羅 微

（1.北京師范大學(xué) 社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院，北京 100875；2.山東財(cái)經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014）

一、統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)保制度的基本運(yùn)行方式

在總結(jié)各地試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，1998年12月國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，要求在全國(guó)范圍內(nèi)建立社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。按照制度要求，用人單位按照職工工資總額的一定比例（6%左右）繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，這部分費(fèi)用分為兩部分：一部分用于建立醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金；一部分劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)，劃入個(gè)人賬戶(hù)的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人賬戶(hù)的支付范圍和職工年齡等因素確定。參保職工按照本人工資收入的一定比例（2%左右）繳費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)。

根據(jù)待遇支付方式的不同，可以把統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為“板塊式”和“通道式”兩種模式。目前，在全國(guó)絕大多數(shù)地區(qū)實(shí)行的是“板塊式”，只有在最早實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)的江蘇鎮(zhèn)江、江西九江等少數(shù)地區(qū)采取的是“通道式”。在“板塊式”模式下，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)資金劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。其中，統(tǒng)籌基金用于支付參保職工符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的部分住院費(fèi)用（起付線(xiàn)以上住院費(fèi)用的一定比例、不超過(guò)最高支付限額）以及部分門(mén)診特殊病種醫(yī)療費(fèi)（比如：放化療、腎透析等）；個(gè)人賬戶(hù)資金用于支付門(mén)診、定點(diǎn)藥店購(gòu)藥等需要由患者自行承擔(dān)的各種醫(yī)療費(fèi)用。在“通道式”模式下，參保者無(wú)論門(mén)診、住院均先由其個(gè)人賬戶(hù)支付醫(yī)療費(fèi)用，只有在個(gè)人賬戶(hù)資金用完后，個(gè)人先自付一定費(fèi)用然后再由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共付，即以個(gè)人賬戶(hù)資金用完為使用統(tǒng)籌基金的前提條件。

需要指出的是，由于兩種模式運(yùn)行方式的差異，其運(yùn)行效果也不盡相同。本文討論的是在全國(guó)大多數(shù)地區(qū)實(shí)施的、更具有代表性的“板塊式”統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的個(gè)人賬戶(hù)。

二、個(gè)人賬戶(hù)運(yùn)行中存在的突出問(wèn)題

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)立個(gè)人賬戶(hù)主要是基于以下三個(gè)方面的考慮：首先，個(gè)人賬戶(hù)有利于強(qiáng)化勞動(dòng)者的參保意識(shí)。個(gè)人賬戶(hù)資金雖然不能任意支取，但是其完全屬于參保者本人所有。個(gè)人賬戶(hù)資金可以不斷積累，即便參保者在年輕、健康時(shí)使用較少，卻能夠?yàn)閷?lái)年老、出現(xiàn)較大疾病時(shí)積累資金，實(shí)現(xiàn)疾病風(fēng)險(xiǎn)的縱向轉(zhuǎn)移。這樣參保者特別是年輕、身體健康的勞動(dòng)者參加醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性和主動(dòng)性就會(huì)大大提高。其次，個(gè)人賬戶(hù)有利于增強(qiáng)參保者的費(fèi)用節(jié)約意識(shí)。醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域存在廣泛的道德風(fēng)險(xiǎn)，如果患者就醫(yī)不需要個(gè)人支付任何費(fèi)用勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度消費(fèi)。在統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，個(gè)人賬戶(hù)資金在所有權(quán)上屬于參保者本人，患者在就診時(shí)需要用個(gè)人賬戶(hù)資金支付部分醫(yī)療費(fèi)用，出于對(duì)個(gè)人資金節(jié)約的考慮，患者必定會(huì)自覺(jué)減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出，而不是盲目地?cái)U(kuò)大醫(yī)療消費(fèi)。再次，個(gè)人賬戶(hù)能夠體現(xiàn)公平與效率相統(tǒng)一的原則。公平與效率相結(jié)合是社會(huì)保險(xiǎn)制度構(gòu)建的基本原則之一，貫徹這一原則有利于促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展。如前所述，統(tǒng)籌基金由勞動(dòng)者所在的用人單位繳費(fèi)形成，用于解決額度較大的住院醫(yī)療費(fèi)用支出，報(bào)銷(xiāo)額度統(tǒng)一規(guī)定，與參保職工個(gè)人及其單位繳費(fèi)多少無(wú)關(guān)，體現(xiàn)了公平原則；個(gè)人賬戶(hù)資金主要由個(gè)人繳費(fèi)形成，多繳多得，用于支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的各種醫(yī)療費(fèi)用，體現(xiàn)了效率原則。

