黃柏枝 麥潤(rùn)嬋

廣東省東莞市太平人民醫(yī)院，廣東東莞 523900

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）是早產(chǎn)兒最常見的并發(fā)癥之一，在我國(guó)其發(fā)生率為5%～10%，呼吸道感染尤其是肺炎、支氣管炎是造成呼吸衰竭最常見的原因，早產(chǎn)兒死亡率為12.7%～20.8%[1]。國(guó)內(nèi)外最近報(bào)道，吸入一氧化氮（inhaled nitric oxide，iNO）可治療足月和近足月新生兒持續(xù)低氧性呼吸衰竭和持續(xù)肺動(dòng)脈高壓[2]，但有關(guān)吸入NO對(duì)早產(chǎn)兒因呼吸窘迫綜合征而導(dǎo)致的續(xù)低氧性呼吸衰竭的療效研究不多。筆者針對(duì)吸入NO對(duì)早產(chǎn)兒肺功能的影響進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)將材料總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料來(lái)自于2008年2月～2012年2月我院收治的NRDS早產(chǎn)兒60例，其中，男42例，女18例，早產(chǎn)兒出生時(shí)孕齡 24～34 周，出生體重均≥ 500 g，平均（1 615±570）g；排除先天性心血管畸形。出生后24 h內(nèi)需應(yīng)用表面活性物質(zhì)或持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）治療呼吸窘迫綜合征。按1∶1的比例將入選患兒隨機(jī)分為對(duì)照組[采用綜合治療、肺表面活性物質(zhì)（PS）替代療法]和觀察組（采用iNO治療），每組各30例，兩組患兒性別、胎齡、體重等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 綜合治療 入院后均予保溫、監(jiān)護(hù)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，選擇合適的抗生素防治感染，循環(huán)不良時(shí)用多巴胺或多巴酚丁胺維持心血管功能，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)支持治療等。

1.2.2 機(jī)械通氣 根據(jù)癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)結(jié)果確診后，酌情給予吸氧或者氣管插管下機(jī)械通氣。先予氣管插管，予氣囊面罩加壓給氧1～2 min后拔管，迅速連接NCPAP，初調(diào)參數(shù)設(shè)置為氧濃度40%，氧流量8 L/min，呼氣末正壓（PEEP）5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；觀察組：予常規(guī)機(jī)械通氣，初調(diào)參數(shù)為：吸氣峰壓（PIP）20 cm H2O，PEEP 5 cm H2O，呼吸頻率（RR） 40 次/min，吸氣時(shí)間（TI） 0.4 s，氧流量8 L/min。

1.2.3 肺表面活性物質(zhì)替代療法 出生后30 min內(nèi)在產(chǎn)房應(yīng)用小劑量豬肺磷脂注射液100 mg/kg（意大利Chiesi Farmaceutici SpA公司提供）氣管內(nèi)給藥，取仰臥位，首先清潔患兒呼吸道，藥物復(fù)溫至37℃并搖均，采用一次性注射器將藥物緩慢滴入氣管插管，用時(shí)3～5 min，同時(shí)氣囊正壓給氧，勻速拍擊胸部使藥物充分彌散，可根據(jù)病情需要用藥1～3 次，每次間隔 12 h。

1.2.4 NO吸入治療法 觀察組30例，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用NO吸入治療，NO與機(jī)械通氣同步使用，吸入濃度從10×10-6開始，最高不超過(guò) 30×10-6，平均氣道壓力為（12.7±2.7）cm H2O，將NO氣體持續(xù)注入呼吸機(jī)的通氣環(huán)路的吸氣管中，并用NO監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者氣道近端NO濃度。所有患兒均在CMV指令通氣情況下進(jìn)行NO治療，開始吸入濃度為10×10-6，以后根據(jù)需要維持在（5～20）×10-6之間，療程 3～5 d。

1.2.5 NO濃度監(jiān)測(cè) 采用Pulmono XⅡ型NO和NO2分析儀進(jìn)行測(cè)定，使用前NO、NO2傳感器均進(jìn)行零點(diǎn)及標(biāo)準(zhǔn)氣體（NO 為 84.7×10-6，NO2為 10.4×10-6）定標(biāo)。 所需 NO 流量根據(jù)公式或根據(jù)需要達(dá)到的濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)，并顯示于監(jiān)護(hù)儀上。流量計(jì)算公式如下：NO輸出流量=呼吸機(jī)流量/［（NO氣源濃度/所需吸入NO濃度）-1］。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床觀察每日患者一般情況、生命體征，監(jiān)測(cè)在吸入NO前、后30～60 min及12～24 h動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈血氧合情況變化，以氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差[P（A-a）O2]為觀察指標(biāo)，并動(dòng)態(tài)作平均肺動(dòng)脈血流速度（MPBFV）、心輸出量（CO）、血壓及心率的測(cè)定。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]

痊愈：極期過(guò)后無(wú)呼吸困難及合并肺炎，血?dú)夥治稣Ｔ?周內(nèi)完全恢復(fù)，無(wú)慢性肺疾病。好轉(zhuǎn)：有恢復(fù)期癥狀，病程＞3周，不能停吸氧氣，合并肺炎及慢性肺疾病?？傆行?［（痊愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)］×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組30例早產(chǎn)兒，其中痊愈24例，好轉(zhuǎn)4例，死亡2例，總有效率93.33%；對(duì)照組30例早產(chǎn)兒痊愈16例，好轉(zhuǎn)5例，死亡9例，總有效率70.00%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.04，P ＜ 0.05）。

