陳宏坤 李明偉

小兒肱骨小頭骨折12例臨床分析

陳宏坤 李明偉

目的分析小兒肱骨小頭骨折的診斷、手術(shù)方法及療效。方法本組12例患者均行手術(shù)治療。選兩枚直徑1.5 mm克氏針緊貼關(guān)節(jié)面近端，由后向前交叉固定骨折塊。結(jié)果各例骨折無(wú)明顯畸形。前臂旋轉(zhuǎn)功能基本正常。結(jié)論肱骨小頭骨折其治療應(yīng)遵循AO的治療原則，固定不可靠或畸形愈合，將影響肘關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)。

小兒；肱骨小頭骨折；手術(shù)治療

肱骨小頭骨折是位于肱骨外髁冠狀面的骨折，骨折線只涉及肱骨遠(yuǎn)端前側(cè)突起的關(guān)節(jié)面與相應(yīng)骨骺，是較少發(fā)生的肘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全肘部損傷0.5%～1%，在兒童及青少年中多見(jiàn)。筆者于2007年11月至2010年11月手術(shù)治療小兒肱骨小頭骨折12例，治療效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組12例，男8例，女4例，年齡6～14歲，平均10歲。左側(cè)3例，右側(cè)9例。其中2例伴有橈骨小頭骨折。均為閉合性新鮮損傷。不伴有其他肢體及臟器損傷。根據(jù)Kocher-Lorenz分型：l型骨折8例，Ⅱ型骨4例。

1.2手術(shù)方法 采取肘關(guān)節(jié)外側(cè)手術(shù)入路[1]。顯露骨折，清理骨折斷端。將肱骨小頭解剖復(fù)位，注意保持肱骨小頭30°～50°前傾。巾鉗臨時(shí)固定。選兩枚直徑1.5 mm克氏針緊貼關(guān)節(jié)面近端。由后向前交叉固定骨折塊。術(shù)中C型臂透視克氏針以不超過(guò)肱骨小頭關(guān)節(jié)軟骨為度。并保持骨折良好復(fù)位，關(guān)節(jié)面平整。其中2例伴有橈骨小頭骨折患者，采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)手術(shù)入路擴(kuò)大顯露[2]直視下復(fù)位橈骨小頭，然后屈肘90°從肱骨小頭后面經(jīng)橈骨小頭關(guān)節(jié)面貫穿克氏針1枚(附圖1)。

1.3術(shù)后處理術(shù)后患肢石膏托固定于屈肘90°，前臂旋轉(zhuǎn)中立位。定期拍片復(fù)查，3～4周拆除石膏托，進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后4～6周拍片判斷骨折愈合情況。拔出克氏針后繼續(xù)患肢鍛煉。

2 結(jié)果

本組均進(jìn)行X線拍片及肘關(guān)節(jié)功能隨訪。隨訪6～20個(gè)月，平均13月。全部骨性愈合，愈合時(shí)間6～8周。各例骨折無(wú)明顯畸形。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍伸肘0°～10°，屈肘130°～150°，前臂旋轉(zhuǎn)功能基本正常。無(wú)肱骨小頭缺血壞死發(fā)生。

3 討論

肱骨小頭骨折是一種少見(jiàn)的肘部損傷。1896年為Koeher所詳細(xì)描述，又稱Kocher骨折。Kocher-Lorenz將此種骨折分為Ⅰ型：骨折塊累及肱骨小頭的大部分并累及滑車(chē)的邊緣部分；Ⅱ型：肱骨小頭的關(guān)節(jié)軟骨骨折，而軟骨下骨質(zhì)很少，好似肱骨小頭被摘去了軟骨帽一樣； Ⅲ型：肱骨小頭軟骨面被壓縮陷入軟骨下骨質(zhì)中。盡管在骨折類型上有輕度的變化，但這些損傷基本上都是在冠狀平面上的剪切骨折[3]。這種骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。兒童關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)有其特殊性，骺軟骨板的強(qiáng)度比肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊的強(qiáng)度小，當(dāng)作用于關(guān)節(jié)部位的暴力引起韌帶或關(guān)節(jié)囊損傷之前，超過(guò)軟骨板所能耐受的程度，首先造成軟骨板的破裂，形成骨骺分離。診斷要點(diǎn)該骨折沒(méi)有特異性體征，診斷主要依據(jù)病史及輔助檢查。正位X線片常因骨塊與肱骨下端重疊而顯示不清。所以標(biāo)準(zhǔn)的肘關(guān)節(jié)側(cè)位片是必須做的。表現(xiàn)為骨塊緊貼肱骨下端骨皮質(zhì)向前上方移位，不與橈骨小頭相對(duì)應(yīng)。骨塊只累及肱骨小頭時(shí)，影像上為半月形；若累及肱骨小頭及滑車(chē)外側(cè)部，則呈雙弓形。 部分Ⅱ型骨折骨折塊大部分為軟骨，此類骨折的肱骨內(nèi)外髁骨質(zhì)完整，因此X線片檢查難以診斷，可行CT或三維CT檢查，以明確診斷，避免漏診。

