陳小霞 唐 玲 葉嗣寬 劉金玉

（重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心，重慶 400036）

在耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）患者術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合治療期間進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，對(duì)于保障治療效果，預(yù)防各種并發(fā)癥具有重要的意義。筆者通過(guò)對(duì)40例MDRPTB患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，效果確切?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年4月至2012年12月在重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療的80例MDR-PTB患者作為研究對(duì)象，其中男性42例，女性 38 例；年齡 31~67 歲，平均年齡（45±2.5）歲；病程2~7年，平均（4.0±1.5）年。所有患者均經(jīng)過(guò)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)確診為MDR-PTB［1］。將80例患者隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組各40例，兩組患者的年齡、性別、病程等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者入院后經(jīng)各種實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢測(cè)無(wú)手術(shù)禁忌證，均采用手術(shù)切除病肺方案，在氣管插管及靜脈復(fù)合麻醉下，使用電視胸腔鏡加后外側(cè)切口法行病肺切除術(shù)，術(shù)后進(jìn)行抗炎、鎮(zhèn)痛等綜合治療，予以有效藥物化療1~2年［2］，同時(shí)予以中藥治療并隨訪。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理方案，實(shí)行“功能制”的護(hù)理模式，以患者的疾病和護(hù)理人員的工作任務(wù)為中心，患者在住院期間由多名護(hù)士護(hù)理，各班護(hù)士按照本班工作內(nèi)容完成常規(guī)護(hù)理工作和各種治療，觀察患者病情，收集簡(jiǎn)單資料，查看醫(yī)生病歷，書(shū)寫交班報(bào)告進(jìn)行交接班，以護(hù)士把工作做到什么程度衡量護(hù)理質(zhì)量。觀察組針對(duì)患者個(gè)體情況采用以下優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 （1）健康宣教。主管護(hù)士向患者及其家屬詳細(xì)講解疾病發(fā)生的原因及目前治療狀況，說(shuō)明手術(shù)的必要性及術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合治療的效果，借用成功治療病例向患者及其家屬展示術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)點(diǎn)，消除患者及其家屬的心理負(fù)擔(dān)［3］，提高患者服中藥的依從性。同時(shí)要求患者戒煙、減少刺激性食物的攝入。（2）心理護(hù)理。MDR-PTB病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期內(nèi)科治療效果差，患者對(duì)手術(shù)存有顧慮，特別是對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療缺乏信心，易出現(xiàn)焦慮等不良心理反應(yīng)。術(shù)前主管護(hù)士配合主管醫(yī)師、麻醉師、中醫(yī)師與患者進(jìn)行交流溝通，細(xì)致耐心的安慰患者，消除患者的恐懼、焦慮，使患者以平穩(wěn)的心態(tài)迎接手術(shù)，并在術(shù)后愉快接受中西醫(yī)綜合治療。（3）術(shù)前訓(xùn)練。術(shù)前兩周指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸訓(xùn)練。如指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，排痰；指導(dǎo)腹式呼吸；指導(dǎo)患者做全身呼吸操：通過(guò)有節(jié)律的、緩慢的深吸氣和深呼氣使PO2增加，PCO2降低，以增加靜脈回心血量，提高肺泡換氣量。（4）各種術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前1 d常規(guī)手術(shù)野皮膚備皮，保持局部清潔，備皮過(guò)程中注意保持皮膚完整性，減少局部感染的機(jī)會(huì)。術(shù)前當(dāng)晚22：00灌腸后，禁食、禁飲。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射0.1 g苯巴比妥，0.5 mg阿托品，以減少唾液的分泌，達(dá)到鎮(zhèn)靜催眠的效果。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 （1）合理的體位。MDR-PTB病程長(zhǎng)，胸膜粘連嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，如體位不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致局部組織的缺血壞死，應(yīng)根據(jù)術(shù)式選擇合適的體位，特別是在關(guān)節(jié)及肌肉組織薄弱的地方使用棉墊等，防治因長(zhǎng)時(shí)間局部壓迫導(dǎo)致組織壞死及關(guān)節(jié)僵硬。