韓小勇， 張淑伶， 謝振年， 王芳麗

(1.北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院， 北京 平谷 101200 2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院， 北京 海淀 100091 3.航 天 中 心 醫(yī) 院， 北京 海淀 100049)

PPH最近10年在我國被廣泛應用于肛腸疾病的治療，其適應證為環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ期內痔。但臨床上單純的Ⅲ、Ⅳ期內痔患者較少，多為與外痔一同發(fā)病的混合痔。自2009年以來，我們通過對120例以環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ期內痔為主的混合痔，分別采用PPH結合外痔切除術和混合痔外剝內扎術治療，進行療效對比，發(fā)現(xiàn)PPH聯(lián)合外痔切除術，在手術療效、創(chuàng)口愈合時間及并發(fā)癥等方面取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:2009年1月至2011年1月，我科120例環(huán)狀混合痔住院患者，診斷均參照《痔臨床診治指南(2006版)》［1］中的標準確診，其內痔部分均屬于Ⅲ－Ⅳ期，120例患者隨機分為兩組，觀察組和對照組各60例。觀察組中，男性37例，女性23例;年齡20－70歲，平均年齡(45.8±13.9)歲。對照組中，男性35例，女性25例;年齡24－79歲，平均年齡(46.1±14.1)歲。兩組性別、年齡等差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法:兩組患者均在腰麻下行手術治療。觀察組采用PPH結合外痔切除術治療，先以“V”字型切口切除混合痔外痔部分，保留肛管皮膚，電凝止血，擴肛，用圓針、7號線在半筒縫扎器引導下分別于3點、9點齒線上3cm、4cm縫一荷包，檢查吻合器無異常后，旋開吻合器至最大位置，置入吻合器，收緊荷包縫扎線并結扎，拉出縫扎線，收緊吻合器，對于女性患者，確認陰道后壁沒有被牽入吻合器后，激發(fā)吻合器。檢查吻合口部位，如出血予縫扎止血或電凝止血。對照組采用混合痔外剝內扎術治療，對與內痔母痔區(qū)相對應的混合痔采用外剝內扎術治療，術后封閉、抗炎及中藥坐浴、中醫(yī)化腐清創(chuàng)等治療同觀察組。

1.3 統(tǒng)計學方法:統(tǒng)計學數(shù)據(jù)采用SPSS14.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01為差異極顯著。

1.4 觀察指標及療效判定標準

1.4.1 觀察指標:術后1周內傷口疼痛程度(采用VAS評分)、術后出血、肛門墜痛(癥狀分級量化評分標準)、切口水腫、肛門狹窄、手術時間、住院時間、傷口愈合時間、尿潴留。觀察指標及評分方法見表1。

表1 觀察指標評分方法

1.4.2 療效判定標準:按照國家中醫(yī)藥管理局1994年6月發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》［中國中醫(yī)藥出版社1994年第1版］執(zhí)行，分為痊愈、好轉和無效。痊愈:癥狀消失，痔消失;好轉:癥狀改善，痔縮小;未愈:癥狀、體征均無變化。

2 結果

兩組患者手術均獲得成功，在住院時間、尿潴留及肛門狹窄等方面無明顯差異，P＞0.05，術后隨訪12個月均無復發(fā)病例。觀察組在手術時間、傷口愈合時間、傷口疼痛、術后出血、肛門墜痛及水腫等方面均優(yōu)于對照組，P＜0.05(表2，表3)。

表2 兩組患者年齡及手術、住院、愈合時間比較

表3 兩組患者術后1周癥狀積分比較

3 討論

痔是臨床常見病、多發(fā)病，其中以混合痔最為常見。脫垂、出血、疼痛是痔的主要癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學對痔病因的研究提出了肛墊下移學說，從內痔血液、組織病理學、直腸上動脈和竇狀靜脈的關系等方面，比較科學地闡明了痔的本質。對于痔的治療李東冰提出內痔內治、外痔外治、輕視肛緣、保護肛管的思想［2］，為痔的治療提出了很好的思路，PPH手術符合了上述思想，利用對痔供血的斷流作用，同時切除了部分內痔，因而可以治療痔脫出［3］。痔上黏膜環(huán)切術又稱肛墊懸吊術，實質是保留肛墊的完整性，通過特制的吻合器，在痔的上方環(huán)形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，同時對遠近端黏膜進行吻合，使脫垂的內痔被向上懸吊和牽拉，不再脫垂，由于位于黏膜下層供給痔的動脈被同時切斷，術后痔血供減少，痔塊在術后2周左右逐漸萎縮［4］。

PPH具有以下優(yōu)點:①疼痛輕。該手術吻合口一般設計在齒線以上2－4cm，而那里神經主要受內臟神經支配，對疼痛刺激不敏感，使得術后疼痛輕。②安全性高，無需切除肛墊，最大限度地保留了肛門功能。③創(chuàng)面恢復快，PPH手術在切除痔上黏膜的同時，將下移的肛墊向上提拉，減小了需要修理的外痔的范圍，故減小了對肛周皮膚的損傷，縮短了傷口愈合時間。但它也存在以下問題:①治療費用高。使用的痔瘡吻合器需要部分自費，提高了患者的治療費用。②少數(shù)患者也可能在術中、術后出現(xiàn)吻合口處大量出血、術后肛門嚴重疼痛不適感、吻合口處狹窄及感染等問題，雖然本組病例未出現(xiàn)，但應引起足夠重視，分析導致嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)的原因及預防措施。

在應用PPH治療環(huán)狀混合痔的應用中應注意以下幾點:①嚴格選擇手術適應證:環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ期內痔或以環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ期內痔為主的混合痔;②術中檢查吻合器，特別注意器身前端和頭端距離，墊圈不要安裝反;③選擇適當荷包縫扎位置及荷包縫合深度，荷包縫扎線應距齒線3－4cm，避免位置過低，荷包縫扎線深度應在黏膜下層，過淺易引起黏膜撕裂，過深易損傷腸壁肌肉，導致直腸陰道瘺或吻合口處狹窄;④術中止血應充分;⑤有疤痕體質者忌用PPH，以避免術后疤痕狹窄及吻合口處息肉性增生。

［1］中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組，中華中醫(yī)藥學會肛腸病專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結合學會結直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南(2006版)［J］.中華胃腸外科雜志，2006，5(9):461－463.

［2］李東冰，謝振年.銅離子電化學療法結合外痔切除術治療混合痔的臨床觀察［J］.北京中醫(yī)，2013，32(2):124.

［3］李東冰.痔切除吻合器痔上黏膜環(huán)切術在脫垂性痔中的應用［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2007，14(1):91.

［4］韓寶，張燕生.中國肛腸病診療學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011.180.