羅偉國(guó)，李 琴，韓 麗，韓思偉，陳秋桓

分泌性中耳炎是耳鼻咽喉科臨床的常見病、多發(fā)病，其病因和發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜，目前認(rèn)為主要由咽鼓管功能障礙、感染因素、免疫變態(tài)反應(yīng)因素以及神經(jīng)能性炎癥機(jī)制因素所引起。治療多采用全身和局部治療相結(jié)合，以提高療效。2006￣01—2012￣01筆者采用鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下咽鼓管吹張導(dǎo)藥治療分泌性中耳炎，以耳內(nèi)鏡下鼓膜穿刺術(shù)治療作為對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，觀察其療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 90例（120耳）分泌性中耳炎患者均有耳悶脹感或耳內(nèi)閉塞感，聽力下降，部分伴有自聽增強(qiáng)感，或有耳痛、耳鳴，部分轉(zhuǎn)頭時(shí)耳內(nèi)水動(dòng)感。耳鏡檢查鼓膜內(nèi)陷，光錐縮短、變形或消失，錘骨短突明顯向外突起，呈淡黃色、橘紅色或琥珀色，慢性者可呈乳白色或灰藍(lán)色、混濁，可見液平面或氣泡影；用Siegle耳鏡觀察，可見鼓膜運(yùn)動(dòng)度受限。音叉檢查：Rinne試驗(yàn)陰性，Weber試驗(yàn)偏向患側(cè)。隨機(jī)分為兩組，一組行耳內(nèi)鏡下鼓膜穿刺術(shù)（穿刺組），一組在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下行咽鼓管吹張導(dǎo)藥組（吹張組）。穿刺組51例（60耳），男31例，女 20 例；年齡 13～65 歲，平均（38±7.6）歲；病程 3～20 d，平均（8.76±2.3）d；純音測(cè)聽呈傳導(dǎo)性聾 55耳，混合性聾 5耳；0.5、1.0、2.0 KHz平均氣導(dǎo) 25～40 dBHL，鼓室導(dǎo)抗圖平坦型（B 型）50 耳，高負(fù)壓型（C 型）10 耳（鼓室壓 180～280 daPa），全部患者鐙骨肌反射消失。吹張組49例（60耳），男26例，女 23 例；年齡 13～63 歲，平均（38±7.6）歲；病程 3～20 d，平均（8.76+2.3）d；純音測(cè)聽呈傳導(dǎo)性聾42耳，混合性聾18耳；0.5、1.0、2.0 KHz平均氣導(dǎo)25～45 dBHL，鼓室導(dǎo)抗圖平坦型（B 型）52 耳，高負(fù)壓型（C 型）8 耳（鼓室壓 180～280 daPa）,全部患者鐙骨肌反射消失。兩組患者的性別、年齡、病程、鼓室圖曲線類型等方面比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 治療方法 穿刺組：患者仰臥位，患耳向上，常規(guī)外耳道清潔消毒后，以2%丁卡因鼓膜表面麻醉2次，在STORZ 0°耳內(nèi)鏡下于鼓膜前下或后下象限行穿刺抽液，若積液粘稠不易抽出，則于鼓室內(nèi)注入少許空氣，再以地塞米松注射液5 mg鼓室內(nèi)注射，隔6 d復(fù)查，若鼓室重新積液，則經(jīng)原穿刺點(diǎn)再次抽液治療，注入地塞米松5mg。吹張組：用1%麻黃堿收縮鼻腔黏膜，2%丁卡因噴霧鼻腔麻醉，使用STORZ鼻內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)，0°鼻內(nèi)鏡（直徑4.0 mm或2.7 mm）引導(dǎo)下吸除鼻腔內(nèi)分泌物后，觀察咽鼓管咽口，用歐氏管經(jīng)患側(cè)鼻腔進(jìn)入鼻咽部對(duì)準(zhǔn)咽鼓管咽口稍進(jìn)入咽鼓管，歐氏管另一端接波氏球吹張，氣體吹入咽鼓管后，可見咽鼓管口張開，或有淡黃色液體流出，每次吹張3～5次，取腰硬外麻導(dǎo)管沿歐氏管導(dǎo)入咽鼓管，其管壁要做深度記號(hào)，插入深度以2.5～3.0 cm為宜，外接注射器注入糜蛋白酶500 U與地塞米松5 mg混合液1 ml，隔6 d復(fù)查，若鼓室重新積液則重復(fù)操作。

