張亞文，唐海沁

冠心病是影響人們身體健康的主要慢性非傳染性疾病之一，雖然冠心病的治療近年來進(jìn)展迅速，僅重視血運(yùn)重建輕視術(shù)后康復(fù)常導(dǎo)致患者未能達(dá)到提高生活質(zhì)量、回歸社會(huì)的目的。本研究采用規(guī)范的循證醫(yī)學(xué)Meta分析方法，依據(jù)國內(nèi)外現(xiàn)有臨床冠心病心肌梗死患者采用康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法報(bào)道文獻(xiàn)，冠心病心肌梗死患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)治療的療效和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，為臨床冠心病心肌梗死患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究對(duì)象納入患者的診斷參照WHO關(guān)于冠心病、心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2干預(yù)及對(duì)照措施康復(fù)組采用康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法（包括醫(yī)院、社區(qū)、家庭等），對(duì)照組不采取運(yùn)動(dòng)療法，但建議健康的生活方式。

1.1.3結(jié)局指標(biāo)心肺功能、運(yùn)動(dòng)能力、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.1.4研究類型隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)且不受語種及發(fā)表限制，也無論是否采用盲法。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn)①文獻(xiàn)研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)；②對(duì)照組也使用的其他運(yùn)動(dòng)治療方法，僅運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)方式與試驗(yàn)組不同；③文獻(xiàn)未設(shè)計(jì)對(duì)照或以自身對(duì)照；④患有短期可能死亡的疾病。

1.2文獻(xiàn)檢索計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫（CCRCT）、Embase、Pubmed、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBMdisc）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）。篩選中英文文獻(xiàn)及其參考文獻(xiàn),檢索日期截至2013年3月。中文檢索詞：“冠心病” “ 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病””心肌梗死”“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后” “ 冠脈搭橋術(shù)后”“運(yùn)動(dòng)療法”“運(yùn)動(dòng)處方”，“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)””隨機(jī)”對(duì)照”，英文檢索詞：“coronary heart disease”“ coronary atherosclerotic heart disease”“ myocardial infarction ”“percutaneous coronary interention ”“ Coronary artery bypass surgery ”“exercise training”“random controlled trials”“random”“control”“RCT”。

1.3資料提取由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立評(píng)價(jià)和提取資料，應(yīng)用事先設(shè)計(jì)的表格從原始文獻(xiàn)中提取資料，如遇分歧，通過討論解決。資料提取包括：受試者臨床特征（平均年齡、性別、有無已發(fā)心血管疾?。?，干預(yù)措施的特點(diǎn)（康復(fù)組以及對(duì)照組的運(yùn)動(dòng)方法、頻率、強(qiáng)度等），療效評(píng)價(jià)指標(biāo)及研究結(jié)果等。

1.4質(zhì)量評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Cochrane Reviewer’s Handbook隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：①隨機(jī)方法是否正確；②是否做到分配隱藏；③是否采用盲法（對(duì)病人及研究結(jié)果評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法）；④失訪或退出的報(bào)道（包括失訪人數(shù)和原因），是否采用意向治療（ITT）分析；⑤基線可比性。完全滿足以上5條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性最小，為A級(jí)；部分滿足以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級(jí)；完全不滿足以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性為高度，為C級(jí)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用RevMan 5.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析以標(biāo)準(zhǔn)化平均差（SMD）、優(yōu)勢(shì)比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）為效應(yīng)量。首先分析各納入研究的臨床異質(zhì)性，然后采用卡方檢驗(yàn)分析其統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。P≥0.05時(shí)可認(rèn)為多個(gè)同類研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)P＜0.05，I2≥50%時(shí)，采用描述性分析，若I2＜50%，分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，如仍無法判斷異質(zhì)性的來源，但臨床及方法學(xué)質(zhì)量組間可認(rèn)為具有異質(zhì)性需要合并時(shí)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果初檢出102篇中文文獻(xiàn)和580篇英文文獻(xiàn)，通過閱讀文題和摘要后初篩出210篇文獻(xiàn)，進(jìn)行全文閱讀和質(zhì)量評(píng)價(jià)后，按統(tǒng)一納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入14項(xiàng)研究。

