董志領(lǐng) 曲桂艷 董志強(qiáng) 胡朝青

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起的缺血性卒中患者卒中發(fā)生率極高，尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈起始部的重度狹窄，預(yù)后極差。因此，對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的患者應(yīng)及時(shí)處理。腦動(dòng)脈狹窄的支架治療能從根本上解除血管狹窄，增加腦血流量，但存在術(shù)中、術(shù)后存在高灌注損傷、腦出血、血管痙攣、支架閉塞等并發(fā)癥，通過(guò)支架治療及單純藥物治療1年時(shí)，對(duì)狹窄血管的閉塞、再狹窄、發(fā)生新的腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作的幾率、總體的NIHSS評(píng)分的對(duì)比觀察及分析，進(jìn)一步證實(shí)其有效性和安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月至2011年9月頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄患者入選108例，男60例，女48例;平均年齡(61.2±2.7)歲;左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部68例，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部40例，伴發(fā)疾?。禾悄虿?1例，高血壓59例，高血脂50例，冠心病18例，吸煙49例。其中支架治療68例(支架組)，單純藥物治療40例(藥物組)。2組患者入院時(shí)的年齡、合并癥等情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料情況 例

1.2 一般檢查 所有患者術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)血常規(guī)、凝血常規(guī)、血糖、血脂、肝功能、腎功能、乙肝六項(xiàng)、艾滋病和梅毒抗體，進(jìn)行心電圖、TCD、頸部動(dòng)脈超聲、腦CT/MRI檢查，并進(jìn)行全面的神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估、NIHSS評(píng)分。

1.3 特殊檢查 全部病例術(shù)前均應(yīng)用C型臂造影機(jī)進(jìn)行DSA檢查，準(zhǔn)確了解血管路徑及狹窄血管的病變分型，選擇合適的支架，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄均為頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有病例術(shù)前5～7 d口服拜阿司匹靈0.3 g，波力維75 mg，1次/d，會(huì)陰部備皮，術(shù)前4～6 h禁食水，術(shù)前2 h靜脈泵注尼莫地平。

1.4.2 手術(shù)方法：患者均采用局部麻醉，股動(dòng)脈入路。常規(guī)消毒，術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，局部麻醉下行股動(dòng)脈穿刺8 F動(dòng)脈鞘，放置動(dòng)脈鞘后根據(jù)體重首次入壺肝素3 000～4 000 U。術(shù)中1 h入壺肝素500～800 U，造影顯示頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下將導(dǎo)引管置于頸總動(dòng)脈。導(dǎo)引管行頸動(dòng)脈正側(cè)位放大造影和路徑圖。以導(dǎo)引管做參考選擇球囊和內(nèi)支架。撤出導(dǎo)管和導(dǎo)絲。放置保護(hù)傘，進(jìn)行球囊擴(kuò)張，撤出球囊，在路徑圖指導(dǎo)下沿保護(hù)傘的導(dǎo)絲將直徑和長(zhǎng)度合適的自膨式支架輸送系統(tǒng)(Smart支架 Wallsten支架 Sinus支架Opetimed支架)準(zhǔn)確跨狹窄段放置，然后釋放支架。撤出支架裝置，回收保護(hù)傘，撤出導(dǎo)絲和導(dǎo)管，留置動(dòng)脈鞘。術(shù)后即刻做NIHSS評(píng)價(jià)。即刻行頭顱CT檢查，以除外出血并發(fā)癥。

1.4.3 單純藥物治療：按著腦卒中治療指南，根據(jù)缺血性腦血管病的類型主要包括：TIA、腦血栓形成、腦栓塞進(jìn)行個(gè)體化治療，采用動(dòng)靜脈溶栓應(yīng)在腦梗死3 h內(nèi)進(jìn)行，除外溶栓的禁忌癥并經(jīng)家屬及患者同意，簽字后方可進(jìn)行，一般應(yīng)用尿激酶點(diǎn)，直接動(dòng)脈溶栓應(yīng)在DSA下微管直接放置到狹窄或閉塞的動(dòng)脈前緩慢推注尿激酶，每分鐘1萬(wàn)U，一般應(yīng)用150萬(wàn)U加100 ml 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，靜脈注射50萬(wàn)U。大面積腦梗死患者應(yīng)用20%甘露醇，劑量根據(jù)水腫及占位效應(yīng)調(diào)整。進(jìn)展性卒中應(yīng)用抗凝劑低分子肝素鈣。一般應(yīng)用抗血小板聚集，阿司匹林片擴(kuò)張血管，罌粟堿、解除腦血管痙攣，尼莫地平(腦細(xì)胞活化劑胞二磷膽堿、腦細(xì)胞保護(hù)劑，苦碟子促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立，丁苯酞軟膠囊、增加腦細(xì)胞耐氧能力，并根據(jù)患者個(gè)體差異進(jìn)行個(gè)體化治療。

