北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院（102300）方文華 王錄恩

河北省保定市第一中心醫(yī)院（071000）呂海超

煤工塵肺（coalminer’s pneumoconiosis）系指煤礦工人長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)環(huán)境中的粉塵所引起的肺部病變的總稱。在疾病的中晚期呼吸困難加重常并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭。無創(chuàng)通氣是治療此病的有效方法。我科自2008年1月～2011年6月共收治矽肺患者500余例，對(duì)其中并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的患者使用雙水平氣道通氣BiPAP呼吸機(jī)治療，取得較好療效。煤工塵肺患者常反復(fù)發(fā)生慢性呼吸衰竭，臨床上應(yīng)用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧及呼吸興奮劑治療已經(jīng)證明不能取得滿意效果，常需氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣治療，才能有效改善通氣，降低呼吸功，糾正呼吸衰竭，但會(huì)增加病人痛苦，產(chǎn)生并發(fā)癥（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，VAP），且操作技術(shù)要求較高，程序繁瑣，費(fèi)用高，難以在基層醫(yī)院推廣[1]。而且由于患者呼吸肌疲勞對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴造成脫機(jī)困難，患者及家屬均難以接受和配合此種治療。

近年來，無創(chuàng)性人工通氣方法越來越多地應(yīng)用于臨床，為糾正由煤工塵肺并發(fā)的Ⅱ型呼衰提供了一種新方法。我科自2008年以來，對(duì)臨床上確診矽肺并發(fā)的Ⅱ型呼衰的患者，用雙水平氣道正壓力通氣（Bi-level positive airway pressure，BiPAP）呼吸機(jī)經(jīng)口鼻面罩氣道正壓通氣治療，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本資料選取我院呼吸科矽肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者68例，年齡56～78歲，平均64.6歲，患者隨機(jī)分為治療組34例和對(duì)照組34例。兩組在性別、年齡等方面比較差異無顯著性，所有病例矽肺診斷均符合全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)[2]，血?dú)夥治鼋Y(jié)果均符合Ⅱ型呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg），并排除肺大泡、氣胸、肺栓塞、嚴(yán)重心律失常及心功能不全。兩組病例治療前觀察項(xiàng)目比較，結(jié)果顯示兩組病例治療前潮氣量、通氣量、動(dòng)脈PaO2、PaCO2及生命體征差異無顯著性（P＞0.05），見附表1和附表2。

1.2 方法 對(duì)照組：常規(guī)予吸氧、抗感染、平喘、叩背祛痰、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂及使用呼吸興奮劑等綜合治療。治療組在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上同時(shí)使用BiPAP呼吸機(jī)，給予合適的口鼻面罩，選用工作模式S/T，面罩旁孔給氧，氧流量2～10L/min，吸氣壓力（IPAP）為1.18～1.76kPa（12～18cmH2O），呼氣壓力（EPAP）為0.20～0.59kPa（2～6cmH2O），呼吸頻率12～20次/min，并根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整吸氣壓、呼氣壓、氧流量等，維持氧飽和度在90%以上，氧濃度＜35%，每日使用8h以上，調(diào)整壓力時(shí)均從小開始，逐漸增加氣道壓力至患者感覺舒適為止，氣道峰壓不超過30cmH2O。與人工氣道不同，經(jīng)鼻（面）罩通氣時(shí)，PEEP引發(fā)峰值壓力升高可導(dǎo)致鼻（面）罩漏氣和胃脹氣，因此PEEP大小應(yīng)結(jié)合間歇性正壓換氣IPPV綜合考慮，以氣道峰壓不超過30cmH2O為原則，同時(shí)選用的面罩和鼻罩，應(yīng)以有良好的密閉性和舒適性為原則。本組病例所用PEEP平均10cmH2O，而峰壓皆小于30cmH2O，故通氣壓力是有效和安全的。通氣過程中可允許15～30min的間停，以利吸痰及進(jìn)食，為防止重復(fù)吸入CO2，在口鼻面罩處加用單向閥。在開始通氣前及通氣后5h分別測(cè)定其潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）、Bp（mmHg）每分鐘通氣量（VE）及pH值、PaO2及PaCO2的變化，以觀察其對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的影響。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 該治療也存在著一定的不足，即在呼吸機(jī)使用過程中可能因痰液過多導(dǎo)致患者窒息死亡，針對(duì)這個(gè)問題我科采取了必要的護(hù)理措施。在呼吸機(jī)治療前給予定時(shí)霧化吸入稀釋痰液，叩背排痰，必要時(shí)常規(guī)吸痰以及氣管鏡下吸痰等措施將痰液引流充分后再考慮應(yīng)用呼吸機(jī)。

1.3.2 在使用前應(yīng)耐心向患者及家屬說明使用（鼻）面罩的必要性、正確的配戴方法等，消除患者的恐懼心理，不斷鼓勵(lì)和安慰患者堅(jiān)持使用呼吸機(jī)，提高依從性。（鼻）面罩大小及松緊舒適度，以增加舒適感，利于患者耐受。

1.3.3 注意觀察病情，注意濕化，在治療過程中如有痰液則指導(dǎo)患者間斷咳痰以保證氣道通暢，盡量用鼻呼吸，防止咽干、腹脹及痰栓形成，必要時(shí)置胃管排氣，加強(qiáng)護(hù)理，均能更好提高療效。