在新醫(yī)保制度十多年的運(yùn)行過(guò)程當(dāng)中，個(gè)人賬戶(hù)發(fā)揮了其積極作用，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了設(shè)立個(gè)人賬戶(hù)的初衷，但是也暴露出一些有礙于其持續(xù)、健康發(fā)展的突出問(wèn)題。這些問(wèn)題主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）個(gè)人賬戶(hù)缺乏社會(huì)互濟(jì)功能，保障效果弱化

醫(yī)療保險(xiǎn)是要通過(guò)“一人為眾、眾人為一”的互助共濟(jì)方式為遭遇疾病風(fēng)險(xiǎn)的參保者提供有效保障?；颊邊⒓俞t(yī)療保險(xiǎn)是希望在患病特別是患大病需要較多的醫(yī)療費(fèi)用支出的時(shí)候能夠在最大程度上得到醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，而這一功能正是通過(guò)具有社會(huì)互濟(jì)功能的社會(huì)統(tǒng)籌來(lái)實(shí)現(xiàn)的。然而，個(gè)人賬戶(hù)具有專(zhuān)有屬性，定位于解決門(mén)診等不能由統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用，并不具有社會(huì)互濟(jì)功能，即便結(jié)余資金較多也不能供其他參保者使用。顯然，個(gè)人賬戶(hù)的設(shè)置必然會(huì)使具有互濟(jì)作用的統(tǒng)籌賬戶(hù)資金減少，需要支付大額醫(yī)療費(fèi)用的住院患者、門(mén)診特殊病種患者能夠獲得的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇也就會(huì)相對(duì)下降。

（二）個(gè)人賬戶(hù)資金結(jié)余較多，面臨貶值風(fēng)險(xiǎn)

個(gè)人賬戶(hù)的專(zhuān)有屬性還會(huì)導(dǎo)致一個(gè)矛盾現(xiàn)象的出現(xiàn)：一方面是部分體質(zhì)較弱、患病率較高的患者個(gè)人賬戶(hù)資金難以承擔(dān)自付的各種醫(yī)療費(fèi)用；另一方面是部分身體健康狀況好的參保者個(gè)人賬戶(hù)資金結(jié)余較多，導(dǎo)致資金閑置。從表1中我們可以看出，從2005—2011年隨著參保人數(shù)的增加，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余額和人均結(jié)余額也均逐年增加。

表1 2005-2011年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)及個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余額

數(shù)據(jù)來(lái)源：2005、2006年以及2008-2011年數(shù)據(jù)來(lái)自歷年人力資源和社會(huì)保障部（原勞動(dòng)和社會(huì)保障部）、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《勞動(dòng)和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》、《人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2007年數(shù)據(jù)來(lái)自人力資源和社會(huì)保障部網(wǎng)站《2007年社會(huì)保險(xiǎn)情況統(tǒng)計(jì)》。

