吳玉霞

(黔東南州人民醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州凱里 556000)

慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)是指在慢性腎臟疾病基礎(chǔ)上，腎實質(zhì)遭到嚴(yán)重破壞，腎功能減退甚至衰竭。由于代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，引起一系列全身癥狀，屬中醫(yī)學(xué)“腎風(fēng)”、“關(guān)格”、“虛勞”等范疇。在慢性腎衰的辨證治療中，脾腎陽虛是一種較常見的證型，而調(diào)理脾胃是一個貫穿始終的基本治法。筆者通過總結(jié)臨床各家經(jīng)驗，并結(jié)合自身臨床實踐，體會到參芪大黃附子湯內(nèi)服加外用治療脾腎陽虛型慢性腎功能衰竭療效甚佳。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 表1顯示，研究對象為2010年2月至2013年1月就診于本院腎內(nèi)科門診和病房的脾腎陽虛型慢性腎衰竭患者。按就診順序?qū)⑺蟹显\斷標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為內(nèi)服加外用參芪大黃附子湯組(A組)、內(nèi)服參芪大黃附子湯組(B組)和常規(guī)治療組(C組)。A組20例，男性13例，女性7例，男女比例1∶0.5;最大56歲，最小22歲;病程5個月到14年;原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎者9例，高血壓腎病者4例，糖尿病腎病者4例，慢性腎盂腎炎者2例，其他1例。B組30例，男性19例，女性11例，男女比例1∶0.6;最大59歲，最小19歲;病程3個月到14年;原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎者12例，高血壓腎病者7例，糖尿病腎病者5例，慢性腎盂腎炎者5例，其他3例。C組30例，男性18例，女性12例，男女比例1∶0.7;最大60歲，最小21歲;病程5個月到15年;原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎者12例，高血壓腎病者7例，糖尿病腎病者5例，慢性腎盂腎炎者5例，其他3例。3組患者臨床資料比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 3組基本情況比較

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性腎衰竭診斷依據(jù)全國原發(fā)性腎小球疾病分型與治療及診斷專題座談會擬定的《慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期》［1］。中醫(yī)脾腎陽虛型辨證標(biāo)準(zhǔn)為:面浮身腫，按之凹陷不起，納差，便溏，面色萎黃或蒼白，四肢厥冷，腰膝酸軟，身倦乏力，多尿或少尿，舌淡胖，舌苔白。凡具備以上證候4項或4項以上者即可確診為脾腎陽虛型。

1.1.3 觀察指標(biāo) (1)癥狀觀察:包括尿量、食欲、體力等，治療前后每周觀察記錄1次;(2)腎功能檢查:包括血尿素氮(BUN)、尿酸(UA)和血肌酐(SCr)，治療前后各2次。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者根據(jù)病情給予低蛋白飲食及基礎(chǔ)對癥治療，包括降血壓、抗感染、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂等。B組在此基礎(chǔ)上加服參芪大黃附子湯:熟附子(先煎)9g，生大黃(后下)9g，黨參 15g，黃芪 15g，白術(shù) 20g，山藥 20g，陳皮 10g，桃仁6g，益母草15g，熟地 10g，肉蓯蓉 15g，蟬衣 10g，僵蠶10g。每日1劑，水煎2次取汁300mL分早晚2次服。A組在B組治療基礎(chǔ)上配合參芪大黃附子湯保留灌腸。灌腸藥物組成同上，每日1次，插入深度15～30cm，藥液溫度37℃，3組均以8周為1個療程。

1.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:①癥狀減輕或消失，癥狀積分減少≥60%;②血肌酐(Scr)降低≥20%;有效:①癥狀減輕，癥狀積分減少≥30%，但＜60%;②Scr降低≥10%;穩(wěn)定:① 臨床癥狀有所改善，癥狀積分＜30%;②Scr無增加或增加＜10%;無效:①臨床癥狀無改善或加重;②Scr增加≥10%。以上療效標(biāo)準(zhǔn)必須同時具備①、②兩項方可判定，否則順延至下一等級。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(珋x±s)或率(%)表示，所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，2組均數(shù)間比較用t檢驗，率的比較用χ檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后癥狀積分、BUN、UA、SCr的變化