兩組患者行上述治療同時(shí)，口服抗生素頭孢呋辛酯片0.5 g/片、2 次/d，鹽酸氨溴索 30 mg、3 次/d 口服。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀消失，聽力恢復(fù)正常，純音測(cè)聽氣骨導(dǎo)差<10 dB，鼓室導(dǎo)抗圖為A型，鐙骨肌反射可引出；好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，聽力有所提高，純音測(cè)聽氣導(dǎo)聽閾較治療前提高≥10 dB，但未達(dá)到正常，鼓室導(dǎo)抗圖由B型，轉(zhuǎn)為C型或As型；無效：臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)檢查無改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)兩組患者總有效率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

穿刺組中鼓室導(dǎo)抗圖B型50耳，其中44耳第一次治療有淡黃色液體抽出，其中6耳液體粘稠，穿刺后給予地塞米松注射液5 mg鼓室內(nèi)注藥；C型10耳中有9耳抽出液體，1耳未抽出液體。

吹張組60耳電視監(jiān)視下鼻內(nèi)鏡見47耳咽鼓管口閉塞，11耳咽鼓管有粘稠液體堵塞，治療時(shí)可見咽鼓管口由閉塞轉(zhuǎn)為擴(kuò)張狀態(tài)，患者自訴有耳內(nèi)進(jìn)氣感，耳悶感減輕，其中11耳吹張時(shí)可見淡黃色液體流出；本組有13耳經(jīng)1次治療后復(fù)查即治愈，其中9耳鼓室導(dǎo)抗圖為C型，2耳為B型，該組60耳均無不良反應(yīng)發(fā)生。

兩組患者療效評(píng)定結(jié)果見表1，可見，兩組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.115，P>0.05）。

表 1 兩組治療效果

3 討 論

分泌性中耳炎是以中耳積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性疾病，病因復(fù)雜，主要為咽鼓管功能障礙引起[1]。咽鼓管的生理阻塞比解剖性梗阻更常見[2]。分泌性中耳炎目前常用的治療方法有藥物治療、波氏球咽鼓管吹張、鼓膜穿刺、鼓膜切開置管、咽鼓管逆行插管等，療效各異。傳統(tǒng)的咽鼓管吹張采用的有捏鼻鼓氣法、波氏球吹張及導(dǎo)管法[1]。前兩者易導(dǎo)致患者健耳逆行感染或損傷（鼓膜穿孔）。因咽鼓管咽口較為隱蔽，傳統(tǒng)的導(dǎo)管法依靠術(shù)者手感和經(jīng)驗(yàn)，盲目性大，效果不確定。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，廣泛應(yīng)用于臨床[3]，為分泌性中耳炎提供了更為細(xì)微和直觀的治療方法。鼻內(nèi)鏡下直視操作，歐氏管插入位置準(zhǔn)確、適度，能夠機(jī)械擴(kuò)張咽鼓管咽口，消除咽鼓管咽口的阻塞，恢復(fù)咽鼓管通暢，改善中耳負(fù)壓。