《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》規(guī)定：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法是：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。由于投資渠道所限，這些閑置的個(gè)人賬戶(hù)基金無(wú)法進(jìn)行有效的投資，很難實(shí)現(xiàn)基金的保值，更不要說(shuō)增值。通過(guò)表2中2005-2011年居民消費(fèi)物價(jià)上漲幅度與各類(lèi)型存款利率的對(duì)比，我們可以發(fā)現(xiàn)在2005-2011年七年中有六年活期存款利率均遠(yuǎn)低于居民消費(fèi)價(jià)格上漲幅度，有五年的3個(gè)月期整存整取利率也低于居民消費(fèi)價(jià)格上漲幅度，即便是3年期定期存款年利率也有三年低于居民消費(fèi)價(jià)格上漲幅度。從平均值來(lái)看，僅有按照3年期定期存款利率計(jì)算利息，個(gè)人賬戶(hù)積累資金才能做到勉強(qiáng)保值。這充分說(shuō)明積累的個(gè)人賬戶(hù)基金難以實(shí)現(xiàn)保值增值，面臨著較大的貶值風(fēng)險(xiǎn)。

表2 2005-2011年居民消費(fèi)物價(jià)上漲幅度與存款利率 %

（三）個(gè)人賬戶(hù)資金違規(guī)使用情況嚴(yán)重

如前所述，部分勞動(dòng)者個(gè)人賬戶(hù)積累數(shù)額較多，按規(guī)定這些資金又無(wú)法變現(xiàn)使用。某些參保者為“充分”利用個(gè)人賬戶(hù)基金，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合下出現(xiàn)了一些違規(guī)使用的狀況，比如：①非本人使用醫(yī)?？ㄖЦ夺t(yī)療費(fèi)。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)藥品時(shí)，刷本人醫(yī)?？樗酥Ц夺t(yī)藥費(fèi)。②隨意擴(kuò)大個(gè)人賬戶(hù)資金使用范圍。某些醫(yī)保定點(diǎn)藥店為了獲取更多的利潤(rùn)，違規(guī)向參保者出售保健品、化妝品以及其他生活用品，把藥店開(kāi)成了小型超市，由于定點(diǎn)藥店數(shù)量眾多，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管起來(lái)也是力不從心。③套現(xiàn)個(gè)人賬戶(hù)資金。一些定點(diǎn)藥店配合參保者假借藥品銷(xiāo)售的名義套取個(gè)人賬戶(hù)資金，名義上有藥品銷(xiāo)售，但事實(shí)上根本不存在。研究表明，套現(xiàn)行為會(huì)給持卡人帶來(lái)一定程度的經(jīng)濟(jì)福利損失[1]。

三、資產(chǎn)社會(huì)政策理論及其對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)改革的啟示

（一）資產(chǎn)社會(huì)政策理論及其實(shí)踐

資產(chǎn)社會(huì)政策理論是美國(guó)華盛頓大學(xué)的麥克爾·史樂(lè)山教授于1990年在《窮人與資產(chǎn)》一書(shū)中首次提出的[2]。該理論的基本觀點(diǎn)是：缺乏資產(chǎn)是產(chǎn)生持續(xù)貧窮的根源所在，政府應(yīng)通過(guò)制定資產(chǎn)社會(huì)政策，對(duì)低收入者進(jìn)行資產(chǎn)建設(shè)，使其逐步擺脫持續(xù)貧困。傳統(tǒng)的收入支持政策通過(guò)轉(zhuǎn)移支付使得低收入者當(dāng)期可支配收入增加，貧困程度相對(duì)減弱，但是如果沒(méi)有持續(xù)的轉(zhuǎn)移支付，接受救助的個(gè)體或家庭將會(huì)持續(xù)貧困。其原因在于，收入支持政策向窮人提供的生活援助資金被窮人用于消費(fèi)而非資產(chǎn)積累。反之，如果低收入者能夠獲得一定的資產(chǎn)，資產(chǎn)本身所具有的存儲(chǔ)性、增殖性以及轉(zhuǎn)移的便利性會(huì)使得他們獲得持續(xù)的收入和保障，更重要的是資產(chǎn)會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)低收入者擺脫貧困的信心。因此，要改善低收入者的貧困狀態(tài)必須制定一系列以資產(chǎn)為基礎(chǔ)的社會(huì)政策，讓貧困者擁有資產(chǎn)。

