郭正良 傅 毅 辛?xí)澡?曾麗莉 劉建榮

對于缺血性腦卒中的分型TOAST是被廣泛應(yīng)用的病因?qū)W分型標(biāo)準(zhǔn)，它對缺血性腦卒中的治療和預(yù)防均具有重大的指導(dǎo)意義［1］。2005年美國對TOAST進(jìn)行了改良，稱為SSS-TOAST，并被廣泛應(yīng)用于臨床［2］。SSS-TOAST雖然比較先進(jìn)，但需要做的檢查項目比較多，費用比較貴，對于發(fā)展中國家負(fù)擔(dān)較重，所以我們在探索能否有價廉物美的血液生化學(xué)指標(biāo)與TOAST產(chǎn)生一定的相關(guān)性，從而應(yīng)用于臨床。超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）是由肝臟產(chǎn)生的一種急性時相蛋白，在缺血性腦卒中患者中明顯升高，同時大量研究顯示hs-CRP與動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性密切相關(guān)34。糖化血紅蛋白（HbA1C）能夠反映患者2個月左右的血糖控制情況，而血糖的升高又與微血管的病變密切相關(guān)［5］。本 研 究 通 過 探 討 hs-CRP和 HbA1C 與 SSSTOAST各個亞型之間的關(guān)系來幫助臨床治療缺血性腦卒中。

1 對象與方法

1.1 對象 選取本院2011年2月～2011年11月住院的急性缺血性腦卒中患者170例，其中男性92例，女性78例，年齡46～80歲，平均年齡（67.48±8.14）歲，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病時間在6～48 h；（2）診斷均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI掃描證實有梗死灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重感染或惡性疾??；（2）4周內(nèi)有潛在的感染的癥狀和體征；（3）自身免疫性疾病活動期；（4）肝腎功能不全和心功能衰竭。

1.2 指標(biāo)檢測 入院后給予常規(guī)檢查、心電圖檢查、心臟超聲檢查、頭顱血管的MRA或CTA檢查，并且在發(fā)病72 h內(nèi)取血液標(biāo)本3 ml，送本院檢驗科，用免疫濁度法測定高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的濃度，用高壓液相法測定糖化血紅蛋白（HbA1C）的濃度

1.3 根據(jù)美國最新的SSS-TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查，把170例患者分為5個類型：大動脈粥樣硬化性腦卒中（LAA）、心源性腦栓塞（CE）、小動脈閉塞性腦卒中（SAO）、其他確定病因引起的缺血性腦卒中（SOE）和原因不明的缺血性腦卒中（SUE）。 其 中 LAA 66 例 （38.8%）、CE 23 例（13.5%）、SAO41例（24.1%）、SOE11例（6.5%）和SUE29例（17.1%）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間用單因素方差分析，并進(jìn)行方差齊性檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 LAA組和SUE組患者血液中的高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的濃度高于其余3組（P＜0.05），而LAA組又高于SUE組（P＜0.05）；其余3組患者血液中的hs-CRP的濃度差異不明顯（P＞0.05）（表1）。

2.2 SAO組患者血液中的糖化血紅蛋白（HbA1C）的濃度高于其余4組（P＜0.05），其余4組患者血液中的HbA1C的濃度差異（P＞0.05）（表1）。

表1 各組CRP和HbA1C濃度比較（±s）

表1 各組CRP和HbA1C濃度比較（±s）

注：與LAA組比較，＊P＜0.05；與SAO組比較，△P＜0.05

組別 CRP（mg／L） HbA1C（%）LAA組 7.20±2.75 4.33±1.71△CE組 3.47±1.96＊ 3.93±1.43△SAO組 2.62±1.89＊ 6.01±2.04 SOE組 2.64±1.21＊ 3.60±1.61△SUE組 5.74±2.55＊ 3.91±1.38△

3 討 論

目前對于缺血性腦卒中的治療已經(jīng)進(jìn)入了病因?qū)W的階段，不同的病因不僅治療方法不同，預(yù)后和預(yù)防方法也不盡相同。TOAST從1993年推出并應(yīng)用于臨床以來已經(jīng)廣泛得到大家的認(rèn)同［1］。2005年Ay等對TOAST進(jìn)行了改良，稱為SSSTOAST，它把缺血性腦卒中分為5種類型：大動脈粥樣硬化性腦卒中（LAA）、心源性腦栓塞（CE）、小動脈閉塞性腦卒中（SAO）、其他確定病因引起的缺血性腦卒中（SOE）和原因不明的缺血性腦卒中（SUE），每型又分為肯定、很可能和可能3種［2］。SSS-TOAST合理地權(quán)衡了TOAST分類中的多重病因，減少了病因不明分類的比例，也考慮了大動脈粥樣硬化狹窄程度和斑塊性質(zhì)的雙重因素，從而減少了對大動脈粥樣硬化引起的缺血性腦卒中的漏診，所以研究者之間的一致性增加，使得臨床操作更為有效［6］。但同時要進(jìn)行完整的分型需要一系列血液生化學(xué)檢測和多種輔助檢查，時間長并且費用高，對儀器設(shè)備的要求也比較高，對于發(fā)展中國家和不富裕人群來說負(fù)擔(dān)較重。如何既能享受到SSSTOAST帶來的益處，同時花費又比較合理呢？本研究通過檢測一些血液生化指標(biāo)與SSS-TOAST進(jìn)行相關(guān)性研究，來探討它們可能存在的相關(guān)性。

