徐世林，楊新良，卓安山

近年來，由于有創(chuàng)機械通氣的廣泛應(yīng)用、通氣時間的延長以及廣譜抗生素使用等，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)獲得性感染特別是耐藥葡萄球菌感染發(fā)生率明顯增加［1]。金黃色葡萄球菌是一種毒性大、適應(yīng)性強的微生物，其產(chǎn)生的毒素通過對組織的侵害可引起多種人類疾病。20個世紀(jì)50年代末，甲氧西林治療金黃色葡萄球菌感染者有特效，之后Jevons和Bar-ber分別報道了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌株(MRSA)的出現(xiàn)。隨后世界各地一些國家相繼報道了MRSA所致的醫(yī)院內(nèi)感染。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌為醫(yī)源性感染的主要致病菌之一［2]，其在臨床的診治是目前研究的重點。萬古霉素或去甲萬古霉素由于腎毒性大，臨床應(yīng)用受到限制，尤其對老年患者和原有腎功能不良患者。夫西地酸鈉是一種窄譜、高效的抗革蘭陽性菌抗生素，無腎毒性，對耐藥葡萄球菌有良好的抗菌活性。自2007年10月以來，我院呼吸科和ICU使用夫西地酸鈉治療耐藥葡萄球菌肺炎，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者入選條件:胸部X線攝片或胸部CT掃描提示肺部炎性病變;痰、氣管內(nèi)抽吸物常規(guī)，連續(xù)2次定性培養(yǎng)+藥敏試驗提示生長葡萄球菌，多種抗生素耐藥，僅萬古霉素敏感。筆者采用法國梅里埃公司VITEKZ-Compant系統(tǒng)及配套的革蘭陽性球菌鑒定卡和革蘭陽性球菌藥敏卡片(MIC法)對細菌進行鑒定和藥敏試驗，質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌(ATCC29213)標(biāo)準(zhǔn)菌株的鑒定率99%以上，藥敏試驗均符合NCCLS準(zhǔn)則且在其標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。選擇符合上述條件的2007年10月至2012年3月間入住呼吸科、ICU的患者78例(男性54例，女性24例)，年齡23～88歲。其中59例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染，7例為頭狀葡萄球菌感染，12例為表皮葡萄球菌(MRSE)感染。原發(fā)疾病:(1)呼吸科41例，其中慢性梗阻性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)合并肺部感染33例，晚期肺癌繼發(fā)肺部感染8例;(2)ICU 37例，其中感染性疾病14例，嚴重外傷11例，外科術(shù)后重癥7例，心肺復(fù)蘇后5例繼發(fā)或合并肺部感染，經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管行機械通氣。

1.2 治療方法 78例患者均給予生命體征監(jiān)測、營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、治療原發(fā)病等常規(guī)治療。耐藥葡萄球菌肺炎治療:0.9%氯化鈉注射液250 ml+注射用夫西地酸鈉0.5 g，靜脈滴注，1次/8 h，60 min滴入，連用10～14 d。28例采用淺靜脈留置針，50例采用中心靜脈置管。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前及治療過程中每3 d查血常規(guī)、肝腎功能、痰或氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)+藥敏試驗，治療過程中密切觀察病情變化和不良反應(yīng)，并作詳細記錄。

1.4 療效評價 按照衛(wèi)生部頒發(fā)的抗菌藥物臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［1]。(1)痊愈:臨床表現(xiàn)(癥狀、體征)緩解，X線胸片或胸部CT示肺部浸潤影完全或大部分吸收，致病菌被從下呼吸道分泌物中全部清除;(2)顯效:病情明顯好轉(zhuǎn)，臨床表現(xiàn)改善或緩解，X線胸片示肺浸潤影部分吸收和/或病原菌未從下呼吸道分泌物中全部清除;(3)進步:臨床癥狀、體征、X線胸片浸潤影或下呼吸道分泌物病原菌被清除中3項以下有所改善，但不顯著;(4)無效:用藥72 h后和/或調(diào)整治療后病情無明顯好轉(zhuǎn)或惡化。痊愈和顯效合計為有效，據(jù)此計算有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，治療前后比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 78例患者治療10～14 d后，痊愈55 例(70.5%)，顯效 14 例(17.9%)，進步 3 例(3.9%)，無效 6 例(7.7%)，總有效率88.5%。