在實(shí)踐當(dāng)中如何幫助低收入者形成并發(fā)展自己的資產(chǎn)呢？資產(chǎn)社會(huì)政策的一個(gè)典型政策工具就是設(shè)立“個(gè)人發(fā)展賬戶(hù)”。政府通過(guò)制度化的方式（包括提供匹配繳款、確定配款的時(shí)間和比例限制、提供金融教育等）為低收入者建立一個(gè)屬于個(gè)人所有的個(gè)人發(fā)展賬戶(hù)，鼓勵(lì)他們積累資產(chǎn)。個(gè)人發(fā)展賬戶(hù)可以運(yùn)用到包括養(yǎng)老、醫(yī)療、教育、住房等多個(gè)領(lǐng)域。根據(jù)需要可以分別設(shè)立教育個(gè)人發(fā)展賬戶(hù)、住房個(gè)人發(fā)展賬戶(hù)、自雇個(gè)人發(fā)展賬戶(hù)等不同類(lèi)型的賬戶(hù)。賬戶(hù)中積累的資金通過(guò)積極地投資運(yùn)作獲得投資收益，促進(jìn)資產(chǎn)的保值增值，并允許個(gè)人賬戶(hù)所有者在政策允許的范圍內(nèi)根據(jù)個(gè)人需要支出。

在資產(chǎn)社會(huì)政策理論的指引下，美國(guó)1998年頒發(fā)了聯(lián)邦資產(chǎn)獨(dú)立法案，明確了以資產(chǎn)為基礎(chǔ)的社會(huì)政策的法律地位。邁克爾·史樂(lè)山及其團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了由福特等12個(gè)基金會(huì)資助的，歷時(shí)四年的，被稱(chēng)為“美國(guó)之夢(mèng)”的個(gè)人發(fā)展賬戶(hù)示范工程。該工程被設(shè)計(jì)成為第一個(gè)對(duì)個(gè)人發(fā)展賬戶(hù)進(jìn)行系統(tǒng)研究的項(xiàng)目，它的目的是發(fā)現(xiàn)個(gè)人發(fā)展賬戶(hù)能否成功，在哪些方面成功，以及對(duì)什么人有成效。該工程共選取了兩千三百六十四個(gè)低收入者作為項(xiàng)目參與者，通過(guò)提供匹配性繳款和金融教育等方式鼓勵(lì)低收入者進(jìn)行個(gè)人賬戶(hù)資產(chǎn)積累。示范工程的研究結(jié)果表明：如果有正確的鼓勵(lì)機(jī)制和支持，哪怕是最窮的人也會(huì)儲(chǔ)蓄、積累資產(chǎn)、購(gòu)買(mǎi)房子、開(kāi)展生意并接受更高的教育[3]。顯然，示范工程有效地增加了參與者的個(gè)人資產(chǎn)，從而為其擺脫貧困、進(jìn)一步提高生活質(zhì)量打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（二）資產(chǎn)社會(huì)政策理論對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)改革的啟示

盡管麥克爾·史樂(lè)山教授的資產(chǎn)社會(huì)政策理論及其實(shí)踐更多著眼于低收入群體，但是這一理論及其實(shí)踐成果對(duì)我們當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)改革仍有積極的啟示意義。

1.要繼續(xù)保留醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)

