董立蕓

河南省封丘縣人民醫(yī)院，河南封丘 453300

隨著醫(yī)學的發(fā)展，麻醉技術(shù)不斷提高，給手術(shù)成功帶來堅定的基石，瘢痕子宮作為剖宮產(chǎn)的相對指證及患者本人要求剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)后再次足月分娩，實施第二次剖宮產(chǎn)率達到98.5%。將近3年我院第二次剖宮產(chǎn)556例分兩組，對照組用傳統(tǒng)的方法娩頭，研究組用本文介紹的方法娩頭進行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年3月～2012年3月于我院共分娩7 065人次，其中剖宮產(chǎn)1 981人次，剖宮產(chǎn)率為28.04%。二次剖宮產(chǎn)556人次（已排除妊娠合并癥及并發(fā)癥孕婦），年齡最小16歲，最大43歲，平均年齡29歲；擇期532例，臨產(chǎn)或臨產(chǎn)先兆24例。入院24 h內(nèi)行第二次剖宮產(chǎn)503例，超過24 h行第二次剖宮產(chǎn)53例。麻醉選擇：連硬外麻醉167例，腰硬聯(lián)合麻醉369例。556例中，使用傳統(tǒng)娩頭方法280例（對照組），使用本文娩頭方法276例（研究組）。

1.2 方法

打開腹膜，暴露子宮膀胱反折腹膜并適當下推，取子宮原瘢痕上或下約1 cm弧形切口，如下段形成不良，取子宮原瘢痕上2 cm切口[1]，切口依能娩出胎頭（妊娠期合并糖尿病時，警惕胎肩大于胎頭[2]313）為適宜，破膜吸凈羊水，左手或右手伸入羊膜腔將胎頭旋轉(zhuǎn)LoA或RoA，右手或左手稍壓宮底，此托抬頭手退出宮腔，以減少娩頭直徑（醫(yī)源性托胎頭之手增加胎頭直徑，依會陰助產(chǎn)原理[2]69-72協(xié)助胎頭娩出，具體操作：此手隨緊壓子宮切口下緣，讓胎頭緩慢娩出子宮切口，如失敗再重復一次、二次，否則查找原因，是否子宮切口小等，胎頭不能娩出。胎頭自宮腔娩出后，再適當按壓宮底，胎兒順勢依次滑脫娩出前或后肩，其他胎兒處理同一般剖宮產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，中位數(shù)的顯著性檢驗采用符號秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

研究組276例第二次剖宮產(chǎn)采用本文方法子宮切口延長3例，裂傷1例，無宮頸、陰道、膀胱裂傷，而對照組子宮切口延長裂傷32例，宮頸裂傷5例，陰道壁裂傷2例，膀胱裂傷2例，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；產(chǎn)后出血（含子宮乏力）、新生兒Apgar評分、手術(shù)歷時、切口愈合無差異（P＞0.05）。術(shù)中出血、裂傷等見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 子宮切口裂傷的原因

子宮切口裂傷的原因包括麻醉效果欠佳；胎頭深定，未松動及上推胎頭至子宮切口稍下方；子宮切口太小，加上大的腹壓增加；子宮下段形成不良；瘢痕子宮孿縮、組織彈性差；手術(shù)中操作者動作粗暴，操作過快；妊娠合并糖尿病患者，胎頭娩出后，牽拉胎肩至子宮切口延長或撕裂，對胎兒估計不足；未將抬頭旋轉(zhuǎn)為LOA或ROA，或旋轉(zhuǎn)后右復位LOT或ROP等。