2.2納入研究的一般特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)研究共納入14項(xiàng)研究，包括1410名研究對(duì)象，其中康復(fù)組819例，對(duì)照組591例。在本文所納入的研究中有12項(xiàng)研究的質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)，而有2項(xiàng)研究的質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)（表1）。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1運(yùn)動(dòng)能力方面康復(fù)組最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷高于對(duì)照組（SMD=1.87，95%CI：1.65～2.10，P＜0.00001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1）；康復(fù)組最大代謝量高于對(duì)照組（SMD=0.56，95%CI：0.34～0.79，P＜0.00001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。

2.3.2心肺功能改善康復(fù)組最大耗氧量高于對(duì)照組（SMD=1.38，95%CI：1.19～1.57，P＜0.00001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3）；康復(fù)組基礎(chǔ)心率較對(duì)照組減慢（SMD=-0.64，95%CI：-0.79～-0.49，P＜0.00001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖4）；康復(fù)組心率峰值高于對(duì)照組（SMD=0.76，95%CI：0.61～0.91，P＜0.00001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖5）；結(jié)合康復(fù)組患者運(yùn)動(dòng)后一分鐘的心率變異性的提高（SMD=0.98，95%CI：0.79～1.17，P＜0.00001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖6），提示康復(fù)組心肺功能較對(duì)照組明顯改善。

2.3.3左室射血分?jǐn)?shù)通過心臟彩超測(cè)量患者L V E F，康復(fù)組L V E F明顯高于對(duì)照組（SMD=0.29，95%CI：0.15～0.43，P＜0.00001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖7）。

2.3.4安全性方面康復(fù)組患者在適量運(yùn)動(dòng)過程中死亡率無明顯增加，且通過長期隨訪，死亡

表1 納入研究的一般情況和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖1 康復(fù)組及對(duì)照組最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷情況比較

圖2 康復(fù)組及對(duì)照組最大代謝當(dāng)量情況比較

圖3 康復(fù)組及對(duì)照組最大耗氧量情況比較

圖4 康復(fù)組及對(duì)照組休息時(shí)心率情況比較

注：N：未描述；R：隨機(jī)序列產(chǎn)生方法；C：分類隱藏方法；B：盲法；Q：退出與失訪率可明顯降低（OR=0.19，95%CI：0.10～0.33，P＜0.00001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖8）。

2.4發(fā)表偏倚評(píng)估結(jié)果顯示納入研究分布較好，小樣本研究結(jié)果大致分布在總體效應(yīng)或大樣本研究周圍（圖9），但由于本文為臨床性研究，納入文獻(xiàn)的同質(zhì)性一般，但本文采用固定效應(yīng)模型分析，使?jié)撛诘钠袑?duì)最終結(jié)論無實(shí)質(zhì)性影響，因此納入文獻(xiàn)可以進(jìn)行Meta分析。

3 討論

3.1納入文獻(xiàn)的特征和質(zhì)量本研究根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，共納入14篇文獻(xiàn)，包括1410例研究對(duì)象。根據(jù)Cochrane Reviewer’s Handbook隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果顯示有12項(xiàng)研究的質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)，而有2項(xiàng)研究的質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)。研究者根據(jù)是否采用康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法（包括醫(yī)院、社區(qū)、家庭等）對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行分組分析。

圖5 康復(fù)組及對(duì)照組最大心率情況比較

圖6 康復(fù)組及對(duì)照組運(yùn)動(dòng)后1分鐘后心率恢復(fù)情況比較

圖7 康復(fù)組及對(duì)照組左室射血分?jǐn)?shù)情況比較

圖8 康復(fù)組及對(duì)照組總體死亡情況比較

圖9 康復(fù)組及對(duì)照組左室射血分?jǐn)?shù)情況漏斗圖

3.2本研究對(duì)臨床的指導(dǎo)意義心臟康復(fù)越來越引起人們的關(guān)注，被認(rèn)為是冠心病治療、特別是血運(yùn)重建后治療的重要組成部分。冠心病對(duì)心臟康復(fù)的定義是涉及醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)、處方運(yùn)動(dòng)、心臟危險(xiǎn)因素矯正、教育、咨詢和行為干預(yù)的綜合長期程序，用以減輕心臟病的生理和心理影響，減少再梗死和猝死的危險(xiǎn)，控制心臟癥狀，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化過程和改善患者的心理和職業(yè)狀態(tài)[15]。其具體內(nèi)容包括：生活方式改變（合理飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、睡眠管理），雙心健康，循證用藥，生活質(zhì)量的評(píng)估，職業(yè)康復(fù)[16]，結(jié)合健康生活方式，降壓調(diào)脂等心血管危險(xiǎn)因素防治的心血管綜合康復(fù)治療新理念正逐步應(yīng)用于臨床并取得初步效果。