鑒于個(gè)人賬戶(hù)在運(yùn)行過(guò)程中暴露出諸多問(wèn)題，有學(xué)者主張應(yīng)取消個(gè)人賬戶(hù)。比如：薛新東、趙曼認(rèn)為應(yīng)淡化并取消個(gè)人賬戶(hù)[4]。申曙光，侯小娟在對(duì)廣東省三個(gè)地市個(gè)人賬戶(hù)制度運(yùn)行情況分析的基礎(chǔ)上，也提出應(yīng)逐漸弱化并取消醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)[5]。但也有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)前的社會(huì)背景下，取消個(gè)人賬戶(hù)必將面臨巨大的社會(huì)壓力[6]，需要對(duì)個(gè)人賬戶(hù)的使用進(jìn)行積極、適時(shí)、穩(wěn)妥的功能開(kāi)發(fā)[7]。本文認(rèn)為因?yàn)閭€(gè)人賬戶(hù)存在一些問(wèn)題而將其取消無(wú)異于因噎廢食，資產(chǎn)社會(huì)政策理論對(duì)繼續(xù)保留醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)提供了有力的理論支撐。設(shè)置醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)能夠使參保者擁有更多屬于個(gè)人的、可用于醫(yī)療健康方面的專(zhuān)有資產(chǎn)，很顯然當(dāng)社會(huì)公眾握有屬于個(gè)人的資產(chǎn)時(shí)比僅僅擁有并不十分確定的承諾更有信心。在資產(chǎn)有效利用的前提下，個(gè)人賬戶(hù)制度既能保證參保者在醫(yī)療保健方面得到最大的收益，又能激勵(lì)參保者個(gè)人的參保積極性。

2.激勵(lì)參保者積極參與個(gè)人賬戶(hù)資產(chǎn)積累

資產(chǎn)是獲得持續(xù)收入和保障的前提，資產(chǎn)越多也就意味著未來(lái)能夠獲得更多的收入和更可靠的保障。正如美國(guó)個(gè)人發(fā)展賬戶(hù)示范工程所表現(xiàn)的那樣，在政府的激勵(lì)下示范工程的參與者會(huì)盡可能地將其當(dāng)期收入中的一部分存入個(gè)人賬戶(hù)，與此同時(shí)獲得政府提供的匹配性繳款，擴(kuò)大個(gè)人賬戶(hù)的資產(chǎn)規(guī)模。政府應(yīng)當(dāng)通過(guò)匹配繳款、稅收優(yōu)惠等措施鼓勵(lì)參保者及其雇主盡可能地向個(gè)人賬戶(hù)注入更多資金，擴(kuò)大個(gè)人賬戶(hù)資產(chǎn)規(guī)模，這是個(gè)人賬戶(hù)更好發(fā)揮其作用的基本前提。

3.最大化個(gè)人賬戶(hù)資產(chǎn)的效用

個(gè)人賬戶(hù)不僅要積累資產(chǎn)，更要使資產(chǎn)效用得到充分發(fā)揮，使個(gè)人賬戶(hù)參與者能夠獲得最大收益。我國(guó)的醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)可以看做是一個(gè)形式上的而非真正的“個(gè)人發(fā)展賬戶(hù)”，這種差別并不僅僅是體現(xiàn)在名稱(chēng)上，而是更多地體現(xiàn)在個(gè)人賬戶(hù)資產(chǎn)效用的發(fā)揮上。如前所述，盡管當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)有一定規(guī)模的資金積累，但是由于資金使用方面的諸多限制，并未能發(fā)揮其最大效用，相當(dāng)一部分資金處于閑置狀態(tài)。如何有效利用個(gè)人賬戶(hù)資金，是在醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)改革時(shí)必須要考慮的問(wèn)題。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)改革的設(shè)想

通過(guò)前面的分析我們可以發(fā)現(xiàn)，個(gè)人賬戶(hù)問(wèn)題存在的根本原因不在于是否設(shè)置了個(gè)人賬戶(hù)，而在于個(gè)人賬戶(hù)的功能定位不夠準(zhǔn)確、對(duì)個(gè)人賬戶(hù)資金的使用限制過(guò)多。從資產(chǎn)社會(huì)政策理論的角度來(lái)分析，雖然個(gè)人賬戶(hù)有一定的資產(chǎn)積累，但是未能充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用。結(jié)合當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)的現(xiàn)狀以及資產(chǎn)社會(huì)政策理論，本文認(rèn)為醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)改革的關(guān)注點(diǎn)應(yīng)該在于：努力增加個(gè)人賬戶(hù)資金積累規(guī)模，提高個(gè)人賬戶(hù)資金使用效率，增強(qiáng)個(gè)人賬戶(hù)保障能力。因此，改革醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)制度可以遵循如下思路。

