盧彩霞，鄭芹，付立，葉志霞

（第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 肝外二科，上海 200438）

跌倒是醫(yī)院中較為常見的不安全因素，防范住院患者跌倒一直是醫(yī)院護理質量管理中的一個重要方面，也是評價醫(yī)院醫(yī)療護理質量的一項重要指標［1］。護理程序是一種科學的、邏輯的認識問題和解決問題的理論及工作方法［2］，是在臨床護理工作中，通過一系列有目的、有計劃的步驟和行動，實行系統(tǒng)的、全面的整體護理，并且是綜合的、動態(tài)的、具有決策與反饋功能的過程。我院自2012年1月起將護理程序應用在肝癌合并糖尿病患者防跌倒安全管理中，通過對患者情況進行綜合的評估，找出存在的問題，制定護理措施，及時評價效果，并不斷地進行調整，使患者在安全、有效的前提下，得到滿意的護理服務，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 方便性抽樣選擇2012年1－12月在我院肝外科4個護理單元住院的肝癌合并糖尿病患者為研究對象，期間共收治肝癌合并糖尿病患者305例。本組病例均經B超、CT或MRI及AFP檢測確診為原發(fā)性肝癌，符合WHO 1999年2型糖尿病診斷標準［3］。其中，男276例，女29例，年齡42～71歲，平均（54±6.3）歲；合并高血壓者29例；既往明確患糖尿病者236例，病程1～21年，規(guī)則服用降糖藥物98例，不規(guī)則服用降糖藥物69例，采用胰島素治療69例；入院后檢查出糖尿病者69例，空腹血糖8.3～17.3mmol／L。本組305例患者均行手術治療。

1.2 方法

1.2.1 評估 患者入院后由責任護士（值班護士）使用“住院患者預防跌倒護理評分表”當班內評估，進行跌倒危險因素篩查，認真評估患者是否存在跌倒的危險因素?！白≡夯颊哳A防跌倒護理評分表”包括年齡、活動能力、意識狀態(tài)、有無眩暈史、有無聽／視覺障礙、肢體功能障礙、步態(tài)、跌倒史、自理能力、使用藥物、照顧者等。

1.2.2 問題 將評估的資料進行整理、分析、綜合、判斷，找出護理工作安排的重點。

1.2.3 計劃 做好患者圍術期護理，盡早采取有效預防措施，加強對高危人群重點防范。

1.2.4 實施

1.2.4.1 心理護理 肝癌合并糖尿病的患者，由于兩種疾病將終身并存，使患者心理負擔重，易產生不良情緒，表現(xiàn)為情緒低落、悲觀失望。而沮喪、抑郁、焦慮等心理狀態(tài)可削弱患者對環(huán)境和他人的注意力，從而增加患者跌倒的危險［4］。因此護士應向患者及家屬宣教有關情緒對疾病的影響，指導患者正確處理疾病所致的生活壓力，提高心理應對能力、承受能力與自控能力，使患者對治療有初步的認識，并有一定的心理準備。

1.2.4.2 預防低血糖反應 （1）掌握低血糖發(fā)生規(guī)律：肝癌合并糖尿病的患者如一旦出現(xiàn)血糖降低的趨勢，應警惕低血糖昏迷發(fā)生。肝癌伴發(fā)低血糖多于夜間及清晨發(fā)作。如延遲進食或禁食一餐?？烧T發(fā)。故應嚴密觀察病情，摸索低血糖發(fā)生的時間規(guī)律，發(fā)作前預防性靜脈滴注高滲葡萄糖或自飲大量糖水，可減少低血糖昏迷的發(fā)生。也可在臨睡或午夜進食，以免發(fā)生清晨低血糖。（2）術前血糖處理：肝癌合并糖尿病患者，應予降血糖治療，待血糖控制后再行手術。停用原口服藥物或長效胰島素，改用普通胰島素的三餐前定量注射。血糖監(jiān)測每日4次（三餐前和睡前），記錄患者的血糖情況，及時調整胰島素的注射用量。（3）術后加強血糖監(jiān)控。由于手術禁食及胃腸減壓，加上肝癌時肝糖原儲備不足，尤其是肝功能衰竭時，肝臟對胰島素的滅活作用減弱，使注射的胰島素在體內蓄積，因此對手術后患者更應注意病情觀察及監(jiān)測血糖的變化，預防因輸液速度影響血糖的水平，避免低血糖發(fā)生。

1.2.4.3 加強對高危人群監(jiān)控 使用“住院患者預防跌倒護理評分表”評估出的跌倒高危人群，護士做好每天的床邊交接班?！案呶Ｈ巳骸比鐜鷷r專人陪同，必要時床上排便；不提倡淋浴，可床上擦浴，如淋浴須專人陪同。同時對于手術后第一次下床者，應協(xié)助患者遵循下床三部曲：床上坐起1分鐘，雙腿下垂坐床沿1分鐘，床邊站立1分鐘，以預防體位性低血壓所致的頭暈、暈厥，防止跌倒的發(fā)生［5］。