2.2 患兒肺功能及臨床體征改善情況

患兒吸入NO 5 min后PaO2明顯上升，上升值為11%～29%，30 min后肺動(dòng)脈壓、PaO2/FiO2下降，MPBFV 顯著上升，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。12～24 h后氧合持續(xù)穩(wěn)定，吸入NO時(shí)NO2濃度監(jiān)測(cè)均＜1×10-6。早產(chǎn)兒吸入NO前、后氧合狀態(tài)、肺血流、心輸出量及血壓變化見表1。

表1 患兒吸入NO前后氧合狀態(tài)、肺血流、心輸出量及血壓變化（±s）

表1 患兒吸入NO前后氧合狀態(tài)、肺血流、心輸出量及血壓變化（±s）

觀察時(shí)間 肺動(dòng)脈壓（mm Hg）PaO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg）PaO2/FiO2（mm Hg）P（A-a）O2（mm Hg）MPBFV（cm/s）CO［mL/（kg·min）］HR（次/min）血壓（mm Hg）收縮壓 舒張壓NO吸入前NO吸入后30～60 min NO吸入后12～24 h F值P值42.0±13.4 21.4±7.6 14.3±3.1 3.38＜0.01 49.8±2.7 63.8±4.1 67.5±11.4 6.24＜0.01 48±7 49±8 46±5 1.73＞0.05 26±5 17±4 17±5 5.08＜0.01 246.0±40.0 140.1±23.0 127.0±25.0 4.12＜0.01 233±42 246±19 251±21 1.06＞0.05 137±12 135±11 132±14 1.98＞0.05 60.0±7.5 60.0±7.5 63.0±7.0 1.36＞0.05 37.5±7.5 37.5±3.5 40.0±7.0 1.24＞0.05

3 討論

國(guó)外有研究報(bào)道，在美國(guó)每年都有很多早產(chǎn)兒出生后他們的肺部發(fā)育不夠成熟，無(wú)法正常地將空氣吸入到血液當(dāng)中以便氧氣能夠進(jìn)入身體細(xì)胞[4]。美國(guó)每年大約有1萬(wàn)名新出生的嬰兒患上肺部發(fā)育異常的疾病，這種有可能致命的疾病還會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)兒的大腦因供血不足而受損，解決這一問(wèn)題的相關(guān)研究成果到目前為止一直很有限。自美國(guó)FDA 1999年批準(zhǔn)新生兒一氧化氮吸入治療PPHN之后，我國(guó)于2000年在上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院孫波教授的指導(dǎo)下，才開展普及該項(xiàng)技術(shù)，并逐漸在一流的新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）、兒科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（PICU）、冠心病監(jiān)護(hù)病室（CCU）中廣泛普及使用，并因此救治了大批新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN）患兒。有研究稱，NO這種化合物在心臟和血液循環(huán)系統(tǒng)中起著重要的作用[5]。其中由美國(guó)科羅拉多醫(yī)學(xué)院的一個(gè)研究小組建議，在早產(chǎn)兒出生后不久即讓其吸入NO，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這對(duì)出生時(shí)體重≥1 000 g的早產(chǎn)兒有效，可使其患上肺部發(fā)育異常的可能性減半[6]。

新生兒NO吸入治療系統(tǒng)主要用于新生兒PPHN，重癥低氧性呼吸衰竭等新生兒呼吸危重疾病的救治。它是通過(guò)呼吸機(jī)管道，將NO氣體由呼吸道直接傳輸給患者，由于iNO是一種高選擇性的肺血管擴(kuò)展劑，可以選擇性擴(kuò)張肺動(dòng)脈，在很短的時(shí)間內(nèi)降低肺動(dòng)脈壓力，減少心臟右向左分流，緩解持續(xù)的低氧血癥而挽救生命，同時(shí)不影響患兒的全身循環(huán)血壓，其有效治療濃度多在（10～20）×10-6之間，對(duì)人體安全有效[7-9]。新生兒呼吸衰竭患兒常伴有肺動(dòng)脈高壓及肺內(nèi)外分流，筆者在應(yīng)用呼吸機(jī)的基礎(chǔ)上吸入一氧化氮，采用前后對(duì)照的方法進(jìn)行前瞻性的研究，動(dòng)態(tài)觀察肺內(nèi)、外分流及氧合功能的變化[10-11]。本研究中觀察組總有效率為93.33%；對(duì)照組總有效率為70.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.04，P ＜ 0.05）；患兒吸入 NO 5 min后PaO2明顯上升，上升值為11%～29%，30 min后肺動(dòng)脈壓、PaO2/FiO2下降，MPBFV顯著上升，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。12～24 h后氧合持續(xù)穩(wěn)定，結(jié)果說(shuō)明i-NO治療顯著改善早產(chǎn)兒肺功能，降低危重PPHN早產(chǎn)兒的病死率，得到良好的社會(huì)效益，為新生兒急救事業(yè)做出巨大貢獻(xiàn)。

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