2.2 影像學(xué)療效 78例患者治療10～14 d后復(fù)查X線胸片或胸部CT，20例肺部侵潤影完全吸收，35例肺部侵潤影大部分吸收，14例侵潤影部分吸收，5例肺部侵潤影無明顯變化，4例10 d內(nèi)死亡的患者，在死亡前復(fù)查床旁X線胸片，肺部侵潤影均有不同程度增加。

2.3 細菌學(xué)療效 78例患者治療10～14 d后，55例細菌清除，清除率70.5%;17例(21.8%)轉(zhuǎn)為其他細菌，其中銅綠假單孢菌7例，嗜麥芽窄食單孢菌3例，白色念珠菌5例，陰溝腸桿菌2例;6例(7.7%)患者致病菌未清除，均為臨床治療無效病例，其中1例治療第5天死亡，2例治療第7天死亡，1例治療第8天死亡，2例治療第11天死亡，均未能完成療程。

2.4 治療前后白細胞總數(shù)、中性粒細胞百分比、C反應(yīng)蛋白含量變化 見表1。

表1 78例患者治療前后WBC、NEUT百分比、CRP含量的變化(±s)

表1 78例患者治療前后WBC、NEUT百分比、CRP含量的變化(±s)

注:與治療前比較a P ＜0.05，b P ＜0.05;WBC、NEUT、CRP 分別為白細胞總數(shù)、中性粒細胞、C反應(yīng)蛋白;各時間點因有死亡病例故樣本量不同

指標(biāo) 正常值 治療前(n=78)治療第7天(n=75)治療第14天(n=72)WBC(×109/L) 3.97 ～9.15 15.21±5.32 10.01±2.88a 7.86±1.93b NEUT(%) 50 ～70 88.30±8.22 79.02±6.01a 71.23±5.86b CRP(mg/L) 0 ～10 78.14±14.16 40.15±10.02a 22.04±7.18b

2.5 肝腎功能治療前后的變化 見表2。

表2 78例患者治療前后TBIL、ALT、UREA和CRE變化±s)

表2 78例患者治療前后TBIL、ALT、UREA和CRE變化±s)

注:與治療前比較a P＜0.05，b P＜0.01;TBIL、ALT、UREA、CRE 分別為總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素、肌酐;各時間點因有死亡病例故樣本量不同

指標(biāo) 正常值 治療前(n=78)治療第7天(n=75)治療第14天(n=72)TBIL(μmol/L) 5.1 ～19.0 21.25±13.27 13.68±9.36a 11.38±8.46b ALT(U/L) 5 ～40 95.88±46.42 70.08±34.22a 46.80±32.83b UREA(mmol/L) 2.8～8.3 18.14±4.56 14.02±3.41a 9.27±3.36b CRE(μmol) 44.0 ～133.0 222.18±92.16 154.66±60.65b 76.86±51.12b

2.6 不良反應(yīng) 6例采用淺靜脈留置針的患者分別在治療7～10 d后出現(xiàn)靜脈炎，4例分別在治療后5～12 d TBIL和ALT出現(xiàn)一過性輕度升高。

