表2 兩組患者治愈時間、換藥次數(shù)、材料費用、疼痛程度比較(±s)

注:1)為 t'值

組別 例數(shù) 治愈時間(d)換藥次數(shù)(次)材料費用(元)抗生素使用時間(d)疼痛程度(分)治療組對照組t值P 20 18.1±6.2 7.8±2.3 873.2±46.5 10.6±3.6 4.2±1.3 15 37.7±8.5 40.0±6.2 1200.0±116.2 18.2±5.3 7.6±2.1 7.8983 19.15051) 10.29181) 5.05451)5.9026值＜0.001 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.001

表2顯示，治療組切口治愈時間、換藥次數(shù)、材料費用、疼痛程度明顯低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01，P ＜0.05)。

3 討論

有研究表明，切口負壓治療技術在切口上使用125 mmHg負壓時，切口血液量增加4倍，肉芽組織形成量增加63.3%［8］。本次研究的簡易負壓切口治療結合濕性換藥的治療組在使用負壓治療4 d后17例切口均呈紅色創(chuàng)面，經(jīng)5～7 d的治療健康肉芽填充切口50%以上。說明以中心負壓為負壓源，生理鹽水紗布作為創(chuàng)面填充物所產(chǎn)生的負壓環(huán)境也可達到引流滲液、壞死組織及促進肉芽生長的作用。而傳統(tǒng)換藥方法在切口的感染期，為了更好地清除切口滲液及壞死組織，致使換藥次數(shù)增加，換藥時患者疼痛劇烈。同時根據(jù)Roveeti提出的“濕性創(chuàng)面愈合”理論，本次研究的12例治愈切口在創(chuàng)面呈100%紅色，肉芽填充至50%以上時分別使用潰瘍貼、水膠體敷料及免縫膠帶拉攏后3周內愈合(其中1例切口二期縫合)。雖然濕性敷料較紗布成本高，但由于它造成的濕性環(huán)境可以調節(jié)氧張力與血管生長，有利于壞死組織與纖維蛋白溶解，促進多種生長因子釋放。并且，濕性環(huán)境還促進了肉芽生長，加快了創(chuàng)面上皮細胞的增生和移行的速度，從而盡快促進創(chuàng)面的愈合［9］。因此大大減少了換藥次數(shù)，所以從本研究看治療組所需費用與對照組相比，還略有優(yōu)勢。

綜上所述，簡易負壓引流技術結合濕性換藥處理腹部切口感染，能夠有效地縮短切口愈合時間，減少切口換藥次數(shù)，同時，簡易負壓引流技術因取材方便，易于操作，費用低廉，患者痛苦少，效果較好，易被醫(yī)護患各方所接受，后期結合濕性換藥方法，能減少患者換藥次數(shù)及疼痛，促進切口愈合的同時還適合患者門診換藥，加快床位周轉率及減輕患者經(jīng)濟負擔。所以此方法值得在各級醫(yī)院推廣使用。

［1］ 張秀琴，刑英露.腹部手術切口感染的預防與控制［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2008，29(3):32-34.

［2］ Armstrong DG，Lavery LA，Diabetic Foot study Consortioum.Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation:a multicentre，randomised controlled trials［J］.Lancet，2005，366(9498):1704-1710.

［3］ John KKT，Richard MC，Michael SM主編.周長青主譯.美國負壓創(chuàng)面治療技術［M］.北京:科學技術文獻出版社，2005:71-95.

［4］ 蔣琪霞，劉 云.徐 薇，等.負壓傷口治療關鍵技術的研究進展［J］.醫(yī)學研究生學報，2007，20(6):656-659.

［5］ 蔣琪霞，劉 云，徐 薇，等.負壓傷口治療技術在臨床應用中的新進展［J］.解放軍護理雜志，2007，24(8):29-31.

［6］ 朱家源，朱 斌，唐 冰.慢性創(chuàng)面局部處理的現(xiàn)代實踐-創(chuàng)面床準備理論的實施［J］.中華生物醫(yī)學工程雜志，2008，14(5):319-322.

［7］ 蔣琪霞，胡素琴，彭 青，等.負壓封閉輔助閉合技術用于傷口治療的流程設計［J］.解放軍護理雜志，2009，26(9B):1-3.

［8］ 胡愛玲，鄭美春，李偉娟，等主編，現(xiàn)代傷口與造口臨床護理實踐［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2010:217，18.

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