（2）嚴(yán)格觀察生命體征。巡回護(hù)士要仔細(xì)觀察患者的各種出入量并及時(shí)告知主刀醫(yī)師，確?；颊呤中g(shù)安全［4］。（3）術(shù)中用藥嚴(yán)格三查七對(duì)，特別是在遇有緊急情況如對(duì)患者實(shí)施心肺復(fù)蘇時(shí)務(wù)必做到品名、品規(guī)、劑量的準(zhǔn)確無(wú)誤。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 （1）基礎(chǔ)護(hù)理。保持床單的整潔、舒適、平整，無(wú)渣屑。行口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，行晨、晚間的護(hù)理，密切觀察病情，生命體征監(jiān)測(cè)，行特級(jí)護(hù)理，術(shù)后24 h內(nèi)，密切觀察患者生命體征、末梢循環(huán)變化，是否出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯痰的情況，如有異常，及時(shí)報(bào)告給值班醫(yī)生。（2）安置合適體位。麻醉清醒前，去枕平臥，麻醉清醒后生命體征平穩(wěn)者，取半臥位，利于呼吸和胸膜的引流，并避免術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)途中的意外發(fā)生［5］。（3）胸腔引流管的護(hù)理。觀察水封瓶蓋是否出現(xiàn)松動(dòng)、引流管是否出現(xiàn)扭曲、打結(jié)、過(guò)度牽拉等現(xiàn)象，隨時(shí)記錄水封瓶?jī)?nèi)水柱的波動(dòng)情況，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量及單位時(shí)間內(nèi)的引流量，每日更換水封瓶及無(wú)菌0.9％NaCl，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止引流管脫出及各種非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生［6］。（4）呼吸道的護(hù)理。保持患者呼吸道通暢，遵醫(yī)囑霧化吸入，協(xié)助患者咳嗽、排痰，指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽、排痰。常規(guī)低流量吸氧，密切觀察患者有無(wú)胸悶、氣促，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生協(xié)助處理。（5）疼痛與飲食的護(hù)理。術(shù)后正確評(píng)估患者的疼痛程度，采取措施減輕疼痛，如指導(dǎo)腹式呼吸，減少胸廓運(yùn)動(dòng)。對(duì)于疼痛劇烈的患者，醫(yī)護(hù)人員可給與必要的鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)行心理護(hù)理，以轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意力。術(shù)后12 h后可進(jìn)流質(zhì)飲食，24 h后可進(jìn)半流質(zhì)飲食，48 h后可進(jìn)普食，以含豐富蛋白質(zhì)、維生素的均衡飲食為宜。（6）功能鍛煉。術(shù)后6 h主管護(hù)士可協(xié)助其翻身并按摩皮膚，術(shù)后第2日指導(dǎo)患者使用患側(cè)上肢進(jìn)行簡(jiǎn)單的活動(dòng)，比如端碗、梳頭等，以達(dá)到鍛煉患側(cè)胸大肌的效果，預(yù)防患側(cè)上肢廢用性癱瘓。（7）用藥指導(dǎo)。主管護(hù)士向患者及其家屬詳細(xì)講解藥物知識(shí)、用藥原則、特別是中藥治療的必要性，使患者對(duì)中藥的依從性增強(qiáng)。（8）出院指導(dǎo)。避免煙霧及其他有害氣體的吸入，知道預(yù)防呼吸道感染的重要性。堅(jiān)持肺功能鍛煉，做呼吸操，繼續(xù)患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，活動(dòng)量逐漸增加。保持樂(lè)觀情緒，規(guī)律服藥，定期復(fù)查，合理飲食等。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）疼痛程度分級(jí)［7］。0級(jí)：無(wú)疼痛感。Ⅰ級(jí)：輕度疼痛，有間歇性。Ⅱ級(jí)：中度疼痛，持續(xù)性強(qiáng)，影響患者休息，需要服用藥物。Ⅲ級(jí)：重度疼痛：持續(xù)性強(qiáng)，患者煩躁不安，需要使用鎮(zhèn)痛藥物治療。Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重疼痛，并伴有心率、血壓及脈搏等指標(biāo)的變化。（2）考核指標(biāo)。MDR-PTB患者的術(shù)后治療效果除按常規(guī)考核外［8］，引入生理、社會(huì)功能，情感智能，精神健康等評(píng)分，同時(shí)了解患者的住院周期及對(duì)對(duì)護(hù)理人員滿意度調(diào)查及患者服中藥的依從性等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)及精確概率法進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 見(jiàn)表1。觀察組0級(jí)疼痛的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），Ⅰ~Ⅳ級(jí)疼痛發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較n（％）