運(yùn)動(dòng)療法是心臟康復(fù)的核心，可明顯改善冠心病心肌梗死患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量，達(dá)到回歸社會(huì)目的。其作用機(jī)制為：①提高患者的運(yùn)動(dòng)能力：研究表明，運(yùn)動(dòng)療法后，患者的最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、總運(yùn)動(dòng)時(shí)間、最大運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量有明顯的提高，且患者的心率收縮壓乘積（收縮期血壓×心率，rate-pressure product，RPP）有明顯升高，RPP是心肌氧耗量的良好間接指標(biāo)，它的升高提示患者的冠脈血流有明顯的改善，可使患者較好的完成日常生活及工作；②心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)改善心功能：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)能使心肌收縮協(xié)調(diào)性增加，增加心肌收縮力[17]，提高患者的左室射血分?jǐn)?shù)，通過Francesco[2,4,6]、Zdrenghea[3]等人的研究通過心臟彩超檢查提示，運(yùn)動(dòng)康復(fù)的患者左室射血分?jǐn)?shù)有明顯提高；③提高患者的功能儲(chǔ)備及生活質(zhì)量：Hai[1]、Korzeniowska-Kubacka[5]、Francesco[2,6]等人的研究表明，通過心肺功能試驗(yàn)測(cè)定，康復(fù)運(yùn)動(dòng)后患者的最大耗氧量（VO2）有明顯提高，基礎(chǔ)心率（HRrest）明顯減低，心率峰值（HRpeak）升高，運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)存能力明顯改善，對(duì)于改善患者生活質(zhì)量時(shí)有好處的；④運(yùn)動(dòng)康復(fù)可改善心臟自主神經(jīng)功能，降低患者的死亡率：康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能改善動(dòng)脈壓力感受器功能，調(diào)節(jié)心臟交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)活性，恢復(fù)心臟自主神經(jīng)平衡[18]，Hai[1]等人研究表明，康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高患者心率變異性（HRR），增加患者發(fā)生惡性心律失常的閾值，減低患者死亡率。

本研究按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)原則，采用Meta分析對(duì)運(yùn)動(dòng)療法是否改善冠心病及心?；颊叩念A(yù)后進(jìn)行分析，共納入了14篇研究[1-14]，1410例患者，表明冠心病尤其是心梗后患者通過規(guī)范的康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療對(duì)改善患者預(yù)后是安全有效的：①可增加患者的運(yùn)動(dòng)耐量，增加總運(yùn)動(dòng)時(shí)間，提高最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷及最大運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量；②改善患者心功能，提高LVEF；③增加運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)備，提高患者生活質(zhì)量；④改善患者自主神經(jīng)功能，減低患者死亡率。

3.3本研究的局限性及未來臨床研究的方向本研究有一定的局限性。本研究納入文獻(xiàn)多為臨床型的研究，患者的納入及基本情況可能不同，運(yùn)動(dòng)方法、強(qiáng)度不同，時(shí)間長短不一，監(jiān)測(cè)方法及標(biāo)準(zhǔn)不一致，且可能部分研究樣本含量較少，文獻(xiàn)質(zhì)量較低，因而提示存在選擇性偏倚和實(shí)施偏倚的可能性，影響了作為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的力度。

綜上所述，康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于改善冠心病心肌梗死患者的預(yù)后明顯有效，且適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)不增加患者的心臟疾病再發(fā)率及死亡率，這一研究為冠心病心肌梗死患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療提供了循證理論證據(jù)。有助于推動(dòng)院外基層簡(jiǎn)便易行的心臟康復(fù)技術(shù)的發(fā)展和普及，進(jìn)一步促進(jìn)我國心臟康復(fù)的發(fā)展。

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