本文吹張組患者采用鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下咽鼓管吹張時(shí)針對(duì)咽鼓管功能障礙進(jìn)行治療，旨在使堵塞的咽鼓管重新開放，恢復(fù)中耳內(nèi)外氣壓平衡，從文中結(jié)果看其總有效率與穿刺組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。鼓膜穿刺術(shù)或鼓膜置管術(shù)可排除積液，改善中耳負(fù)壓狀態(tài)，但破壞了鼓膜的完整性，使中耳相對(duì)開放，易引發(fā)感染；同時(shí)患者有一定痛苦，年幼患者局麻下難以合作不宜施行。而在鼻內(nèi)鏡下可同時(shí)檢查鼻咽部有無異常，了解咽鼓管咽口情況并予以吹張，通過歐氏管導(dǎo)入腰硬膜外麻醉導(dǎo)管，能準(zhǔn)確地將糜蛋白酶與地塞米松混合液注入咽鼓管，達(dá)到治療效果，有時(shí)僅1次治療即可使患者癥狀明顯改善。對(duì)比兩種技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)，耳內(nèi)鏡下鼓膜穿刺術(shù)優(yōu)點(diǎn)：①鼓膜穿刺部位準(zhǔn)確；②有效清除中耳積液，了解積液的性質(zhì)，清楚注射藥物情況；③鼓膜穿刺創(chuàng)面小、愈合快；④成本低廉。其缺點(diǎn)：對(duì)于鼓室積液粘稠抽吸困難慢性分泌性中耳炎，難于清除干凈，療效差，需該行鼓膜切開治療。對(duì)于急性期鼓膜充血時(shí)，禁止行鼓膜穿刺，以免感染加重。而鼻內(nèi)鏡下咽鼓管吹張導(dǎo)藥優(yōu)點(diǎn)：①直視下觀察操作；②損傷?。貉材ね饴樽淼乃芰瞎懿迦攵斯饣瑘A鈍柔軟，不易損傷咽鼓管腔的黏膜[4]；③保持鼓膜完整，避免出現(xiàn)鼓膜萎縮、瘢痕，減少鼓膜切開的并發(fā)癥如遺留永久性鼓膜穿孔、耳漏及中耳膽脂瘤形成等[5]。治療時(shí)應(yīng)避免吹張時(shí)切忌快速、大力，導(dǎo)致鼓膜穿孔。這種方法可到達(dá)清除中耳積液，改善中耳負(fù)壓，恢復(fù)咽鼓管通暢以及控制其他治病因素的目的，對(duì)分泌性中耳炎起綜合性治療作用，收到良好的效果[6]。

兩組患者同時(shí)口服了抗生素、糖皮激素和鹽酸氨溴索，提高分泌性中耳炎的治愈率。自Senturia等（1958）在中耳分泌物標(biāo)本中檢出致病菌流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌等，為抗生素使用提供依據(jù)[2]。地塞米松具有抗炎、抗過敏和抗免疫作用[7]。糜蛋白酶是一種蛋白水解酶，消除鼓室、咽鼓管黏膜水腫，促進(jìn)積液的分解、排除，可減輕炎性反應(yīng)[8]。同時(shí)咽鼓管和中耳腔內(nèi)存在表面活性物質(zhì)，鹽酸氨溴索可促進(jìn)咽鼓管和中耳黏膜類表面活性物質(zhì)的合成與分泌，改善咽鼓管通氣，調(diào)整黏液纖毛系統(tǒng)，從病因上恢復(fù)咽鼓管的功能[9]。另外，復(fù)發(fā)病例多為老年患者，可與老年人結(jié)締組織退行性變，咽鼓管黏膜下方彈力纖維的彈性降低，咽鼓管黏膜上皮的纖毛運(yùn)動(dòng)減弱以及咽鼓管表面活性物質(zhì)的質(zhì)和量的下降有一定的關(guān)系。老年人分泌性中耳炎的治療應(yīng)注意積極補(bǔ)充表面活性物質(zhì)。而兒童的分泌性中耳炎，常伴有腺樣體肥大，一般全麻下行腺樣體切除術(shù)，同時(shí)行鼓膜穿刺或鼓膜切開術(shù)治療效果更佳[10]。

總之，鼻內(nèi)鏡下咽鼓管吹張導(dǎo)藥治療分泌性中耳炎，直接有效地改善咽鼓管功能，痛苦小、無損傷，可反復(fù)操作，臨床使用方便、安全，療效良好。

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