2.2 兩組護(hù)理效果及服中藥依從性比較 見(jiàn)表2。，觀察組患者住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握率、服中藥依從性及護(hù)理滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組護(hù)理效果及服中藥依從性比較（±s）

表2 兩組護(hù)理效果及服中藥依從性比較（±s）

依從性調(diào)查（％）觀察組 96.8±5.3△ 38（95.0）△對(duì)照組 82.7±4.9 27（67.5）組 別 護(hù)理滿意度評(píng)分（分）n 住院時(shí)間（d）40 40對(duì)疾病知識(shí)的了解n（％）7.1±1.2△ 37（92.5）△9.9±2.4 21（52.5）

2.3 兩組治療后生活質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表3。觀察組患者的生理功能、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康質(zhì)量指標(biāo)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

組 別 情感智能 精神健康觀察組 91.4±7.6△ 89.4±8.5△對(duì)照組 79.5±14.2 71.8±10.0 n 40 40生理功能 社會(huì)功能90.6±10.5△ 88.6±12.3△72.4±11.4 71.6±9.8

3 討論

優(yōu)質(zhì)護(hù)理是圍繞“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”來(lái)進(jìn)行的一項(xiàng)活動(dòng)，其目的，就是提高治療效果，這就需要護(hù)理人員不斷提高自身的業(yè)務(wù)技能，同時(shí)注重心理及個(gè)體化、人性化的服務(wù)理念。目前我國(guó)的臨床護(hù)理工作大部分是功能護(hù)理，未能將患者的基礎(chǔ)護(hù)理，病情觀察、用藥、治療、溝通和健康指導(dǎo)等各項(xiàng)護(hù)理任務(wù)整合在一起，為患者提供連續(xù)、全程的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)［9］。遵循這一指導(dǎo)原則，本科從2010年4月起，對(duì)MDRPTB術(shù)后行中西醫(yī)結(jié)合治療的患者，堅(jiān)持“一切以病人為中心”的創(chuàng)優(yōu)目的為宗旨，以全面掌控、交流患者的醫(yī)療信息作為開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要手段，包括掌握患者基本信息，掌握患者的診斷結(jié)果、病情及治療方案；控制患者的各項(xiàng)生命體征、掌握患者的心理狀態(tài)、飲食及服藥情況、睡眠及大小便情況，并與其他科室交流護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，相互監(jiān)督。加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，并讓患者本人介入進(jìn)來(lái)，滿足患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)和健康知識(shí)的渴求，使醫(yī)療、護(hù)理更加合理化、人性化，為患者提供連續(xù)、全程的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，以保證對(duì)患者信息的掌握、控制、交流的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。

本次研究中，重點(diǎn)考察了優(yōu)質(zhì)護(hù)理在MDR-PTB術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合治療中的效果，研究顯示，觀察組患者術(shù)后能夠顯著的提高健康指數(shù)、生理功能指數(shù)等指標(biāo)，改善患者術(shù)后疼痛癥狀更明顯，術(shù)后服中藥的依從性高，患者對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作給予了充分的肯定，真正提高了護(hù)理質(zhì)量，說(shuō)明優(yōu)質(zhì)護(hù)理非常適合MDR-PTB術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合治療的護(hù)理工作，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］肖和平.耐藥結(jié)核病化學(xué)治療的指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，33（7）：485-497.

［2］趙攀，黃成瑜，肖和平，等.耐多藥肺結(jié)核的外科治療研究進(jìn)展［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（48）：3448-3450.

［3］李鳳榮.臨床護(hù)理路徑在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者健康教育中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志：中旬刊，2012，18（7）：44-45.

［4］靳風(fēng)爍，梁培禾.擠壓傷和擠壓綜合征的發(fā)病機(jī)制與治療原則［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12（2）：135.

［5］唐梅宗.危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全管理［J］.護(hù)理研究，2010，24（1）：105-106.

［6］Chang LC，Liu PF，Husng YL，et al.Risk factors associated with unplanned endotracheal self-extubation of hos-pitalized intubated patients：a 3-year retrospecyive case-control study［J］.Appl Nurs Res，2011，24（3）：188-192.

［7］涂力，溫桂蘭，辜斌.選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞在治療咯血中的應(yīng)用［J］.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，49（10）：29-30.

［8］葉嗣寬，趙攀，楊傳利，等.耐多藥肺結(jié)核早期外科治療的臨床研究［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35（7）：685-687.

［9］馬曉偉.在“全國(guó)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”重點(diǎn)聯(lián)系醫(yī)院工作會(huì)議上的講話［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2010，1（4）：5-7.