CRP是由肝臟產(chǎn)生的一種急性時相蛋白，急性缺血性腦卒中患者CRP水平明顯升高。許多學(xué)者認(rèn)為動脈粥樣硬化實際上是一個炎性反應(yīng)過程，缺血性腦卒中急性期反應(yīng)以IL-6的激活為標(biāo)志，誘導(dǎo)產(chǎn)生應(yīng)激蛋白（如CRP、纖維蛋白、淀粉樣蛋白A），引起炎性反應(yīng)，動脈內(nèi)膜的局部炎性反應(yīng)可引起內(nèi)膜增厚和斑塊破裂，導(dǎo)致腦血管病的發(fā)生［7］。同時CRP與凝血纖溶系統(tǒng)也密切的關(guān)系，CRP可使主動脈的內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生較高水平的纖溶酶原抑制劑（PAI），引起動脈內(nèi)皮的損傷，最終導(dǎo)致血栓形成，并且CRP可使白細(xì)胞釋放蛋白酶，導(dǎo)致纖維帽破裂引起血栓的形成［8，9］。CRP還能促進(jìn)粘附因子的釋放，后者是啟動動脈粥樣硬化的關(guān)鍵步驟，可導(dǎo)致白細(xì)胞粘附并穿過內(nèi)皮層，加速動脈粥樣硬化［8，10］。本研究發(fā)現(xiàn)急性缺血性卒中的LAA組和SUE組患者血液中的hs-CRP濃度明顯高于其余3組，而且LAA組又高于SUZ組，這也正確反映了此兩種分型的主要病因就是動脈粥樣硬化斑塊及其不穩(wěn)定的狀態(tài)，斑塊的脫落和出血直接導(dǎo)致了急性缺血性卒中的發(fā)生。而CRP作為急性炎癥的檢測指標(biāo)與此型具有較好的相關(guān)性，同時CRP的檢測較為簡便，費用較為合理，所以CRP可以作為動脈粥樣硬化型初步篩選的生化學(xué)指標(biāo)。

糖尿病的腦血管病變表現(xiàn)在毛細(xì)血管管壁基底膜增厚以及深部白質(zhì)動脈粥樣硬化病變，基底膜糖類沉積、脂肪樣變性和透明樣變性，微血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)，甚至繼發(fā)血管狹窄閉塞［11］。同時糖尿病患者腦血流的自動調(diào)節(jié)功能受損，使局部腦血流下降。過高的血糖還可加重腦細(xì)胞損傷，造成腦細(xì)胞缺血壞死［12］。另外長期高血糖可引起血液流變學(xué)的異常，致細(xì)胞聚集功能增強(qiáng)，變形能力減弱，纖維蛋白原增多，使血流處于高粘、高凝狀態(tài)而加重微循環(huán)障礙，最終促成了糖尿病易于發(fā)生腦梗死的因素［13，14］。在上述基礎(chǔ)上糖尿病并發(fā)腦血管病以腦梗塞為主，而且以腔隙性腦梗死常見，極易產(chǎn)生廣泛的微小血管病變，造成多部位腦梗死。本研究發(fā)現(xiàn)急性缺血性腦卒中SAO組患者的糖化血紅蛋白的濃度明顯高于其余4組，這可能與高血糖更容易發(fā)生微血管病變有關(guān)，且通過檢測患者血中糖化血紅蛋白的濃度不僅可以了解患者近來2-3個月血糖控制的情況，而且還可以初步篩選小血管型的急性缺血性腦卒中患者，為臨床分型提供依據(jù)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)hs-CRP的濃度可能與動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性相關(guān)，HbA1C的濃度可能與小血管病變相關(guān)，雖然通過測定hs-CRP和HbA1C的濃度無法完全取代SSS-TOAST分型，但可以有助于SSS-TOAST分型的研究，從而不僅可以節(jié)省有限的醫(yī)療費用，而且還可以推廣SSSTOAST在臨床的應(yīng)用，從而使更多的患者受益。

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