1.2.4.4 提供安全環(huán)境 保持病室、衛(wèi)生間、走廊、配餐間燈光明亮及地面干燥。病室床旁及走道無障礙。病床高度適宜、剎車固定。床頭桌、垃圾袋、便盆及生活用品置于傷病員伸手可及之處。病區(qū)備有“小心滑倒”警示牌，隨時取用。

1.2.4.5 加強患者及家屬的宣教 應加強對患者及家屬的健康宣教。囑陪護者應陪伴在傷病員身邊，離開病房時需告知護士，晚夜間陪護床應緊靠病床。指導患者下床步行活動時應穿防滑鞋子，上下輪椅時應注意固定剎車，若發(fā)現(xiàn)地面有水漬應及時告訴醫(yī)務人員，避免在有水漬處行走，以防不慎摔倒。使用床欄時，下床時應先將床欄放下，切勿翻越。使用約束帶時，應告知家屬約束帶使用的重要性及必要性，不得自行解除。

1.2.4.6 加強用藥護理 做到合理用藥，及時告知藥物相關跌倒預防注意事項，觀察相關藥物的作用及不良反應。本組患者術前晚均服用地西泮片5mg，故應指導患者最好上床后服用鎮(zhèn)靜安眠藥物，以防藥物在患者上床前起作用而引起跌倒。本組29例患者合并高血壓，均口服降血壓藥物，應指導其起床時動作要緩慢，避免發(fā)生體位性低血壓而發(fā)生意外。

1.2.5 評價 比較實施護理程序前（2011年1－12月）、后（2012年1－12月）4個護理單元收治的糖尿病伴肝癌患者跌倒發(fā)生的例數(shù)、患者對護理工作的滿意度。其中患者對護理工作滿意度由每月醫(yī)院及科室發(fā)放問卷調查獲得，選取平均數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，行χ2檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

見表1。結果表明，實施前后跌倒發(fā)生率和護理工作滿意率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，P＜0.01）。

表1 實施護理程序前后患者跌倒發(fā)生率及護理工作滿意率的比較［n（%）］

3 討論

3.1 護理程序能有效減少患者跌倒發(fā)生率 跌倒是住院患者常發(fā)生的不安全事件［6］。預防患者跌倒已成為目前重視的大問題，許多國家已經或正在把住院患者跌倒作為臨床護理質控的顯性指標。我院4個護理單元對糖尿病合并肝癌患者實施護理程序，從患者入院開始，責任護士就對患者的跌倒危險因素進行評估，篩查出跌倒高風險患者并實施有針對性的預防措施，有力保證了患者安全，有效降低了患者的跌倒發(fā)生率。

3.2 實施護理程序有助于提高患者對護理工作滿意率 臨床護理安全的關鍵是護理人員認真負責的工作態(tài)度，護士是預防患者跌倒工作中的重要環(huán)節(jié)。通過實施護理程序，使護士和患者及家屬得到了良好溝通，使患者更好地配合治療與護理，患者安全得到更好的保障，促進患者疾病的康復，患者滿意率從94%提高至98%左右。

3.3 護理程序有助于持續(xù)改進護理安全質量 護理程序活動為高危跌倒患者提供了安全保障。通過護理程序活動對住院患者跌倒危險因素進行評估，并對高危跌倒患者進行篩查，針對患者具體情況采取了預見性的防范措施，從而更好地為住院患者提供了安全保障。經過護理程序活動，增強了護士安全防范意識，提高了工作的責任心和主動性，確保每位患者的住院安全，提高了護理安全管理質量。

［1］褚婕，李芬，王彩芹，等.住院患者預防跌倒安全管理模式的建立與實施［J］.護理學雜志，2013，28（1）：52－54.

［2］魏彥芬，沈寧，趙書元.對6所醫(yī)院護士運用護理程序情況的調查［J］.中華護理雜志，1996，31（7）：605－606.

［3］錢榮立.關于糖尿病新診斷標準與分型的意義［J］.臨床內科雜志，2000，17（3）：133－133.

［4］張景蘭，陳宏，王燕.老年人跌倒危險因素評估及護理干預研究進展［J］.中國護理管理，2012，12（8）：57－60.

［5］朱曉敏.品管圈活動在預防患者跌倒管理中的應用體會［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2012，20（11）：1118－1119.

［6］于洪宇.老年人跌倒問題的相關因素研究與預防護理［J］.中國老年保健醫(yī)學，2009，7（1）：85－88.