3 討論

本研究應(yīng)用夫西地酸鈉治療78例耐藥葡萄球菌肺炎，55例治愈(細菌消除)，臨床治愈率70.5%，有效率88.4%，55例細菌清除，清除率70.5%，說明夫西地酸鈉對耐藥葡萄球菌肺炎有良好的療效。夫西地酸鈉在肝臟代謝，通過膽汁排出，不經(jīng)過腎臟排泄。由于老年患者和收入ICU的患者多有不同程度的器官功能不全，肝腎功能有不同程度的損害，本研究中除4例出現(xiàn)TBIL和ALT一過性輕度升高外，在治療過程中未發(fā)現(xiàn)因使用夫西地酸鈉而出現(xiàn)加重肝腎功能損害的情況，而是隨著病情的好轉(zhuǎn)逐步趨于正常;6例采用淺靜脈留置針的患者出現(xiàn)靜脈炎，與該藥是弱酸鹽(pH=5.7)有關(guān)，經(jīng)一般處理后也順利完成療程，無嚴重不良反應(yīng)，顯示患者機體對夫西地酸鈉有很好的耐受性。有文獻報道使用夫西地酸鈉致皮膚壞死［4]，這是罕見現(xiàn)象，發(fā)生皮膚壞死的原因與超劑量、超濃度、藥物反復(fù)外滲等因素有關(guān)。本研究中多數(shù)患者用藥7～10 d細菌即被清除，但也有6例患者致病菌未清除(7.7%)，原因可能主要與療程不足或病情過重有關(guān)，當(dāng)然，也不能完全排除產(chǎn)生耐藥的可能性，因患者死亡，未能繼續(xù)采樣復(fù)查。另外，我院化驗室近3年未能檢出耐萬古霉素葡萄球菌的報告，故產(chǎn)生耐藥的可能性不大。夫西地酸鈉耐藥率國內(nèi)報道不盡相同，在2.0% ～21.1%不等［5-7]。有文獻報道，夫西地酸鈉與左氧氟沙星、復(fù)方氨基酸注射液、鹽酸氨溴索注射液、克林霉素、硫酸依替米星、美洛西林舒巴坦鈉、鹽酸頭孢替安、奧硝唑注射液等存在配伍禁忌［8-11]，由于筆者對使用抗生素一貫堅持單藥配用、等滲稀釋、生理鹽水過橋原則，故未出現(xiàn)配伍禁忌現(xiàn)象。本研究顯示，夫西地酸鈉對革蘭陽性菌尤其是葡萄球菌的抗菌活性強，耐藥率低，患者耐受性好，同時具有抗炎協(xié)調(diào)作用，是一種理想的抗MRSA和MRCNS藥，特別在目前金黃色葡萄球菌耐藥感染日漸嚴重的情況下，夫西地酸具有較高的臨床應(yīng)用價值。

［1] 王水利，曹寧家，謝娟.呼吸機相關(guān)肺炎某些問題的認識［J] .現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2008，8(7):1396-1398.

［2] 盛平，張明，容海鷹.某海運集團船員幽門螺桿菌感染調(diào)查［J] .中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2012，19(4):234.

［3] 金萍.加強手術(shù)室管理預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染［J] .包頭醫(yī)學(xué)，2010，34(2):102-104.

［4] 孟進松，陳欣，林國安，等.夫西地酸致皮膚壞死二例原因分析及治療［J/CD] .中華損傷與修復(fù)雜志:電子版，2011，6(6):987-990.

［5] 陳勁龍，劉朝暉，謝長江.廣州地區(qū)呼吸機相關(guān)性肺炎耐藥性監(jiān)測和抗生素使用情況調(diào)查［J] .實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(9):1412-1414.

［6] 任林，陳超群，張秋桂.醫(yī)院常見病原菌分布及其耐藥性分析［J] .南華大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2007，35(4):536-540.

［7] 何芳，王慶敏，肖安，等.結(jié)核分支桿菌診斷抗原ESAT6在大腸桿菌中的表達及純化［J] .中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2012，19(2):114.

［8] 楊艷玲.鹽酸氧氟沙星與夫西地酸存在配伍禁忌［J] .臨床肺科雜志，2010，15(7):1042.

［9] 閆娜娜，孫巍.注射用夫西地酸鈉與復(fù)方氨基酸注射液存在配伍禁忌［J] .臨床肺科雜志，2011，16(2):311.

［10] 沈丹榮.注射用夫西地酸鈉與鹽酸氨溴索注射液存在配伍禁忌［J] .臨床肺科雜志，2011，16(6):918.

［11] 羅偉華.注射用夫西地酸鈉與其他抗菌藥物存在的配伍禁忌［J] .國外醫(yī)藥:抗生素分冊，2011，32(6):270-272.