1.5 觀察方法 支架治療患者在支架術(shù)后1、3、6個(gè)月查生化全項(xiàng)、血常規(guī)、凝血常規(guī)、頸部動(dòng)脈超聲，2組患者經(jīng)治療1年時(shí)行頭頸CTA或頭頸的DSA、CT灌注成像、頭顱CT/MRA、NIHSS評(píng)分。并記錄2組1年時(shí)發(fā)生新發(fā)腦梗塞的例數(shù)、短暫性腦缺血發(fā)生的次數(shù)、支架術(shù)后血管再狹窄的幾率、血管閉塞的幾率、統(tǒng)計(jì)總體的NIHSS評(píng)分。

1.6 評(píng)價(jià) 2組患者治療1年時(shí)、血管再狹窄率、閉塞率及新發(fā)腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作幾率、總體NIHS評(píng)分的情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支架治療圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn) 支架術(shù)中血管痙攣10例，支架術(shù)中發(fā)生急性血栓2例，術(shù)后2天腦出血3例支架術(shù)后穿刺點(diǎn)再出血2例，迷走反射8例，出現(xiàn)并發(fā)癥經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理未留后遺癥。手術(shù)成功率100%。

2.2 2組患者經(jīng)治療1年時(shí)血管狹窄的變化 支架組治療1年時(shí)血管狹窄程度明顯改善(P＜0.01)。藥物組藥物治療1年時(shí)血管狹窄程度明顯加重(P＜0.5)，2組血管狹窄程度在治療1年時(shí)有明顯差別(P＜0.01)。見表2、3。

表2 2組支架治療前、1年時(shí)血管狹窄程度%，±s

表2 2組支架治療前、1年時(shí)血管狹窄程度%，±s

注：與支架組比較，*P＜0.05

藥物組(n=40) 83±4 89±6*

表3 2組治療1年時(shí)血管閉塞、再狹窄程度 例(%)

2.3 2組患者治療1年時(shí)總體NIHSS評(píng)分 2組患者在治療前總體 NIHSS評(píng)分無(wú)差異(P＞0.05)，經(jīng)治療1年時(shí)總體NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表4。

表4 2組患者治療前、1年時(shí)NIHSS評(píng)分±s

表4 2組患者治療前、1年時(shí)NIHSS評(píng)分±s

注：與支架組比較，*P＜0.05

藥物組(n=40) 3.8±2.6 4.2±2.0*

2.4 2組治療1年時(shí)出現(xiàn)缺血性腦血管病的情況 支架治療1年內(nèi)出現(xiàn)腦梗死1例，短暫性腦缺血發(fā)作6例;藥物組1年內(nèi)出現(xiàn)腦梗死7例，短暫性腦缺血發(fā)作8例。發(fā)生腦梗死及短暫性腦缺血發(fā)作均與頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血相關(guān)。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 2組1年時(shí)發(fā)生腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)生次數(shù)與幾率例(%)

3 討論

腦卒中是造成人類死亡的三大疾病之一，在我國(guó)占首位，而缺血性腦卒中占80%以上［1］。頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦血管病的高危因素，其狹窄程度與卒中的危險(xiǎn)程度成正相關(guān)［2］。目前治療和預(yù)防腦卒中的方法主要有三種，一種是傳統(tǒng)的藥物治療，第二種是血管內(nèi)支架置入術(shù)，第三種是頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。藥物治療對(duì)于狹窄的血管不能起到改善的作用，只能夠促進(jìn)側(cè)枝的代償來(lái)改善腦組織的血液的供應(yīng)，但是藥物治療的代償是有限度的，血管狹窄程度較重或伴多枝狹窄的患者通過(guò)藥物治療不能達(dá)到足夠的代償而發(fā)生腦梗塞或腦缺血發(fā)作，對(duì)于潰瘍性斑塊及軟斑塊造成斑塊的脫落引起的腦栓塞是無(wú)效的。