（一）增加醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)資金積累

充實(shí)的資金是獲得高水平保障的前提和基礎(chǔ)，相關(guān)部門(mén)應(yīng)該出臺(tái)政策鼓勵(lì)勞動(dòng)者及其用人單位在按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加繳費(fèi)。比如，對(duì)于超過(guò)基本費(fèi)用的繳費(fèi)（可以規(guī)定最高限額）仍然可以在稅前扣除，免于征稅。特別應(yīng)該注意的是，這些優(yōu)惠政策不僅僅要面向那些有能力繳納更多保費(fèi)的勞動(dòng)者，更要關(guān)注低收入群體。為幫助低收入者積累個(gè)人賬戶(hù)資金，對(duì)于收入低于一定標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)者，應(yīng)該通過(guò)醫(yī)療救助等渠道安排資金，幫助并激勵(lì)其繳納個(gè)人賬戶(hù)費(fèi)用。

（二）擴(kuò)大個(gè)人賬戶(hù)資金使用范圍

個(gè)人賬戶(hù)資金利用缺乏效率，甚至出現(xiàn)大量違規(guī)使用的情況很大程度上是由于資金使用渠道狹窄所致。因此，個(gè)人賬戶(hù)改革應(yīng)明確個(gè)人賬戶(hù)資金屬于參保者個(gè)人所有，擴(kuò)大個(gè)人賬戶(hù)資金的使用范圍，賦予參保者一定的個(gè)人賬戶(hù)資金支配權(quán)，允許參保者在制度允許的范圍內(nèi)根據(jù)個(gè)人需要支配個(gè)人賬戶(hù)資金。本文認(rèn)為，可以將原來(lái)的個(gè)人賬戶(hù)分為“基本賬戶(hù)”和“附加賬戶(hù)”。基本賬戶(hù)的功能等同于原來(lái)的個(gè)人賬戶(hù)，其最高積累額度可設(shè)定為相當(dāng)于參保者一年的個(gè)人繳費(fèi)（或某一固定額度）；年終結(jié)算時(shí)超過(guò)基本賬戶(hù)最高積累額的資金進(jìn)入“附加賬戶(hù)”，該賬戶(hù)資金可以用于疾病預(yù)防、健康保健、家庭共濟(jì)、購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)等多個(gè)方面。這樣設(shè)置不僅能夠確?；颊叩拈T(mén)診需要，還能在一定程度上增強(qiáng)個(gè)人賬戶(hù)資金的互濟(jì)能力，大大提高個(gè)人賬戶(hù)資金的利用效率。具體來(lái)講，“附加賬戶(hù)”的主要功能有以下幾個(gè)方面：

1.支付大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

當(dāng)前我國(guó)各地除了基本醫(yī)療保險(xiǎn)外，也建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)，但需要參保職工和用人單位額外繳費(fèi)參加。設(shè)置附加賬戶(hù)后，參保職工參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)可以用該賬戶(hù)資金支付個(gè)人承擔(dān)的保費(fèi)，該賬戶(hù)資金不足的可用基本賬戶(hù)資金承擔(dān)或由個(gè)人自行繳費(fèi)。

2.購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

對(duì)于附加賬戶(hù)資金充裕的參保者，在參加社保機(jī)構(gòu)舉辦的大額醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，也可以支取部分資金參加由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)舉辦的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)談判的方式選擇若干家具有優(yōu)良資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司以?xún)?yōu)惠的“團(tuán)購(gòu)價(jià)”向參保者提供多款可供自由選擇的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。這樣做不僅可以保證參保者獲得更高的醫(yī)療保障水平，還能夠降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買(mǎi)成本，節(jié)約賬戶(hù)資金。

3.購(gòu)買(mǎi)“醫(yī)保健康卡”