內(nèi)固定材料選用細(xì)而光滑的克氏針。最好將克氏針橫行穿過(guò)骨折線，避免通過(guò)骺板。如果必須穿過(guò)骺板.應(yīng)使克氏針與骺板垂直，并且在術(shù)后4～6周拔除?？耸厢樳M(jìn)針部位，避免在骺板周邊的Ranvier區(qū)穿入，以防止骨骺血運(yùn)損傷[4]。我們的經(jīng)驗(yàn)是直徑小于2 mm的克氏針穿過(guò)骨骺不會(huì)造成生長(zhǎng)紊亂?？善叫谢蚪徊婀潭?，既防止骨塊旋轉(zhuǎn)，又可相對(duì)牢靠固定。本組病例中Ⅱ型骨折軟骨下帶有部分骨質(zhì)行交叉克氏針治療能達(dá)到穩(wěn)定的固定，其中2例伴有橈骨小頭骨折的患者先復(fù)位肱骨小頭，從后外側(cè)打入1枚克氏針固定肱骨小頭，再直視下復(fù)位橈骨小頭，然后屈肘90°從肱骨小頭后面經(jīng)橈骨小頭關(guān)節(jié)面貫穿克氏針1枚。不能用克氏針固定的Ⅱ型骨折可用絲線行固定。肱骨小頭骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療應(yīng)遵循AO的治療原則，達(dá)到解剖復(fù)位和穩(wěn)定的固定，固定不可靠或畸形愈合，將影響肘關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)。任何旋轉(zhuǎn)、移位都將對(duì)今后尤其是遠(yuǎn)期的肘關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生一定程度的影響。因而本病除對(duì)骨折斷端進(jìn)行良好的復(fù)位外，精確地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖形態(tài)也顯得相當(dāng)重要。

本組病例骨折全部骨性愈合，各例骨折無(wú)明顯畸形。前臂旋轉(zhuǎn)功能基本正常。無(wú)肱骨小頭缺血壞死發(fā)生。盡管手術(shù)中肱骨小頭骨折塊完全游離，與軟骨組織完全失去聯(lián)系，仍能獲得良好的愈合而不出現(xiàn)塌陷，很可能是松質(zhì)骨下的壞死區(qū)出現(xiàn)爬行替代，在此期間肱橈關(guān)節(jié)之間的負(fù)荷不足以引起塌陷[5]。

肱骨小頭骨折治療方法有許多種，應(yīng)根據(jù)骨折的類型及減少對(duì)骨折處的損傷和遠(yuǎn)期的肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)程度而選擇。對(duì)于骨折的愈合及預(yù)后還需要長(zhǎng)期的隨訪。

圖1 左肱骨小頭骨折術(shù)前(圖1.2)后(圖3.4)X線片

[1] 盧世壁，王維芳，王巖,等譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).第10版.濟(jì)南：山東科技出版社，2005：2905.

[2] 苗華，周建生.骨科手術(shù)入路解剖學(xué).第3版.安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1999：69.

[3] Browner,B.D.等主編,王學(xué)謙,等主譯.創(chuàng)傷骨科學(xué).第3版.天津：天津科技翻譯出版公司，2007：1437.

[4] 胥少汀，葛寶豐，徐印欽.實(shí)用骨科學(xué).第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：917-925.

[5] 馮傳漢，張鐵良.臨床骨科學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：12.

ClinicalanalysisofPediatriccapitulumHumerusfracturesin12cases

CHENHong-kun,LIMing-wei.

ZaozhuangCityHospital,Zaozhuang277100,China

ObjectiveAnalysis of Capitulum Humerus fractures in children the diagnosis, surgical method and efficacy.MethodsThe group of 12 patients， All of the cases were treated by surgical operation. 1.5 mm diameter Kirschner two wire close to the election proximal articular surface,after the fracture fixed by the cross block forward.ResultsNo significant deformity of the fractures. Forearm rotation was normal. No necrosis of Capitulum Humeri ischemia.ConclusionIts treatment of Capitulum Humerus fractures treatment should follow the principles of AO, Unreliable or malunion fixed, will affect the elbow flexion extension activities.

Children; Fractures of Capitulum Humerus; Surgical treatment.

277100 棗莊市立醫(yī)院小兒外科