1.3.4 在應(yīng)用過程中若出現(xiàn)嘔吐、嚴(yán)重的上消化道出血、低血壓、心律失常時(shí)應(yīng)及時(shí)停止。對(duì)極度危重的呼吸衰竭或無自主呼吸者，無創(chuàng)通氣尚不能替代有創(chuàng)通氣。對(duì)呼吸道分泌物明顯增多且引流不暢者宜盡早建立人工氣道，進(jìn)行有創(chuàng)通氣。

2 結(jié)果

BiPAP呼吸機(jī)通氣治療4h后對(duì)改善潮氣量、通氣量，提高動(dòng)脈PaO2及降低PaCO2有明顯作用（P ＜0.01），與對(duì)照組相比較差異有顯著性（P ＜0.01），見附表3。BiPAP呼吸機(jī)通氣治療對(duì)R、HR、Bp的改善效果與對(duì)照組比較差異具有顯著性（P ＜0.01），見附表4。治療組30例訴鼻面部有壓迫感，8例感覺口干，5例出現(xiàn)腹脹，但均可耐受，撤出呼吸機(jī)后自行消失。

附表1 兩組病例治療前觀察項(xiàng)目比較（ ±s）

附表1 兩組病例治療前觀察項(xiàng)目比較（ ±s）

組別 觀察項(xiàng)目VT(mL) VE(L/min) pH PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)對(duì)照組 305±60 6.4±2.5 7.3±2.0 30±20 75±20治療組 310±70 6.6±2.4 7.4±2.1 35±15 80±20 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

附表2 兩組病例治療前觀察項(xiàng)目比較（ ±s）

附表2 兩組病例治療前觀察項(xiàng)目比較（ ±s）

組別 觀察項(xiàng)目R(次/min) HR(次/min) Bp(mmHg)對(duì)照組 92±16 24±8 140±40/100±20治療組 94±12 22±10 130±60/100±20 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

附表3 兩組病例治療后5h觀察項(xiàng)目比較（ ±s）

附表3 兩組病例治療后5h觀察項(xiàng)目比較（ ±s）

組別 觀察項(xiàng)目VT(mL) VE(L/min) pH PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)對(duì)照組 330±70 7.2±2.2 7.4±1.9 80±15 32±18治療組 480±60 8.8±2.0 7.41±2.0 100±10 35±13 P ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

附表4 兩組病例治療后5h觀察項(xiàng)目比較（ ±s）

附表4 兩組病例治療后5h觀察項(xiàng)目比較（ ±s）

組別 觀察項(xiàng)目R(次/min) HR(次/min) Bp(mmHg)對(duì)照組 86±8 22±6 135±25/90±10治療組 80±6 20±3 120±20/80±10 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

3 討論

矽肺已經(jīng)成為危害煤礦工人健康的主要疾病，其可合并呼吸衰竭甚至肺性腦病。此外，患者營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、低氧、高碳酸血癥等原因?qū)е潞粑∑?，常?guī)的呼吸興奮劑治療效果不理想。大量醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，無創(chuàng)正壓通氣在臨床上廣泛應(yīng)用，在吸氣時(shí)有一個(gè)較高的吸氣壓，可幫助患者克服氣道阻力、增加肺泡通氣量，同時(shí)改善氣體在肺內(nèi)分布不均的狀況，促使肺泡中氧向血液彌散，減少無效死腔氣量[3][4][5][6]。呼氣時(shí)PEEP可對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓，防止肺泡萎陷，改善彌散功能，使肺泡內(nèi)CO2有效排出，從而達(dá)到提高PaO2、降低PaCO2目的，是治療呼吸衰竭的重要措施之一[7]。

煤工塵肺合并呼吸衰竭患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，進(jìn)行雙水平氣道正壓通氣，在吸氣相提供足夠高的吸氣壓幫助患者克服彈性阻力和氣道阻力，可迅速增加肺通氣及換氣功能，改善肺的氧合功能，尤其是肺通氣/血流比例，減輕呼吸肌疲勞，增加潮氣量，促進(jìn)CO2排出。無創(chuàng)呼吸機(jī)亦可提供外源性呼氣末正壓以對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi），防止小氣道閉塞，以減少呼氣的阻力，減少呼吸肌做功，緩解呼吸肌疲勞?？s短住院時(shí)間，降低氣管插管率，降低病死率?；颊叩难鹾瞎δ芨纳坪螅颊叩难h(huán)功能隨之得到改善，進(jìn)而呼吸頻率及心率得到改善。

本研究結(jié)果顯示，通過對(duì)治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H、PaO2、PaCO2的比較，無創(chuàng)治療組患者的氧合功能、CO2排出均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相一致[3][4][5][6]。在研究中，筆者發(fā)現(xiàn)對(duì)于無創(chuàng)治療有效的患者上機(jī)5h后，心率、呼吸、血壓等逐漸趨于平穩(wěn)，較對(duì)照組相比，生命體征明顯好轉(zhuǎn)，所以在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后，應(yīng)密切觀察治療后患者的生命體征及血?dú)夥治鲎兓闆r，以便針對(duì)患者出現(xiàn)的具體情況采取相應(yīng)措施。

在選擇無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)必須清楚無創(chuàng)正壓通氣并非對(duì)所有的煤工塵肺患者都適用，病例的選擇，尤其是患者的意識(shí)、咯痰能力和患者主觀及客觀配合的能力至關(guān)重要[8][9]。