薛永杰 賀雪姣

中國人民解放軍第一醫(yī)院病理科(730030)

病例:患者女，52歲，因“咳嗽伴吞咽哽噎感1月余”于2011年6月21日就診于我院呼吸內(nèi)科。患者1個月前受涼后出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性、刺激性，以清晨和夜間較劇，咳白色泡沫樣黏痰，易咳出，量約40 mL/d，伴輕度吞咽哽噎感，但無明顯加重。無消瘦、乏力、食欲減退，無畏寒、發(fā)熱、胸痛、氣短，無低熱、盜汗、咳血。自服感冒藥癥狀無緩解?；颊咂剿伢w健，無結核病史、無手術史、無預防接種史、過敏史。

入院查體:體溫36.4℃，脈搏88次/min，血壓90/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，氣管居中，甲狀腺不腫大，未觸及腫大淋巴結。雙肺呼吸運動對稱，無胸膜摩擦音，叩診清音，左肺可聞及少許濕啰音，右肺正常，雙肺未聞及干啰音。實驗室檢查示血常規(guī)、肝腎功能正常，紅細胞沉降率33 mm/h，結核抗體陽性。B超示肝臟、腎臟、脾、子宮未見異常。胸部CT示左肺上葉感染，縱隔淋巴結無腫大。胃鏡示食管黏膜距門齒26 cm處見大小約1.6 cm×1.8 cm不規(guī)則潰瘍(見圖1)，取病灶處黏膜行組織病理學檢查示大部分為炎性組織，散在多個干酪樣壞死性肉芽腫結節(jié)，結節(jié)主要由類上皮細胞組成，細胞呈短梭形，胞質豐富，核淺染，染色質少。結節(jié)中央少量壞死，周邊中等量淋巴細胞浸潤(見圖2)?？顾崛旧栃?見圖3)。考慮為食管黏膜肉芽腫性結核，給予三聯(lián)抗結核治療?；颊哂?月12日出院，出院后繼續(xù)服用抗結核藥物，3個月后吞咽哽噎感消失，6個月后停藥?；颊呶唇邮軓筒?，無明顯不適。

圖1 胃鏡示食管黏膜不規(guī)則潰瘍

圖2 食管潰瘍黏膜組織病理學檢查示干酪樣壞死性肉芽腫結節(jié)主要由類上皮細胞組成，結節(jié)中央少量壞死，周邊中等量淋巴細胞浸潤(HE染色，×400)

圖3 抗酸染色陽性(×1000)

討論:結核可累及全身多個器官，常見于肺臟，其次是脊柱、縱隔，胃腸道是結核少發(fā)部位，胃腸道中結核易累及回腸，極少累及食管。法國學者Denonvilliers于1837年首次報道1例經(jīng)尸檢證實為食管結核的病例［1］。對死于結核病患者的尸檢顯示，食管結核僅占0.04% ～0.20%［2］。食管結核是結核桿菌感染所致的一種食管壁炎性病變，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性感染。臨床上以繼發(fā)性感染多見，主要由食管周圍、縱隔淋巴結結核直接或間接侵犯食管壁，或肺結核患者吞咽含結核桿菌痰液所致。原發(fā)性感染指結核桿菌直接侵犯食管黏膜，病灶以食管為主，身體其余部位無明顯結核病灶。

近年個案報道［2］中的食管結核多由縱隔淋巴結結核通過食管外膜累及食管，原發(fā)性食管結核較罕見，其原因與食管黏膜鱗狀上皮抗感染力強、食物在食管中停留時間短以及食管黏膜常受液體沖刷有關。食管結核主要原因可能是吞咽肺結核痰所致。本例食管結核屬于食管黏膜結核，胸部CT示左肺上葉感染，縱隔淋巴結無腫大，存在左上肺結核可能，故推測本病例可能是繼發(fā)性食管結核。

食管結核的臨床表現(xiàn)主要為吞咽困難、咳嗽、胸痛，同時伴低熱、盜汗、體質量減輕等。大部分患者癥狀隱蔽，無特異性表現(xiàn)，痰中不易檢測出抗酸桿菌，X線和胃鏡下表現(xiàn)類似于食管癌改變［3］。食管結核臨床上極易誤診為食管炎和食管癌，組織病理學檢查若未發(fā)現(xiàn)結核結節(jié)，則診斷較困難。研究［4］顯示，食管結核與食管癌和食管平滑肌瘤的誤診率可達63.6%。

綜上所述，懷疑食管結核特別是存在食管潰瘍的患者，應盡早行內(nèi)鏡活檢，若存在干酪樣壞死性肉芽腫改變則應考慮結核可能。結核病理表現(xiàn)不典型時需多次反復活檢，以免延誤診治。本病例主要表現(xiàn)為咳嗽，伴輕度吞咽哽噎感，癥狀較輕，如不進行活檢，極易誤診。

1 Rosario MT，Raso CL，Comer GM.Esophageal tuberculosis［J］.Dig Dis Sci，1989，34(8):1281-1284.

2 崔法，何云飛.食道結核的臨床與影像表現(xiàn)［J］.影像診斷與介入放射學，2006，15(5):243-244.

3 唐福朝，黎軍.原發(fā)性食管結核1例［J］.中國防癆雜志，2007，29(2):121.

4 肖永光，黃杰，程邦昌，等.誤診的11例食管結核患者的臨床特點與治療［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9(4):359-360.