3.2 預防子宮切口延長或撕裂傷的措施

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科最常見的手術(shù)，分子宮體部縱切口、子宮下段縱切口、子宮下段橫切口，以子宮下段橫切口最多[3]，娩胎頭是本手術(shù)的關(guān)鍵，娩頭分三種方法：徒手娩頭、胎吸娩頭、單葉產(chǎn)鉗娩頭。本文主要研究徒手娩頭的方法。目前，子宮下段橫切口是常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)式，因為手術(shù)是切開已伸展變薄的子宮下段，術(shù)中出血少，簡單，創(chuàng)口愈合好，再次妊娠破裂機會少，但是，子宮下段橫向是有限度的，想采取此術(shù)式，必須弧形切口、且減少娩頭直徑等，否則子宮切口延長、裂傷不可避免，再者，第二次剖宮產(chǎn)時，因子宮瘢痕很薄，幾乎無肌纖維，彈性差，子宮切口上緣接近子宮體，向上肌肉肥厚，撕裂傷很難發(fā)生，而子宮切口下緣非薄，彈性差易向下正中或一側(cè)裂傷、同時可波及前面膀胱等，其中對照組有一例膀胱后壁損傷，手術(shù)結(jié)束清理陰道積血時，發(fā)現(xiàn)肉眼血尿，排除導尿管等各種原因所致血尿，隨請泌尿外科醫(yī)師會診，拆除腹壁切口及子宮膀胱反折腹膜縫線，再探膀胱后壁，發(fā)現(xiàn)后壁損傷約2 cm長，未見尿液溢出，外滲血不明顯，但考慮滲血向膀胱內(nèi)進去，可吸收線給與縫合并加固膀胱后壁裂傷處，手術(shù)歷時4 h，膀胱內(nèi)生理鹽水沖洗后，尿變?yōu)榍迳?，術(shù)后保留尿管9 d，拔除尿管自行排尿正常，化驗尿常規(guī)正常，切口甲級愈合而痊愈出院。另3例子宮切口裂傷致宮頸及陰道壁，其中1例裂傷致宮頸又致左陰道側(cè)壁，術(shù)中縫合此種裂傷，因部位深、出血多、又擔心逢扎著輸尿管及膀胱造成生殖器瘺、逢扎血管導致大出血，而本文方法基于會陰助產(chǎn)原理，可以避免嚴重的撕裂傷。

采用本文方法應注意：①正確估計胎兒的大小，尤其是妊娠合并糖尿病的孕婦，切口要夠大，在僅有子宮下段的寬度內(nèi)娩出胎兒，應做弧形向上切口；也可以在子宮切口上緣，做幾個小的縱行切口，以擴大整個切口，不易造成撕裂傷。②麻醉效果好，肌松才好，只有好的肌松，術(shù)者才能按分娩機轉(zhuǎn)順利進行，否則不要強行操作。③胎頭的高低：胎頭高浮，不易娩出，可以明視下胎吸或產(chǎn)鉗，也可以給縮宮素針宮體注射或靜滴，有宮縮迫使胎頭先露下降至子宮切口稍下方，再應本法娩頭；胎頭深定，更不易娩出，如強行娩出，子宮切口裂傷100%，應令助產(chǎn)士消毒會陰后（麻醉成功后，術(shù)者在無菌下上推胎頭）上推胎頭，讓胎頭上至子宮切口稍下方，旋轉(zhuǎn)為LOA或ROA，再按本文方法娩出，否則手伸入宮腔托著胎頭上撬，支撐點掌握不準，極易裂傷，并撕裂傷嚴重。④娩頭的速度，一定要慢，不要搶時間，否則裂傷后手術(shù)歷時更長。⑤娩頭的力度，一定要穩(wěn)準，動作輕柔不得粗暴，否則母嬰均有損傷，失去剖宮產(chǎn)的本意。⑥切開的一致性，腹壁切口、腹膜切口、子宮膀胱反折腹膜切口、子宮切口必須一致，否則切口再大，不一致就不相稱，就有阻力，胎兒就不易娩出，且造成多處損傷。

[1]郭小微，郭兆伯.209例再次剖宮產(chǎn)術(shù)臨床分析[J].中國使用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17（1）：51.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[3]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：874-876.