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以像確定定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店一樣，選取若干家具有合格資質(zhì)的健身、保健機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保健康卡定點(diǎn)消費(fèi)機(jī)構(gòu)，消費(fèi)項(xiàng)目包括運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目和保健項(xiàng)目。醫(yī)保健康卡的資金既可以來(lái)自參保職工附加賬戶(hù)，也可以在余額不足時(shí)由個(gè)人充值消費(fèi)。這樣既可以充分利用閑余資金，也可以提高參保者的身體素質(zhì)和生活質(zhì)量，也有助于控制醫(yī)療費(fèi)用，一舉多得。醫(yī)保健康卡和原醫(yī)?？ㄔ诩夹g(shù)上完全可以實(shí)現(xiàn)二卡合一，以減少成本。

4.支付直系親屬保險(xiǎn)費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用

除了為本人支付各種費(fèi)用外，附加賬戶(hù)資金還可以用于直系親屬的部分醫(yī)療和保險(xiǎn)費(fèi)用支出。從2008年起，我國(guó)開(kāi)始普遍實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象是具有城鎮(zhèn)戶(hù)籍的中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。參保對(duì)象大都收入較低或無(wú)收入，因此可以允許基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者用個(gè)人附加賬戶(hù)資金為配偶及直系親屬支付城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也可以支付配偶及直系親屬自付部分的醫(yī)療費(fèi)。

（三）拓展個(gè)人賬戶(hù)余額投資渠道

為實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余資金的保值增值，應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)耐顿Y管理方式。社會(huì)保障行政部門(mén)或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以選取若干家具有優(yōu)良資質(zhì)的基金賬戶(hù)管理機(jī)構(gòu)（負(fù)責(zé)記錄個(gè)人賬戶(hù)資金的變動(dòng)情況）、基金托管機(jī)構(gòu)（負(fù)責(zé)保管結(jié)余資金）及基金投資機(jī)構(gòu)（負(fù)責(zé)投資運(yùn)營(yíng)結(jié)余資金）共同管理、運(yùn)營(yíng)結(jié)余的個(gè)人賬戶(hù)資金，發(fā)揮各機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)管理及投資優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)基金的保值增值。應(yīng)允許選擇除銀行存款、國(guó)債等傳統(tǒng)投資手段以外的其他投資工具，比如股票、企業(yè)債券、基金等。社會(huì)保障行政部門(mén)或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好相應(yīng)的投資監(jiān)管工作，在保證基金具有較高安全性和較強(qiáng)流動(dòng)性的前提下獲取較高的投資收益。

綜上所述，本文認(rèn)為盡管當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)在運(yùn)行過(guò)程中暴露出了諸多亟待解決的問(wèn)題，但是這并意味著個(gè)人賬戶(hù)的完全失靈。在保留個(gè)人賬戶(hù)的前提下，通過(guò)政策的適度調(diào)整能夠使個(gè)人賬戶(hù)更好地發(fā)揮其應(yīng)有的作用。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)制度需要繼續(xù)完善而非取消。

[1]曹燕.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)套現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)福利損失[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010（3）：40-42.

[2]楊團(tuán).資產(chǎn)社會(huì)政策——對(duì)社會(huì)政策范式的一場(chǎng)革命[J].中國(guó)社會(huì)保障，2005（3）：28-30.

[3]邁克爾·史樂(lè)山，鄒莉.個(gè)人發(fā)展賬戶(hù)——“美國(guó)夢(mèng)”示范工程[J].江蘇社會(huì)科學(xué)，2005（2）：201-205.

[4]薛新東，趙曼.醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)低效率的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2007（9）：73-75.

[5]申曙光，侯小娟.醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)的公平與效率研究——基于廣東省數(shù)據(jù)的分析[J].中國(guó)人口科學(xué)，2011（5）：75-84.

[6]李躍平，黃子杰，陳文賓.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)的公平性與效率分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008（3A）：402-404.

[7]張小平.對(duì)我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)的再思考[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008（5）：69-70.