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架置入的臨床意義：(1)防止狹窄造成的低灌注;(2)防止斑塊破裂、斑塊內(nèi)出血或斑塊的生長(zhǎng)導(dǎo)致的狹窄部位血栓形成;(3)防止狹窄部位遠(yuǎn)端的血栓栓塞事件;(4)防止狹窄部位直接閉塞導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞造成同側(cè)大腦大面積腦梗死。在頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入時(shí)風(fēng)險(xiǎn)主要存在于以下幾個(gè)方面：血管重度狹窄，放置保護(hù)傘時(shí)，應(yīng)該準(zhǔn)確、輕柔的通過(guò)狹窄段，以免保護(hù)傘碰撞狹窄段的斑塊引起脫落而引發(fā)腦栓塞［3］。

在重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的情況下，支架成形后可以立即擴(kuò)大管腔直徑，而血流量也以動(dòng)脈管腔直徑增大倍數(shù)的3次方提高支架置入后大量的血流進(jìn)入既往低血流灌注的腦組織后，會(huì)對(duì)血管床產(chǎn)生較高的壓力，使得長(zhǎng)期缺血狀態(tài)下的部分血管壁可能發(fā)生破裂而形成腦出血。術(shù)后腦出血3例均為額葉血腫，出血量10～15 ml，與高灌注、血壓的瞬間的升高有直接的相關(guān)性，積極的穩(wěn)定血壓是防止腦出血的關(guān)鍵因素。術(shù)中出現(xiàn)血管痙攣10例，與放置導(dǎo)絲、導(dǎo)管、球囊、支架對(duì)血管的刺激有直接的相關(guān)性。術(shù)中血管痙攣10例，患者發(fā)生言語(yǔ)不清8例，言語(yǔ)不清伴有一側(cè)肢體無(wú)力4例，及時(shí)給予尿激酶和嬰粟堿后緩解。術(shù)后2 d腦出血3例均為額葉血腫，量約10～15 ml，給予穩(wěn)定血壓，控制高灌注后恢復(fù)正常。球囊過(guò)度擴(kuò)張致內(nèi)膜撕脫是發(fā)生動(dòng)脈夾層的主要原因，支架釋放過(guò)快時(shí)亦可導(dǎo)致動(dòng)脈夾層。

支架治療1年內(nèi)出現(xiàn)腦梗死1例，短暫性腦缺血發(fā)作6例;藥物治療組1年內(nèi)出現(xiàn)腦梗死7例，短暫性腦缺血發(fā)作8例。發(fā)生腦梗塞及短暫性腦缺血發(fā)作均與頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血相關(guān)。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。通過(guò)2組患者療效的對(duì)比分析，支架治療組總體療效明顯優(yōu)于單純藥物治療組，主要與治療的機(jī)制不同有關(guān)，支架治療能夠直接的開通狹窄的血管達(dá)到瞬間的腦血流量達(dá)到正常，而藥物治療是通過(guò)改善腦細(xì)胞功能，增加腦組織的耐氧能力，建立側(cè)枝循環(huán)，這種機(jī)制作用的有效性是有限的，不能夠達(dá)到最佳的治療效果。但支架的治療的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥需進(jìn)一步的降低，才使得支架治療更安全、有效。

1 Alazzaz A，Thornton J，Aletich VA，etal.Intracranial percutaneous transluminal angioplasty for arteriosclerotic stenosis.Arch Neurol，2000，57：1625-1630.

2 Kastrup A，Groschel K.Treatment of symptomatic and asymplomatic internal carotid artery stenosis in older adults.Geriatrics Aging，2005，8：23-26.

3 Guimaraens L，Sola M.Carotid angioplasty with cerebral protection and stenting：report of 164 patients(194 carotid percutaneous transluminal angioplasties).Cerebrovasc Dis，2002，13：114-119.