表2顯示，3組治療后癥狀積分、BUN、UA、SCr較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。治療后A組癥狀積分、BUN和SCr明顯低于B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后3組間UA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 治療前后癥狀積分、BUN、UA、SCr的變化情況

2.2 3組療效比較

表3顯示，A組總有效率明顯高于B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);B組總有效率高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 3組CRF療效比較(n，%)

3 討論

隨著中醫(yī)藥治療CRF方面研究的進(jìn)展，治療方式逐漸從單一的口服中藥湯劑轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)服加外用相結(jié)合的多重療法［2］。中西藥結(jié)合發(fā)展出的CRF一體化療法由于發(fā)揮了中醫(yī)和西醫(yī)各自的作用，揚長避短，已成為CRF治療的趨勢［3］。

本研究表明，參芪大黃附子湯內(nèi)服加外用治療脾腎陽虛CRF患者療效理想，且優(yōu)于單純內(nèi)服。3組經(jīng)治療后各項指標(biāo)均有明顯下降(P＜0.01)，其中在癥狀積分、BUN和SCr 3項指標(biāo)上，內(nèi)服加外用組明顯低于內(nèi)服組(P＜0.05)，而3組治療后UA沒有明顯的組間差異。參芪大黃附子湯內(nèi)服加外用治療脾腎陽虛CRF總有效率為95%，明顯高于參芪大黃附子湯內(nèi)服組和常規(guī)治療組(P＜0.01)，說明參芪大黃附子湯內(nèi)服加外用治療脾腎陽虛CRF的療效較單純內(nèi)服和常規(guī)治療更為確切。

慢性腎衰竭臨床上多為本虛標(biāo)實證，以正虛為主，兼以標(biāo)實之證。本病的治療須扶正與祛邪兼顧，又應(yīng)分清標(biāo)本主次和輕重緩急，治本應(yīng)是貫穿全過程的基本措施［4］。脾腎陽虛是慢性腎衰竭的一種常見證型，宜溫補(bǔ)脾腎、振奮陽氣、調(diào)節(jié)陰陽平衡和臟腑功能［5］，用參芪大黃附子湯治療本病既益氣溫陽、脾腎雙補(bǔ)，又可活血化瘀、利水消腫，全方補(bǔ)腎固本，升清降濁。方中大黃活血散瘀降濁。《本草正義》曰:大黃“直達(dá)下焦，深入血分，無堅不摧，蕩滌積垢”，使瘀血濕毒從下而去，有利于腎功能的改善?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃能促進(jìn)體內(nèi)毒素排泄，糾正脂質(zhì)代謝紊亂，減輕高黏、高凝、高濾過狀態(tài)，穩(wěn)定機(jī)體免疫功能;附子溫腎助陽，兩藥相合，溫散寒凝而苦辛通降;黨參、黃芪、白術(shù)、山藥補(bǔ)中益氣，健脾暢中。如《素問·六節(jié)藏象論》曰:五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生。近代藥理研究認(rèn)為，黃芪［6］具有清除自由基及抗脂質(zhì)過氧化作用，對細(xì)胞免疫有雙向調(diào)節(jié)作用;陳皮、桃仁、益母草活血祛瘀而利水消腫;蟬衣、僵蠶升清氣上行;熟地、肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽，全方升降并調(diào)、虛實同理，可作為治療脾腎陽虛型CRF的基礎(chǔ)方，在臨床中隨證加減運用，且內(nèi)服加外用效果更佳。

［1］ 原發(fā)性腎小球疾病分型與治療及診斷標(biāo)準(zhǔn)專題座談會紀(jì)要［C］.中華內(nèi)科雜志，1993，32(2):132.

［2］ 劉張紅，程錦國，黃蔚霞.慢性腎衰竭中醫(yī)外治法進(jìn)展［J］.浙江中醫(yī)雜志，2011，9(46):688-691.

［3］ 朱辟疆.慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合一體化治療的思路和方法［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2004，5(12):31-32.

［4］ 謝麗萍.慢性腎衰竭的中醫(yī)臨床研究近況［J］.河北中醫(yī)，2001，5(33):779-782.

［5］ 中華中醫(yī)藥學(xué)會.慢性腎衰竭診療指南［S］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，5(9):132-133.

［6］ 劉星揩，喻正坤.黃芪成分和藥理活性研究進(jìn)展川［J］.上海醫(yī)藥，1995(2):23-28.